O studentă la asistență medicală, în vârstă de 27 de ani, se prezintă de urgență pentru evaluare în urma unui accident de muncă. Ea se întindea după un teanc de hârtii aflat la înălțime pe un raft, când acestea au căzut peste ea; o foaie a lovit-o în față, provocându-i o tăietură de hârtie pe corneea dreaptă. S-a dus imediat la camera de urgență, unde a fost diagnosticată cu o escoriație corneană și i s-a administrat o soluție topică de antibiotic pe care să o instileze de patru ori pe zi.
A făcut acest lucru cu conștiinciozitate, dar a rămas în agonie pentru tot restul zilei și până noaptea. Avea dureri atât de mari încât nu a putut dormi; a trebuit să se izoleze într-o cameră întunecată cu jaluzelele trase. Durerea a devenit atât de insuportabilă încât nu mai putea funcționa. Acum, ea se prezintă de urgență pentru un consult oftalmologic.
Acuditatea vizuală cea mai bine corectată a ei este de 20/200 O.D. Ea are o abraziune corneană centrală mare, edem cornean abundent, pliuri în membrana Descemets și o reacție modestă a camerei anterioare. Nu există scurgeri mucopurulente sau infiltrații stromale care să indice o infecție corneană. Antibioticul prescris a fost eficient în prevenirea unei infecții secundare.
De ce este pacientul într-o asemenea agonie? Ar fi putut fi evitată? În mod clar, medicul de la camera de urgență știa să asigure profilaxia împotriva infecției; totuși, treaba nu se oprește aici. Ceea ce a fost trecut cu vederea: utilizarea unui agent cicloplegic.
Când eram în formare, profesorii noștri au transmis o axiomă foarte importantă pe care, până în ziua de azi, încă o predăm studenților și rezidenților noștri: Nu poți greși la cicloplegii. Acest simplu dicton a salvat mulți pacienți de la suferințe inutile.
Dacă un pacient are dureri oculare din aproape orice motiv (cu excepția glaucomului acut cu unghi închis) și nu sunteți sigur cum să gestionați durerea, utilizarea unui agent cicloplegic ar ajuta probabil și, în cel mai rău caz, ar încețoșa ușor vederea pacienților dumneavoastră. În această rubrică, examinăm știința din spatele cicloplegiei pentru a vedea dacă vechea zicală mai este valabilă.
Mecanism de acțiune
Cicloplegicele blochează acțiunea acetilcolinei, un neurotransmițător stimulator al sistemului nervos autonom. Astfel, ele sunt cunoscute ca medicamente anticolinergice sau antimuscarinice.1 La nivelul ochiului, receptorii de acetilcolină sunt localizați în mușchiul sfincterului irisului, precum și în corpul ciliar. Activitatea acestor receptori duce la contracția irisului și a corpului ciliar. Cicloplegicele inhibă temporar această activitate, provocând paralizia corpului ciliar și midriază pupilar.
Cicloplegicele sunt extrem de eficiente în ameliorarea durerii cauzate de inflamația oculară; ele relaxează spasmul ciliar prin paralizarea mușchiului. Mai mult, ele ajută la prevenirea formării de sinechii posterioare prin diminuarea suprafeței irisului posterior care intră în contact cu capsula anterioară a cristalinului atunci când pupila este dilatată.2 Cicloplegicele pot, de asemenea, să stabilizeze bariera hemato-acvatică, reducând astfel cantitatea de reacție celulară și de erupție în camera anterioară. Din aceste motive, cicloplegicele au fost utilizate de mult timp în managementul pacienților cu leziuni corneene și uveită, de exemplu.3-6
Revizuirea cicloplegicelor
Atropina: Acest medicament a fost derivat pentru prima dată din planta belladonna, Atropa belladonna, în 1831.1 Atropina este cel mai puternic agent cicloplegic disponibil din punct de vedere clinic, cu o durată de acțiune de până la 12 zile la un ochi sănătos. Atropina este disponibilă în soluții oftalmice de 0,5%, 1% și 2% și un unguent oftalmic de 1%. Un regim recomandat pentru cicloplegia cu atropină a fost de șapte până la 10 aplicații în decurs de trei până la patru zile; cu toate acestea, cicloplegia obținută după opt instilații nu a fost mai mare decât după patru instilații la ochi sănătoși.7 În mod obișnuit, dozarea atropinei se face b.i.d. în ochiul afectat. În timp ce atropina poate fi de obicei întreruptă după câteva zile, poate fi necesară o utilizare mai extinsă în cazul ochilor foarte inflamați.
Scopolamina: Cunoscut și sub numele de hioscină, acest medicament se prezintă sub formă de soluție oftalmică 0,25%. Deși scopolamina are o durată mai scurtă a cicloplegiei decât atropina, activitatea sa antimuscarinică este mai mare decât cea a atropinei în funcție de greutate. Cicloplegia (măsurată prin capacitatea de acomodare) dispare, în general, în decurs de trei zile de la tratament.8 Dozajul tipic este de la b.i.d. la t.i.d. în ochiul afectat.
Homatropină: Acest cicloplegic se găsește în soluții oftalmice de 2% și 5% și se administrează de obicei b.i.d. până la t.i.d. Homatropina este doar o zecime la fel de puternică ca
atropina, iar recuperarea cicloplegică are loc în una până la trei zile.
În timp ce tropicamida și ciclopentolatul sunt considerați agenți midriatici sau cicloplegici, noi nu îi considerăm medicamente terapeutice și le limităm utilizarea la testele de diagnostic. Tropicamida este cel mai bine utilizată pentru dilatarea pupilară de rutină și am văzut mulți practicieni care nu au reușit să gestioneze în mod corespunzător pacienții cu uveită pentru că au utilizat ciclopentolatul ca agent cicloplegic. Ciclopentolatul nu este un agent cicloplegic suficient de puternic atunci când se gestionează o inflamație oculară semnificativă, așa că este cel mai bine utilizat pentru refracțiile cicloplegice la copii. Ne place să spunem că, în ceea ce privește cicloplegia, Cyclogyl este pentru copii.
Riscuri ale cicloplegiei
Cea mai de temut complicație a utilizării cicloplegiei este potențialul de inducere a glaucomului acut cu unghi închis din cauza efectului midriatic al acestor agenți. O cameră anterioară puțin adâncă este un factor de risc care trebuie evaluat înainte de a induce midriază și/sau cicloplegie. Riscul de precipitare a unei crize după evaluare ar trebui să fie minim.9,10 Un studiu de mare amploare bazat pe populație a văzut că apariția glaucomului acut cu unghi închis în urma midriazei de diagnosticare a fost de numai 0,03%.11
Cu toate că sunt mai puțin frecvente, cicloplegicele pot induce efecte mentale și neurotoxice și pot provoca chiar moartea în cazuri rare.12-15 Multitudinea de simptome neurogenice induse de toxicitatea cicloplegică include confuzie, halucinații vizuale vii, neliniște, incoordonare musculară, labilitate emoțională, reacții psihotice acute, neliniște, excitație, euforie, dezorientare, stupoare, comă și depresie respiratorie.12-15 Dar, acestea sunt rapoarte rare, anecdotice. Expunerea la cicloplegice ar trebui să fie luată în considerare în diagnosticul diferențial al sindroamelor confuzionale acute, iar pacienții ar trebui să fie conștienți de posibilitatea rară a acestor apariții.
Atunci, ce s-a întâmplat cu pacientul nostru? Abraziunea corneană părea să se vindece bine, iar antibioticul prescris a fost adecvat. Așadar, am instilat două picături de scopolamină în cabinet și am trimis pacientul acasă. Șase ore mai târziu, am contactat-o telefonic pe pacientă, iar aceasta a declarat că se simte remarcabil de bine. Ne-a mulțumit din plin pentru că am folosit picătura magică.
În timp ce în cazuri rare pot exista efecte neplăcute în urma utilizării cicloplegicelor, această clasă de medicamente este extrem de sigură în general. Amintiți-vă, atunci când pacienții au dureri oculare, chiar nu puteți greși la cicloplegii.
1. Brown JH. Atropina, scopolamina și medicamentele antimuscarinice înrudite. În: A: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman și Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, capitolul 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrasound biomicroscopic study on changes of ocular anterior segment structure after topical application of cycloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Traumatisme oculare. Triaj și tratament. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Abraziuni corneene: diagnostic și management. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Managementul abraziunilor corneene. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. O comparație între aplicarea de plasturi sub presiune versus fără plasturi pentru abraziuni corneene datorate traumatismelor sau îndepărtării unui corp străin. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: how many instillations does one need? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cicloplegia și midriază prin utilizarea atropinei, scopolaminei și homatropinei-paredrinei. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mecanismul, evaluarea și inversarea glaucomecanismului de închidere a unghiului midriatic. J Am Optom Assoc 1977 Feb 1977; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. Riscurile de precipitare a glaucomului acut cu unghi închis cu utilizarea clinică a agenților midriatici. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Riscul de glaucom acut cu unghi închis după midriază diagnostică la subiecți neselectați: Studiul Rotterdam. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Efecte neurotoxice induse de administrarea topică de cicloplegice. A case report and review of the literature. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Psihoză toxică în urma administrării de picături oculare cicloplegice. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Efectul toxic al picăturilor oculare de scopolamină la copii. Acta Ophthalmol (Copenhaga) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Psihoze toxice de la atropină și scopolamină. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.
.