INTRODUCERE
Displaziile osoase sunt procese idiopatice localizate în regiunea periapicală a maxilarului superior și inferior. Ele se caracterizează prin înlocuirea osului normal cu țesut fibros și os metaplastic.1 În 2005, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a subdivizat displaziile osoase în displazie osoasă periapicală, atunci când leziunea este observată în sectorul anterior mandibular, displazie focală, atunci când apar leziuni similare și sunt limitate la un cadran posterior mandibular, displazie floridă, atunci când apare bilateral în mandibulă, și poate chiar atunci când apare bilateral în mandibulă, și poate chiar să prezinte participarea tuturor celor patru cadrane, și cementom gigant familial atunci când apare la vârste fragede, provocând o expansiune considerabilă a maxilarului inferior. Evaluarea clinică nu poate oferi un diagnostic cert al acestor entități, fiind necesare studii histopatologice pentru a atinge acest obiectiv.1
Displazia osoasă floridă (DOSF) cuprinde un ansamblu de leziuni radio-opace și radio-lucide inter-radiculare și periapicale localizate bilateral în regiunea mandibulară și ocazional în regiunea maxilară.2-4
FOD este clasificată de OMS ca parte a leziunilor osoase fibroase.1 Melrose3 a descris-o pentru prima dată cu acest nume în 1976. Ulterior, Waldron5 a introdus termenul de displazie osoasă cimentată floridă datorită aspectului asemănător cimentului prezentat de masele sclerotice dense care sunt tipice acestei entități.
În prezent, afecțiunea este cunoscută sub denumirea de displazie osoasă floridă, deoarece acest tip de leziuni nu sunt considerate leziuni producătoare de ciment.1
În prezent, afecțiunea este cunoscută sub denumirea de displazie osoasă floridă, deoarece acest tip de leziuni nu sunt considerate leziuni producătoare de ciment.1
FOD prezintă o dezvoltare multifocală în cadranele mandibulare, uneori și în maxilarul superior. Prezintă predilecție pentru subiecții de sex feminin, de etnie africană și în deceniile patru și cinci de viață6. Leziunile prezintă o tendință de dezvoltare simetrică și sunt în general detectate accidental atunci când se studiază radiografiile de control.1,4,7
Aceste leziuni sunt în general asimptomatice, cu toate acestea, aproximativ 10% dintre ele provoacă durere; expunerea la mediul oral datorită infecției secundare, poate prezenta în plus fistule intra sau extra orale, fără dovezi de expansiune osoasă.8
Din punct de vedere radiografic, pot fi observate leziuni radio-lucide, radio-opace sau mixte. Aceste leziuni sunt localizate bilateral în mandibulă și sunt ocazional întâlnite și în maxilar. În anumite cazuri, imaginile radio-opace astfel generate pot fi confundate cu aspectul normal al osului.9
Histologic, se poate observa țesut fibros celular, precum și os lamelar, mase de material asemănător cimentului, absența capsulei, iar țesutul calcificat este dispus în trabecule și mase neregulate.5-10 În cazurile în care leziunea este infectată există prezența infiltratului inflamator și a fibrozei.
Tratamentul depinde de simptome. Atunci când leziunea este asimptomatică, trebuie întreprinse controale radiologice periodice, împreună cu profilaxie și întărirea igienei orale.11 În cazurile în care apar simptome dureroase, parestezii sau alte modificări clinice relevante, trebuie întreprins un tratament local al plăgii cu utilizarea de analgezice, antibiotice și cameră hiperbară. Rezecția alveolară sau enuclearea ar fi recomandată în cazurile în care leziunea nu prezintă ameliorare.12
Acest proiect prezintă un caz de displazie osoasă floridă diagnosticat cu ajutorul rezultatelor clinice, radiografice și histologice. În acest caz, prezența durerii și a infecției a condus la un studiu complet al pacientului.
Raport de caz
O pacientă în vârstă de 62 de ani a solicitat îngrijiri clinice la Unitatea de Chirurgie Orală-Maxilo-Facială a Spitalului General de Vest „Dr. Domingo Luciani”. Casnică, născută în San Fernando del Guapo, statul Miranda și rezidentă în Caracas, pacienta s-a prezentat la clinică după ce a acuzat timp de două săptămâni dureri intense în regiunea posterioară dreaptă a maxilarului inferior, cu prezența unei fistule intraorale și a unui exsudat purulent.
Pacienta a informat că fusese anterior la un alt centru de îngrijire, unde i s-a prescris un tratament cu amoxicilină cu acid clavulanic (500/125mg la fiecare 8 ore timp de șapte zile). Nu s-a înregistrat nicio ameliorare medicală. Anamneza medicală a pacientei a fost necontencioasă. În momentul în care a fost evaluată, pacienta a raportat prezența unor simptome dureroase.
Explorarea fizică generală a fost necontributivă pentru prezenta afecțiune. Pacienta a informat despre durere la palparea regiunii maxilo-faciale, la nivelul treimii inferioare a părții drepte a feței (figura 1). Examenul intraoral a evidențiat un pacient edentat bi-maxilar parțial. Au fost observate multiple restaurări în regiunea posterioară maxilară, precum și prezența unei iritații locale cu o leziune hiperemică de aproximativ 5 mm diametru la nivelul crestei alveolare posterioare inferioare drepte, cu prezența unui exudat purulent la palpare (Figura 2).
Pictura clinică extra-orală. Se observă o ușoară creștere de volum în partea inferioară dreaptă a feței.
Fotografie clinică intraorală a unei leziuni hiperemice cu prezența unei fistule.
Studiul radiografic ortopantomografic al sinusurilor dentare a evidențiat multiple imagini circumscrise (figura 3), circulare, radioopace, care implică toate cele patru cadrane. În corpul mandibular drept, s-a observat o imagine radioopacă de aproximativ 1,5 mm înconjurată de o imagine radiolucidă care se extindea în toată porțiunea bazală a leziunii. Această constatare a fost compatibilă cu un proces infecțios. După ce au fost adunate datele clinice și radiografice, au fost propuse următoarele diagnostice diferențiale posibile: displazie osoasă floridă, osteom, osteomielită sclerozantă și boala Paget. Deoarece procesul infecțios localizat sub leziune nu s-a rezolvat cu utilizarea antibioticelor, s-a decis efectuarea unei biopsii excizionale a leziunii.
Ortopantomografie dentară sinusală care arată multiple imagini circulare circumscrise radioopace care implică toate cele patru cadrane (săgeți). La nivelul corpului mandibular drept se poate observa o imagine radioopacă înconjurată de o zonă radio-lucidă care se extinde în toată porțiunea bazală a leziunii, compatibilă cu un proces infecțios.
Biopsia excizională a leziunii a fost executată sub anestezie locală infiltrativă cu lidocaină 2% și epinefrină 1:100.000 (figura 4). S-a efectuat curățarea chirurgicală a patului; din acesta s-a recoltat un eșantion de aproximativ 1,5 cm de țesut dur asemănător cu cel osos (figura 5). Sinteza tisulară a fost finalizată cu sutură de nailon 4-0. A fost prescris un tratament cu azitromicină (500mg la fiecare 24 de ore timp de trei zile).
Fotografie clinică intraoperatorie a ostectomiei periferice pentru realizarea biopsiei excizionale a leziunii.
Eșantion de țesut dur asemănător cu țesutul osos de 1,5 cm aproximativ.
Studiul histopatologic a pus în evidență o leziune formată din țesut osos neregulat intercalat cu fibroblaste și numeroase vase sanguine cu aspect normal, evidențiate prin endoteliu. Leziunea era umplută cu eritrocite cu zone de infiltrat inflamator limfoplasmocitar dens (figura 6).
Studiu histopatologic cu hematoxilină și eozină a leziunii compuse din țesut osos neregulat intercalat cu fibroblaste și numeroase vase sanguine circumscrise cu endoteliu de aspect normal și pline de eritrocite cu zone de infiltrat inflamator limfoplasmocitar dens.
La un control postoperator de 11 luni, pacientul a prezentat lipsa creșterii de volum sau a modificărilor de colorare a mucoasei (figura 7). Controlul radiografic a evidențiat zona operată cu regenerare osoasă corespunzătoare, iar restul leziunilor fără modificări de dimensiuni (figura 8). La acest control clinic, pacientul a negat prezența oricărei dureri.
Fotografie clinică intraorală care arată lipsa creșterii de volum sau a modificării culorii la nivelul mucoasei.
Ortopantomografie a sinusului dentar care relevă zona operată cu regenerare osoasă adecvată (săgeată), precum și leziunile rămase fără modificări de dimensiuni.
DISCUȚII
Cu trecerea anilor, diagnosticul FOD a fost un subiect de controversă. Conform OMS, acest diagnostic trebuie stabilit prin completarea studiilor histopatologice.1 FOD este considerată o leziune cu caracteristici clinice și radiografice particulare care, în majoritatea cazurilor, facilitează un diagnostic clinic. Mai mulți autori, cum ar fi Gündüz K et al13 , au raportat că, în mai multe cazuri, pe lângă evaluarea radiografică, diagnosticul este stabilit prin intermediul evaluării clinice, precum și prin evaluarea sexului, a vârstei și a etniei. Acest tip de leziuni asimptomatice sunt, în general, detectate fortuit prin studii radiologice, prin urmare, prelevarea de biopsii nu este considerată pertinentă.13
FOD prezintă caracteristici etnice, de gen și de vârstă. Este cel mai frecvent observată la femeile de vârstă mijlocie de etnie africană. Populația venezueleană este eterogenă, considerată de mulți ca fiind țara americană cu cel mai mare amestec etnic. Cazul prezentat aici a fost tipic pentru caracteristicile epidemiologice și clinice descrise pentru acest tip de leziune în literatura științifică.
După descoperirile radiografice accidentale, pacienții sunt în general asimptomatici. Leziunile dureroase sunt observate atunci când sunt legate de procese infecțioase sau asociate cu alte leziuni.4-14 Au existat constatări similare în cazul de față, în care pacientul a prezentat simptome dureroase legate de procese infecțioase locale.
Din punct de vedere radiografic, se observă mase difuze, radioopace, în regiunile alveolare din mai multe cadrane; această caracteristică joacă un rol important în stabilirea diagnosticului. Leziunile sunt în mod normal apropiate de dinți. În vederea stabilirii diagnosticului diferențial, aspectul radiologic, deși nu este patognomonic, este foarte caracteristic și util.13 În general, nu se observă o expansiune a osului cortical decât dacă aceasta ar fi asociată cu leziuni chistice.14 În cazul de față, s-au găsit leziuni în maxilarul superior și inferior; acestea erau legate de zone de extracții anterioare și traumatisme ocluzale, putându-se astfel deduce că agresiunea poate stimula leziunile osoase.
După finalizarea unei evaluări complete, se pot stabili posibile diagnostice diferențiale. Printre acestea putem număra osteomielita sclerozantă difuză care apare ca o masă radioopacă, în general unilaterală, prost definită, în regiunea mandibulară, în timp ce FOD apare ca multiple zone radioopace care implică ambele cadrane mandibulare și în unele cazuri și cadranele maxilare.1-10 Boala Paget se caracterizează prin prezentarea de deformări la nivelul mai multor oase și determină modificări biochimice în ser, cum ar fi niveluri ridicate de fosfatază alcalină; acest lucru nu se potrivea cu cazul nostru de față.
Tratamentul FOD confirmat histopatologic depinde de simptome și de alte asocieri pe care le-ar putea prezenta leziunea. În cazul leziunilor asimptomatice, se recomandă controlul clinic și radiografic de rutină, precum și profilaxia în vederea păstrării unei igiene orale adecvate.11-13
În egală măsură, recomandăm o îngrijire completă a pacientului pentru a păstra stabilitatea ocluzală. În cazurile în care leziunile sunt asociate cu infecții locale, se recomandă enuclearea, precum și curățarea chirurgicală a zonei, deoarece, în general, aceste procese nu răspund la antibioterapie.13
În cazul nostru a existat o infecție sub leziune, care a fost tratată fără succes cu antibiotice, acest lucru a determinat decizia de a efectua biopsia de excizie a leziunii și curățarea chirurgicală a zonei, aceste proceduri au dus la dispariția simptomelor.
Lesiunile fibro-osoase sunt considerate entități comune în cadrul regiunii maxilo-faciale. FOD este una dintre cele mai frecvente leziuni, din acest motiv, pentru a realiza un diagnostic precis, considerăm că este important să cunoaștem caracteristicile sale clinice, radiografice și epidemiologice, precum și comportamentul său.
Ca o concluzie s-ar putea spune că este extrem de important să deținem cunoștințele necesare pentru a diagnostica și trata leziunile din regiunea maxilo-facială, mai ales atunci când ne confruntăm cu afecțiuni care par foarte asemănătoare cu displazia osoasă. Se știe că aceste leziuni prezintă caracteristici clinice și radiografice foarte particulare. Planurile de tratament vor fi variate și vor depinde în mod specific de un diagnostic precis.
.