>Context: Durerea de spate are multe cauze. În Germania, aproximativ 70% dintre adulți au cel puțin un episod de dureri de spate pe an.
Metode: Această analiză se bazează pe o căutare selectivă a literaturii de specialitate și pe Ghidul național german de gestionare a bolilor pentru durerile lombare.
Rezultate: Medicul care face istoricul unui pacient cu dureri de spate ar trebui să întrebe despre natura, debutul, evoluția, localizarea și iradierea durerii și despre dependența acesteia de activitatea fizică și/sau de stresul emoțional. În diagnosticul diferențial, trebuie excluse deficitele neurologice și orice „stegulețe roșii” care sugerează condiții periculoase, cum ar fi fractura coloanei vertebrale, infecția bacteriană și tumorile. În cazul în care nu poate fi identificată nicio cauză specifică a durerii, nu sunt indicate studii imagistice la prezentarea inițială. Tratamentul durerii lombare acute, nespecifice, se concentrează pe ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcțională. Educația și consilierea adecvată a pacientului sunt esențiale. Terapia prin exerciții fizice nu este mai eficientă decât continuarea activităților zilnice normale. Restrângerea activității, inclusiv repausul la pat, nu este benefică și nu face decât să prelungească recuperarea și reluarea activității normale. Alte teste de diagnosticare sunt indicate dacă există orice suspiciune de fractură, infecție sau tumoră.
Concluzie: După ce au fost excluse condițiile periculoase, durerea lombară joasă poate fi clasificată în mod pragmatic ca fiind nespecifică sau specifică. Sunt necesare mai multe cercetări pentru ca evaluarea diagnostică și tratamentul individualizat al durerii lombare acute să poată fi rafinate în continuare.
Durerea lombară nu este o boală în sine, ci mai degrabă un simptom cu multe cauze. Termenul „durere lombară” se referă la durerea resimțită în apropierea liniei mediane în regiunea lombară sau sacrală. Cauza sa nu trebuie neapărat să se afle la nivelul coloanei vertebrale, deoarece se poate datora și unei afecțiuni abdominale sau pelviene. Medicii și pacienții se confruntă cu o varietate năucitoare de opțiuni de tratament pentru durerile lombare. Potrivit Consiliului de experți al Ministerului german al Sănătății pentru evaluarea evoluției în domeniul asistenței medicale (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen), managementul durerii lombare în Germania se caracterizează în prezent prin suprasolicitare, subtratament și tratament necorespunzător (1).
Obiective de învățare
Cititorii acestui articol ar trebui să devină capabili să
- înțeleagă că durerea lombară este un simptom cu multe cauze și să întreprindă o evaluare practică a diagnosticului diferențial;
- să cunoască și să aplice metodele adecvate de anamneză, evaluare diagnostică și tratament;
- să recunoască și să evite factorii de risc timpurii pentru cronicizarea durerii lombare.
Epidemiologie
Prevalența ridicată a durerii lombare în Germania a fost documentată în datele epidemiologice primare din Studiul Federal de Sănătate, Studiul Lübeck Back Pain Study și un studiu multicentric al Asociației Germane de Cercetare a Durerii de Spate (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS), printre alte surse. Ea variază între 30% și 70% în rândul adulților germani (cu vârste cuprinse între 18 și 74 de ani), în funcție de perioada în care este determinată (prevalența punctuală vs. prevalența pe șapte zile, trei luni și un an) (e1).
Prognosticul durerii acute de spate este incert. Se presupune, în general, că durerea se rezolvă în termen de șase săptămâni în aproximativ jumătate din cazuri (2) și că 68-86% dintre persoanele afectate își reiau activitatea în decurs de o lună (e2), dar s-a raportat, de asemenea, că 62% dintre persoanele afectate au încă dureri 12 luni mai târziu și că 16% nu își reiau activitatea în decurs de șase luni. Durerea lombară recurentă este frecventă (47-54%) (3), la fel ca și incapacitatea recurentă de a lucra (33%) (e2). Interpretarea datelor disponibile este complicată și mai mult de faptul că doar o treime dintre pacienți spun îngrijitorului lor primar că au avut rareori sau nu au avut niciodată dureri de spate înainte (4). În orice caz, este clar că nu se poate presupune că primul episod de dureri de spate al unui pacient va fi și ultimul.
Definiție și cauze
Durerea lombară (durere lombară) este definită ca durere în spate de la nivelul celei mai joase coaste până la pliul gluteal, cu sau fără iradiere în picioare (5). Un episod de durere lombară este numit acut dacă a apărut pentru prima dată în viața unui pacient sau după un interval fără durere de cel puțin șase luni și nu durează mai mult de șase săptămâni (6).
Durerile lombare datorate unei boli specifice, grave, sunt rare. Mai mult, categoriile de diagnostic orientate fiziopatologic pentru durerea lombară nu sunt adesea reproductibile și, în general, nu au implicații clare pentru tratament. Prin urmare, în Ghidul național german de gestionare a bolilor pentru durerea lombară (6), durerea lombară este clasificată în mod pragmatic ca fiind nespecifică sau specifică. Clasificările bazate pe tratament sau funcțional-cognitive, deși pot părea promițătoare, au încă nevoie de validare printr-o bază de dovezi adecvată (7-9). Durerea de spate este numită nespecifică atunci când nu există o relație cauzală clară între simptome, constatări fizice și constatări imagistice. În consecință, medicii ar trebui să dea dovadă de prudență înainte de a ordona teste de diagnostic și tratamente suplimentare.
În cazul durerii lombare specifice, prin definiție, poate fi demonstrată o relație pato-anatomică între durere și unul sau mai multe procese patologice, inclusiv compresia structurilor neuronale, inflamația articulară și/sau instabilitatea unuia sau mai multor segmente de mișcare ale coloanei vertebrale. Trebuie inițiate investigații diagnostice specifice și tratamente orientate spre cauză.
Printre toți pacienții a căror durere lombară a avut o cauză specifică, relevantă din punct de vedere clinic, 4% au fost diagnosticați cu hernie de disc, 3% cu stenoză vertebrală și 2% cu spondilolistezis. Aproximativ 1-4% dintre pacienți au prezentat o fractură a corpului vertebral la investigația primară; 0,7% au avut o tumoare (primară sau metastatică), 0,2% au avut spondilită anchilozantă și 0,01% au avut spondilodiscită (10).
În total, 15% din toate cazurile de dureri lombare au prezentat rezultate patologice. Rezultă că aproximativ 80-90% din cazurile de durere lombară sunt nespecifice, adică nu au un corelativ patologic-anatomic clar (11).
Durerea lombară este adesea cauzată de tulburări funcționale nepatologice care sunt cel mai bine detectate prin examinare fizică și care nu pot fi demonstrate în mod adecvat prin studii imagistice, în special următoarele:
- disfuncție segmentară (de ex, „blocaje” ),
- sindromul articulației sacroiliace,
- statica vertebrală alterată (de ex, hiperlidoză sau îndreptarea lordozei lombare normale),
- disfuncție musculară (de exemplu, sindroame încrucișate Janda, mușchi scurtați, puncte de declanșare),
- modificări ale țesutului conjunctiv (de exemplu, umflături, hipomobilitate fascială), și
- afecțiuni sistemice (de ex, incoordonare, stabilizare profundă inadecvată sau hipermobilitate constantă).
Metodele actuale de diagnostic diferențial nu permit, în general, stabilirea unui diagnostic clar atunci când durerea lombară este de origine musculară; această situație este foarte frecventă. Durerea de acest tip este percepută diferit de la un pacient la altul și este asociată cu simptome și semne variabile. Sunt necesare mai multe cercetări în acest domeniu (6). De asemenea, este dificil de clasificat modificările degenerative spinale de diferite tipuri care sunt acum dezvăluite prin tehnici avansate de neuroimagistică la 15-45% dintre pacienții cu dureri lombare (10, 13). Modificările degenerative fac parte din îmbătrânirea normală, dar ar trebui să fie considerate patologice dacă implică o inflamație, de exemplu, spondilartroza activată. Sindromul fațetei lombare, o afecțiune clinică familiară, nu este o entitate care poate fi diagnosticată definitiv, deși există o bază de dovezi pentru diagnosticarea sa și tratamentul satisfăcător prin infiltrare cu anestezic local (e3). Același lucru este valabil și pentru stenoza canalului spinal, o afecțiune anatomică frecvent evidențiată prin RMN la persoanele în vârstă, care necesită tratament doar dacă există simptome și semne tipice de claudicație intermitentă neurogenă și dacă au fost excluse alte entități importante din diagnosticul diferențial (boală vasculară periferică, polineuropatie). eTabelul 1 conține o listă de constatări fizice fără semnificație patologică care sunt frecvent întâlnite la pacienții cu dureri lombare.
Durerile lombare au în mod obișnuit o evoluție cronică recurentă și remitentă, iar caracterul lor variază adesea în timp. Ea este clasificată în mod tradițional ca fiind acută (care durează până la 6 săptămâni), subacută (6-12 săptămâni) sau cronică (mai mult de 12 săptămâni) (6). Cu toate acestea, această clasificare pur temporală nu reflectă adesea în mod adecvat procesul extrem de important din punct de vedere prognostic de cronificare, adică tranziția de la durere acută la durere cronică. Caracteristica tipică a cronificării este multidimensionalitatea crescândă a durerii, implicând o pierdere a mobilității, restricționarea funcției, o percepție și o stare de spirit anormale, modele cognitive nefavorabile, un comportament legat de durere și, la nivel social, perturbări ale interacțiunii sociale și dificultăți profesionale (14).
Se recomandă fie Scala de evaluare numerică (Numerical Rating Scale – NRS), fie Scala vizuală analogică (Visual Analog Scale – VAS) ca mijloc de evaluare a intensității subiective a durerii, de-a lungul unei scale care variază de la „deloc” la „insuportabil” (6).
Anamneza și evaluarea diagnostică
O anamneza obținută meticulos oferă, în general, informații importante pentru evaluarea experienței durerii de spate. Medicul ar trebui să întrebe despre debutul și evoluția durerii, episoadele anterioare de durere (dacă există), sediul și radiația (dacă este prezentă) durerii, calitatea și intensitatea acesteia și dependența acesteia de odihnă și/sau de exerciții fizice, precum și despre tulburările de somn, afectarea activităților de zi cu zi și orice alți factori de stres din viața personală a pacientului sau de la locul de muncă. Obiectivul primordial în tratamentul primar al durerii lombare este ameliorarea simptomatică, și anume, reducerea acută a durerii, cu o atenție simultană la următoarele:
- excluderea unei boli grave („steaguri roșii”),
- detectarea indiciilor care ar putea sugera un diagnostic specific și
- detectarea precoce a factorilor psihosociali care favorizează cronicizarea („steaguri galbene”) (e3).
„Steagurile roșii” sunt caracteristicile clinice actuale și bolile anterioare care avertizează asupra unei posibile cauze specifice care poate duce la probleme grave dacă nu este tratată imediat (6) (Tabelul 1).
Studii recente cer ca medicul care caută semnale de alarmă să aibă în minte o listă de semnale de alarmă specifice și foarte bine orientate, deoarece s-a constatat că la aproximativ 80% dintre pacienți se va găsi cel puțin un semnal de alarmă care ar putea determina investigații diagnostice suplimentare (15) (eTabelul 2). Deciziile privind măsurile diagnostice și terapeutice ulterioare ar trebui să depindă de mai multe caracteristici în combinație, mai degrabă decât de o singură caracteristică, și întotdeauna în lumina constatărilor fizice (e5).
Anamneza ar trebui să includă, de asemenea, orice factori de risc psihosocial pentru cronicizarea durerii lombare („stegulețe galbene”) (tabelul 2). Trăsăturile cognitiv-psihoemoționale și comportamentale care favorizează tranziția de la durerea acută la cea cronică (16) trebuie recunoscute cât mai devreme posibil și abordate în planul de tratament. Alte elemente importante ale anamnezei sunt:
- susținerea de greutăți și postura deficitară ca posibile cauze ale durerii (17),
- factori iatrogeni, de ex, diagnosticul eronat,
- preferința pentru un comportament pasiv și de evitare a durerii,
- preocuparea excesivă cu constatările somatice și radiologice.
În prezent sunt disponibile mai multe instrumente de screening pentru evaluarea riscului de cronificare, inclusiv Heidelberger Kurzfragebogen (Short Heidelberg Questionnaire) HKF-R10 (18), Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) (19, e7), Risk-R (20) și Start Back-Screening Tool (SBST) (e9) (17, e9). Niciunul nu poate fi recomandat mai presus de celelalte, atât pentru că evaluările instrumentelor individuale au dat rezultate diferite (18, e8, e9), cât și pentru că utilitatea intervenției psihosociale timpurii nu a fost demonstrată în mod clar (21).
Pentru că doar câțiva pacienți cu dureri lombare au semnale de alarmă, în timp ce mult mai mulți prezintă tulburări funcționale (eTabelul 1), examenul fizic joacă și el un rol important (în special testele privind funcția musculară și articulară) (6) (Caseta 1).
Utilitatea examenului fizic este limitată de incapacitatea de a testa toate structurile relevante și de capacitatea slabă de discriminare a multora dintre teste. Evaluările statistice sistematice ale examenului fizic au arătat că până și testele obișnuite, cum ar fi testul de ridicare a piciorului drept, deși pot fi foarte sensibile (87-95%), deseori nu sunt foarte specifice (22-35%); cifrele depind de metoda de referință utilizată în scopuri statistice (de exemplu, rezultatele RMN, intervenția chirurgicală) (22). Testele provocatoare, de exemplu, testele de compresie și de mobilizare a articulației sacro-iliace, sunt mai fiabile decât testele de mobilitate (e10). Combinațiile de teste sunt mai informative decât testele unice (6, e8, e11, e12).
Consecințele terapeutice ale durerii lombare acute nespecifice
Tratamentul pacientului cu durere lombară nespecifică începe cu informarea și consilierea amănunțită a pacientului (caseta 2) (e13).
Tratamentul trebuie administrat cu moderație și orientat spre durerea și starea funcțională actuală a pacientului.
În ceea ce privește tratamentele non-farmacologice pentru durerea lombară acută, terapia prin exerciții fizice nu este mai eficientă decât continuarea activității normale (e14). În schimb, s-a demonstrat că activitatea redusă și repausul la pat nu au niciun efect sau conduc la agravarea durerii și la reluarea întârziată a activităților zilnice (6). Pacienților care suferă de dureri lombare nespecifice subacute (> 6 săptămâni) și care prezintă factori de risc psihosocial pentru cronificare ar trebui să li se ofere terapie cognitiv-comportamentală (CBT) adaptată la profilul lor individual de risc (6). Cel mai bine este ca TCC și relaxarea musculară progresivă să fie introduse după ce pacientul a fost evaluat în cadrul unui program de tratament interdisciplinar și multimodal. Exercițiile preventive pentru spate, tehnicile de medicină manuală și tehnicile de relaxare pot fi utilizate (recomandare de grad B) dacă tratamentele de primă linie menționate mai sus sunt ineficiente.
Obiectivul farmacoterapiei pentru durerile lombare este de a permite pacienților să își continue sau să își reia activitățile zilnice normale (tabelul 3).
Paracetamolul (paracetamolul) este considerat un medicament opțional, având în vedere eficacitatea sa îndoielnică și efectele secundare insuficient recunoscute (e15, e16, 23). Se recomandă mai degrabă medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene tradiționale (t-NSAID), cu respectarea dozelor recomandate și monitorizarea efectelor secundare (tabelul 3). În general, orice medicament analgezic pentru durerile lombare ar trebui administrat la cea mai mică doză eficientă pentru cea mai scurtă perioadă de timp posibilă (6). Administrarea parenterală a AINS sau a inhibitorilor COX-2 nu este recomandată din cauza efectelor adverse și a eficacității nedovedite a acestora (6). Metamizolul este considerat un analgezic de rezervă în lumina datelor actuale, în special în ceea ce privește efectele secundare (6). Inhibitorii COX-2 pot fi utilizați pentru a trata durerile de spate acute, nespecifice (atâta timp cât sunt respectate avertismentele relevante) dacă AINS tradiționale sunt contraindicate sau slab tolerate (6). Flupirtina are proprietăți suplimentare de relaxare musculară, dar, având în vedere dovezile actuale, în special în ceea ce privește efectele secundare, ar trebui să fie administrată doar pentru tratarea durerii acute timp de maximum două săptămâni, cu verificarea săptămânală a funcției hepatice (e17). Nu sunt disponibile suficiente dovezi pentru a judeca alte relaxante musculare, de exemplu, methocarbamol, pentru tratamentul sistemic al tensiunii musculare dureroase (6). În cazul în care medicamentele analgezice recomandate (și în special AINS) sunt ineficiente sau slab tolerate, pacienților cu dureri lombare nespecifice li se pot administra opioide cu potență redusă, cum ar fi tramadol sau tilidină, cu o monitorizare clinică atentă (6). Tratamentele invazive și intervențiile chirurgicale nu sunt recomandate (6).
Durerea lombară lombară acută, specifică
Pacienții cu constatări neurologice, cum ar fi slăbiciune musculară, afectarea sensibilității la nivelul membrelor inferioare și tulburări urinare sau intestinale, trebuie să fie supuși unui examen neurologic care să includă testarea sensibilității, a forței musculare (pe scara MRC în 5 puncte), a reflexelor musculare intrinseci și teste de întindere a nervilor.
Testarea electrofiziologică este indicată dacă durerea pacientului este neclară sau dificil de clasificat sau dacă este aparent de origine periferică. Electromiografia (EMG) nu este necesară dacă rezultatele clinice și radiologice sunt în întregime concordante.
O prezentare generală a diagnosticului diferențial și a tratamentului durerii lombare specifice pentru pacienții care au nevoie de asistență medicală imediată este prezentată în eTabelul 3, iar un tabel comparabil pentru pacienții cu probleme care nu sunt urgente este prezentat în eTabelul 4.
.
Corpii vertebrali sunt în general supraevaluați ca sursă de dureri lombare. Se estimează că durerea de origine extravertebrală, care provine mai degrabă de la organele învecinate decât de la coloana vertebrală osoasă sau de la mușchii, discurile și ligamentele asociate acesteia (caseta 3), reprezintă cel puțin 2% din cazurile de durere lombară lombară care sunt consultate în asistența medicală primară (10) și, prin urmare, ar trebui să fie întotdeauna avute în vedere (6).
Studii imagistice
Acestea ar trebui să fie comandate numai pentru indicații stricte, din cauza posibilelor efecte secundare și a pericolului de supradiagnosticare care duce la cronicizare. Imagistica este necesară în cazul în care sunt prezente orice semnale de alarmă (5). Suspiciunea clinică de fractură, infecție sau radiculopatie este o indicație pentru RMN de preferință față de CT, deoarece RMN este mai sensibil decât CT pentru aceste afecțiuni și, spre deosebire de CT, nu expune pacientul la radiații ionizante (5). Acest lucru este valabil și pentru fracturile a căror localizare precisă, tip și vârstă (fractură osteoporotică) sunt de importanță clinică. Mai mult, filmele simple dinamice obținute după ce modificările traumatice acute au fost excluse permit evaluarea coloanei vertebrale în mișcare. Alegerea studiului imagistic poate fi, de asemenea, influențată de disponibilitatea locală și de costuri (6). Nu este nevoie de imagistică în evaluarea inițială a durerii lombare acute dacă nu există caracteristici în anamneză sau în examenul fizic care să sugereze o cauză specifică (24). În cazul în care durerea se agravează acut sau persistă și rămâne intratabilă timp de șase săptămâni sau mai mult, este indicat un studiu imagistic (6).
Toate studiile imagistice trebuie citite de un radiolog, iar medicul ordonator trebuie să discute constatările cu pacientul. Aceste constatări trebuie să fie corelate rațional cu constatările din anamneză și examenul fizic.
Testări de laborator
Nu trebuie obținute teste de laborator decât pentru a evalua entități patologice specifice care sunt suspectate pe baza anamnezei și a examenului fizic. Testele de laborator auxiliare sunt necesare dacă există dovezi clinice că durerea are o cauză specifică.
Aspectele speciale ale câtorva afecțiuni specifice importante vor fi discutate în cele ce urmează.
Hernia de disc lombar
Recunoașterea clinică a deficitelor neurologice (dacă sunt prezente) este piatra de temelie a diagnosticului și tratamentului herniei de disc lombare (Caseta 1).
În majoritatea cazurilor de hernie de disc, durerea dispare spontan în șase săptămâni. Alte studii de diagnostic sunt indicate dacă durerea persistă sau dacă apar deficite neurologice (eTabelul 3). Rădăcinile nervoase L5 și S1 sunt cele mai frecvent afectate (în peste 80% din cazuri), din cauza herniilor discurilor intervertebrale L4/5 și L5/S1 (25).
Durerile radiculare care nu prezintă decât o slăbiciune ușoară sunt în general tratate în același mod ca și durerile de origine non-radiculară, în principal cu medicamente antiinflamatoare, dar uneori și cu medicamente direcționate în mod specific împotriva durerii neuropatice, cum ar fi antidepresivele triciclice; baza de dovezi este inconsistentă (26, 27). Pacienții ar trebui să fie mobilizați cât mai curând posibil cu fizioterapie activă și ar trebui să se întoarcă la locul de muncă cât mai curând posibil, în timp ce li se administrează medicație analgezică adecvată, în general AINS, dar uneori și opioide pe termen scurt. Nu există nicio dovadă care să susțină utilizarea de conuri de steroizi pe cale orală (27).
Dacă durerea persistă în ciuda tratamentului și apar deficite neurologice, injecțiile periradiculare pot ameliora durerea și pot promova activitatea fizică (28, 30). Injecțiile epidurale cu steroizi aduc o ameliorare pe termen scurt și intermediar (e18). Tehnicile epidurale transforaminale sunt superioare injecțiilor periradiculare (29).
Dacă simptomele radiculare severe persistă în ciuda unui tratament conservator adecvat și intensiv timp de șase săptămâni sau mai mult, cu rezultate clinice și radiologice concordante, se poate lua în considerare intervenția chirurgicală. Intervenția chirurgicală este indicată fără echivoc în cazurile de sindrom cauda equina cu parapareză acută și în cazurile de deficite motorii severe acute sau progresive datorate comprimării rădăcinilor nervoase (forță 3 sau mai mică pe scara MRC) (25). Principalele manifestări ale sindromului cauda equina sunt retenția urinară și un deficit senzorial de extensie variabilă la nivelul dermatomului lombar inferior și sacral („anestezie de șa”), care poate fi însoțit de durere radiculară severă și slăbiciune ușoară a picioarelor.
Nu există o diferență semnificativă între rezultatele pe termen lung ale pacienților tratați conservator și chirurgical în ceea ce privește simptomele și dizabilitatea (29), dar intervenția chirurgicală aduce o recuperare mai rapidă (e19, 30).
Tumori
Tumorile spinale se manifestă de obicei inițial prin durere nespecifică, iar mai târziu prin deficite funcționale generale (e20). O tumefacție reală este observată doar în 16% din cazuri (e21). Marea majoritate a tumorilor spinale (96%) sunt metastaze (e22). Restul de 4% constau în tumori primare benigne și maligne și în așa-numitele „leziuni asemănătoare tumorilor” (e22, 31).
Orice suspiciune clinică a unei tumori spinale trebuie să determine efectuarea de studii diagnostice suplimentare (e23, e24). Filmele simple, deși fac parte din bilanțul standard de diagnosticare, dezvăluie procesele osteolitice doar atunci când se pierde cel puțin 30-50% din substanța osoasă (e25). IRM este standardul de aur actual de screening diagnostic pentru tumorile spinale (31) (eTabel 3). Diagnosticul și tratamentul pacienților cu tumori spinale ar trebui discutate în cadrul unui consiliu interdisciplinar de tumori.
Infecții
Infecțiile bacteriene ale scheletului axial pot apărea prin continuitate, prin răspândire hematogenă de la o infecție extraspinală sau iatrogenă prin contaminare în timpul unei proceduri invazive (e26). Ele determină de obicei dureri nespecifice care persistă atunci când pacientul se află în repaus (de exemplu, în pat noaptea).
Faza acută a discitei/spondilodiscitei are manifestări nespecifice și este astfel ușor de interpretat greșit. Această entitate este rară, cu o incidență de numai 0,4-2,4 cazuri la 100.000 de persoane pe an. Modificările vizibile din punct de vedere radiologic apar târziu în evoluția sa, iar rata culturilor fals-negative poate fi de până la 30% (32). Spondilodizita nespecifică reprezintă 2-7% din toate cazurile de osteomielită și este cea mai frecventă entitate infecțioasă; majoritatea cazurilor de spondilodizită nespecifică sunt în regiunea lombară (e27). Această afecțiune are două vârfuri de incidență, unul în copilăria timpurie și altul între vârstele de 50 și 60 de ani.
Filmele simple nu evidențiază distrugerea plăcilor terminale superioare și inferioare ale corpului vertebral decât după câteva săptămâni de la debutul spondilodiscitei.
IRM poate fi utilizat pentru a diagnostica această entitate cu o sensibilitate (96-100%) și o specificitate (92%) ridicate; deoarece relevă procesele țesuturilor moi, poate detecta discitele, precum și stadiile incipiente ale spondilodiscitei (33). CT este o alternativă (e28). Scintigrafia poate fi utilizată pentru a căuta sursa primară a infecției.
Cel mai frecvent agent patogen este Staphylococcus aureus, reprezentând 42-84% din cazuri, urmat de bacteriile Gram-negative (4-30%) și streptococi/enterococi (5-30%) (33). Nu există un concept de tratament unic și uniform pentru spondilodiscită. Tratamentul conservator de succes se bazează pe administrarea de antibiotice și repaus la pat până când parametrii inflamatori revin în limite normale, urmat de imobilizare externă în corset. Nu există dovezi de nivel înalt pentru această formă de tratament (33).
Tratamentul chirurgical implică debridarea completă a zonei infectate, imobilizarea internă a segmentelor vertebrale infectate cu instrumentație dorsală și, uneori, ventrală, și administrarea prelungită de antibiotice (34, 35).
Fracturi
Rașina vertebrală poate fi lezată într-un eveniment traumatic care implică o forță masivă, cu dureri lombare rezultate, dar fracturile vertebrale apar adesea spontan sau după traumatisme relativ ușoare, în general din cauza osteoporozei. Incidența fracturilor detectabile radiologic la femeile cu vârsta cuprinsă între 55 și 79 de ani este de 1% pe an; la bărbații din aceeași grupă de vârstă, este de 0,6% pe an (36). O femeie cu vârsta de peste 50 de ani are o șansă de peste 60% de a suferi o fractură osteoporotică (e29).
Filmările cu plăci joacă în continuare un rol important în diagnostic și în observarea ulterioară. IRM (secvența STIR) este metoda de elecție pentru evaluarea vârstei unei fracturi, care este un considerent important în indicațiile de tratament (eTabelul 3).
Conform ghidurilor actuale, fracturile osteoporotice ale coloanei vertebrale care nu provoacă instabilitate vertebrală sau deficite neurologice trebuie tratate conservator la început (36). Prăbușirea progresivă a corpului vertebral și/sau durerea severă, intratabilă pot fi o indicație pentru măsuri chirurgicale, cum ar fi augmentarea cu ciment (vertebroplastie, cifoplastie) și realinierea coloanei vertebrale cu material protetic intravertebral care suportă greutate (e30). 10-30% dintre pacienții cu o primă fractură osteoporotică vor avea o a doua fractură (37); astfel, un management adecvat implică nu numai tratamentul fracturii, ci și diagnosticul și tratamentul adecvat al osteoporozei (o boală sistemică), în conformitate cu ghidurile actuale, pentru a preveni alte fracturi.
Un algoritm pentru managementul durerii lombare acute
Semnalul de alarmă roșu (figura 1) ar trebui să determine imediat efectuarea unor investigații diagnostice suplimentare și, dacă este necesar, transferul la un centru unde se poate efectua o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale. Pacienții cu dureri de spate de orice tip specific ar trebui să fie trimiși la specialistul (specialiștii) corespunzător(i). În cazul în care o anamneză meticuloasă și un examen fizic amănunțit nu relevă niciun semnal de alarmă sau constatări pato-anatomice clare, nu există o indicație imediată pentru efectuarea de teste diagnostice auxiliare suplimentare sau pentru un tratament invaziv (figura 2). Dacă există factori de risc psihosocial pentru cronificarea durerii lombare (stegulețe galbene) și, mai ales, dacă durerea este persistentă, pacientul ar trebui să fie supus unei evaluări interdisciplinare la patru până la șase săptămâni de la debutul durerii pentru a evalua indicația pentru un program de tratament multimodal; acest lucru se datorează faptului că plătitorii din Germania solicită acum, în general, o declarație din partea medicului curant de îndată ce pacientul nu a putut lucra timp de patru săptămâni din cauza durerii de spate. Pacienții rămași fără niciun semnal de alarmă roșu sau galben ar trebui să fie informați și consiliați pe larg, în conformitate cu orientările actuale, și ar trebui să li se administreze medicamente analgezice în funcție de necesități (figura 2). În cazul în care durerile lombare persistă în ciuda a șase săptămâni de tratament în conformitate cu liniile directoare, pacientul ar trebui să fie supus unei evaluări interdisciplinare cuprinzătoare (38) pentru a stabili dacă tratamentul ar trebui continuat în cadrul actual sau dacă pacientul ar trebui, în schimb, să urmeze un program interdisciplinar multimodal de tratament al durerii, fie în regim de internare, fie în regim ambulatoriu, urmat de o evaluare finală și de o declarație oficială privind prognosticul, tratamentul ulterior și capacitatea de muncă (39).
.
Declarație privind conflictul de interese
Prof. Casser a fost consultant plătit pentru TEVA, Mucos Pharma, Grünenthal și Janssen și a fost plătit pentru pregătirea evenimentelor de educație medicală continuă de către Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati și Mundipharma.
Dr. Seddigh a primit rambursarea taxelor de participare la reuniuni de la Grünenthal și a fost plătit pentru pregătirea reuniunilor științifice de către Lilly.
Prof. Rauschmann a fost plătit pentru pregătirea evenimentelor de educație medicală continuă de către Aesculap, Biomet Depuy, Medacta, AAP, Spontec și Paradigmen Spike.
Manuscris trimis la 20 octombrie 2014, versiunea revizuită acceptată la
1 februarie 2016.
Traducerea din originalul german de către Ethan Taub, M.D.
Autor corespondent
Prof. dr. med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz, Germania
[email protected]
@Material suplimentar
Pentru referințe electronice, vă rugăm să consultați:
www.aerzteblatt-international.de/ref1316
eTabele:
www.aerzteblatt-international.de/16m0223
.