Uretrostomia perineală este o metodă chirurgicală pentru ameliorarea obstrucției uretrale la pisicile cu boli obstructive complicate sau recurente ale tractului urinar inferior felinelor. Deși calitatea vieții pe termen lung după uretrrostomia perineală la pisicile cu boală obstructivă a tractului urinar inferior felin este bună (conform evaluării proprietarilor) și rata de recurență este scăzută, există mai multe complicații intraoperatorii și postoperatorii potențiale. Vestea bună este că, cu o tehnică și un echipament adecvat, acestea pot fi evitate.
Tehnica tradițională pentru uretrostomia perineală
Pasul 1. Poziționați pisica în poziție perineală, cu căptușeală sub coapsele craniene pentru a preveni leziunile neurovasculare în timpul imobilizării. Pregătiți aseptic zona perineală, ceea ce necesită, de obicei, îndepărtarea cateterului urinar, dacă a fost plasat unul înainte de operație.
Etapa 2. După drapare, se plasează și se fixează o sondă urinară. Prefer să folosesc un cateter de cauciuc roșu de 5-Fr, fixându-l fie cu o sutură de prindere a degetelor, fie prin fixarea cateterului în penis cu ajutorul unei pense de țesut Allis. Această din urmă tehnică vă permite să manipulați penisul și să asigurați tensiune în timpul disecției. Este util să folosiți un marker steril pentru a planifica locația inciziei, trasând o incizie de formă fusiformă care include penisul și scrotul, dar care se termină la cel puțin 1 cm ventral față de anus (figura 1).
Figura 1 (figuri prin amabilitatea Dr. Christopher Adin)
Etapa 3. După efectuarea unei incizii cu o lamă de bisturiu, se incizează țesutul subcutanat până când penisul este izolat (figura 2). Începeți disecția în jurul penisului pe partea laterală, trăgând penisul spre partea opusă pentru a crea tensiune pe locul de disecție și pentru a îmbunătăți expunerea în acea regiune. Prefer să folosesc foarfecele de tenotomie pentru a efectua această disecție, deoarece vârfurile delicate și contondente sunt bine adaptate pentru această zonă.
Figura 2
Pasul 4. Dacă efectuați această procedură pe cont propriu, după disecția inițială, este util să plasați un retractor cu auto-reținere folosind fie un retractor Lone Star, fie mai multe retractoare Gelpi pediatrice. Cu o retracție adecvată, mușchii ischiouretrali perechi pot fi palpați, introducându-se pe ischiul de o parte și de alta a penisului (figura 3). Izolați acești mușchi și fie îi ridicați de pe os folosind un elevator periostal sau o lamă de bisturiu, fie pur și simplu îi secționați cu electrocauterul pentru a minimiza hemoragia.
Figura 3
Vă veți ști că ați realizat o secționare completă dacă puteți trece un deget lateral de penis și în canalul pelvian fără rezistență. Repetați acest lucru pe partea contralaterală.
Etapa 5. În continuare, trageți penisul în sens dorsal pentru a aplica tensiune pe ligamentul ventral al penisului și secționați acest ligament cu ajutorul foarfecelor de tenotomie Figura 4.
Figura 4
Continuați disecția ventrală până când puteți trece un deget fără rezistență în canalul pelvian și în această regiune (figura 5. Efectuați disecția finală în sens dorsal, dar faceți acest lucru cu mai multă precauție, deoarece aici se află alimentarea cu sânge și inervația uretrei.
Figura 5
Etapa 6. Când penisul este complet mobilizat, localizați glandele bulbouretrale (slab dezvoltate la masculii castrați). Disecați mușchiul retractor al penisului de pe fața dorsală a penisului, secționați-l proximal și îndepărtați-l pentru a expune uretra pe suprafața dorsală a penisului.
Etapa 7. În continuare, incizați cu grijă uretra într-o locație distală cu o lamă de bisturiu pentru a face o mică incizie înjunghiată peste cateterul de cauciuc roșu (figura 6).
Figura 6
Tesutul este mai gros decât v-ați putea aștepta inițial și este necesară o incizie fermă pentru a penetra lumenul uretral, expunând cateterul. Extindeți incizia uretrală introducând foarfeca fină de tenotomie în incizie și deplasându-vă proximal până la nivelul glandelor bulbouretrale. Incizia poate fi extinsă cu aproximativ 1 cm cranial față de glandele bulbouretrale pentru a maximiza diametrul uretrei, dar incizia dincolo de acest punct va plasa o tensiune excesivă asupra stomei la suturarea pielii perineale. Când un hemostat de țânțar poate fi trecut până la balama, diametrul uretral este suficient și se poate începe sutura (figura 7).
Figura 7
Etapa 8. În acest moment, se îndepărtează retractorii și se plasează suturile inițiale începând de la vârful uretrostomiei (dorsal). Plasez suturile dinspre interior spre exterior (de la mucoasa uretrală spre piele), plasând o sutură întreruptă în centrul uretrei și în partea proximală a inciziei, urmată de alte două suturi întrerupte la 45 de grade față de sutura inițială, la o distanță de aproximativ 1 până la 2 mm între suturi (figura 8). Este util să prepoziționați toate aceste trei suturi pentru a maximiza expunerea mucoasei și pentru a obține o plasare perfectă. O așezare reușită a mucoasei pe piele este crucială în acest moment, astfel încât este încurajată utilizarea măririi. Dacă aveți îndoieli, scoateți suturile și înlocuiți-le.
Figura 8
Pasul 9. După plasarea acestor trei suturi cheie pe fața dorsală a uretrostomiei, completați stoma prin plasarea de suturi întrerupte, distanțate la 1 până la 2 mm, creând o placă de drenaj a mucoasei uretrale. Apoi, ligaturați ușor penisul și transecați-l distal înainte de a completa stoma (figura 9).
Figura 9
Modificări ale tehnicii
Au fost dezvoltate câteva modificări pentru a obține rezultate optime.
Tipuri pentru succesul chirurgical
Utilizarea măririi va asigura identificarea corectă a straturilor de țesut. Recomand 3,5x, câmp larg.
Utilizarea unei suturi delicate și a unui instrumentar adecvat va îmbunătăți rata de succes în uretrostomii.
Este necesară o manipulare delicată a țesuturilor, deoarece traumatizarea mucoasei va cauza necroză și dehiscență.
Cea mai frecventă cauză de strictură după uretrostomia perineală este eșecul de a diseca în mod adecvat mușchii ischiouretrali din pelvis și eșecul de a lipi corect mucoasa de piele. Trebuie realizată o anastomoză fără tensiune.
Puneți firele de sutură dinspre interior spre exterior.
Se pot folosi stenturi pentru a încuraja vindecarea defectelor parțiale sau pentru a preveni contactul urinei cu incizia în timpul vindecării inițiale.
Revizuirea primară a stomei inițiale este tratamentul de elecție pentru uretrostomia perineală eșuată.
Model continuu cu sutură absorbabilă. Într-un studiu, a fost descrisă o modificare minoră a tehnicii care implică aplicarea a două modele de sutură continuă cu material de sutură absorbabil (polidioxanonă).1 Această modificare permite reducerea timpului operator, minimizează volumul de material de sutură în plagă și evită necesitatea îndepărtării suturii, care poate necesita adesea sedare. Nu au fost observate stenoze sau dehiscențe în cele 18 cazuri care au fost raportate, iar rata generală a complicațiilor a fost similară cu cea din rapoartele anterioare.
Posturare și abordare. Uretrostomia perineală poate fi efectuată, de asemenea, cu pisica poziționată în decubit dorsal. Acesta este un avantaj major în cazul pisicilor cu pietre la vezica urinară, permițând efectuarea simultană a cistotomiei și a uretrostomiei perineale fără repoziționare. Pentru a facilita expunerea perineului, membrele pelviene sunt trase în față și fixate pe masă. Deși această tehnică nu este mai dificilă decât o abordare perineală, necesită un pic de practică înainte de a vă simți confortabil cu ea.
Puncte de îngrijire postoperatorie
- Un guler elisabetan trebuie plasat înainte de recuperarea din anestezie, deoarece autotraumatizarea imediată este o cauză comună a dehiscenței incizionale imediate.
- Analgezia cu un opioid cu acțiune îndelungată, cum ar fi buprenorfina, poate fi combinată cu o singură doză perioperatorie de medicament antiinflamator nesteroidian la pisicile care nu prezintă semne de disfuncție renală datorată uropatiei obstructive.
- Copriți rana cu vaselină pentru a minimiza arsura urinei. Îndepărtarea cheagurilor care se formează pe incizie este descurajată, deoarece acest lucru va cauza o traumă suplimentară atât pisicii, cât și inciziei.
- Se poate lua în considerare menținerea unui cateter urinar pentru a acoperi inciziile până când se obține un sigiliu de fibrină. Unii chirurgi evită utilizarea cateterelor urinare din cauza preocupărilor legate de faptul că sonda poate provoca traume la nivelul liniei de incizie și crește riscul de formare a stenozei.
- Abioticele intravenoase (cefazolină) se administrează în momentul inducției, dar sunt de obicei întrerupte după operație, cu excepția cazului în care sunt indicate de rezultatele specifice ale culturii și sensibilității.
- Culturile de urină de reverificare sunt indicate la fiecare șase până la 12 luni din cauza riscului crescut de infecții ascendente ale tractului urinar.
Complicații
În ciuda succesului larg răspândit al uretrostomiei perineale în realizarea unei devieri urinare patente la pisici, au fost raportate o serie de complicații, inclusiv stenoza uretrostomiei, scurgeri subcutanate de urină în regiunea perineală, hemoragie, infecții ale tractului urinar și incontinență.2 Deși unele dintre aceste complicații pot fi gestionate în mod conservator, multe dintre ele necesită o revizie chirurgicală pentru a restabili funcția urinară. Astfel, aproape de la începutul procedurii de uretrostomie perineală, a existat o nevoie de metode de revizuire.
Tehnici de revizuire
Uretrostomie prepubiană. Una dintre metodele originale de salvare a unei intervenții chirurgicale de uretrostomie perineală eșuate este uretrostomia prepubiană, care implică transecția uretrei și transpunerea stomei într-o locație abdominală caudală, cranial față de pubis. Din nefericire, experiența ulterioară cu această tehnică a arătat o rată ridicată de complicații postoperatorii, inclusiv incontinență urinară (șase din 16 pisici) și scaldare a urinei (șapte din 16 pisici).3 Șase pisici au fost eutanasiate în termen de șase luni de la operație, iar supraviețuirea medie a fost de numai 13 luni.
Uretrostomie subpubiană. O extensie simplă a tehnicii de uretrostomie antepubiană implică păstrarea uretrei pelvine și apoi transpunerea acesteia într-o poziție subpubiană.4 Această tehnică evită arsura urinei asociată cu uretrostomia prepubiană la pisici prin plasarea stomei caudal față de perna de grăsime abdominală. Păstrarea unei lungimi mai mari a uretrei poate contribui, de asemenea, la o mai bună continență cu această tehnică și la o mai bună rezistență la infecția tractului urinar, deși până în prezent nu au fost publicate studii de amploare.
Revizuirea primară. Un studiu din 2006 a descris rezultatele revizuirii primare a uretrostomiei perineale prin disecția revizuită și apoziția mucoasei pe piele.5 În acest studiu, opt din 11 pisici au avut o disecție inadecvată până la nivelul glandelor bulbouretrale și trei au avut o apoziție slabă a pielii pe mucoasă în timpul operației inițiale. Revizuirea primară a stomei a fost eficientă la opt din nouă pisici disponibile pentru urmărirea pe termen lung.
Uretrotomie transpelvină. Un alt studiu recent a descris uretrostomia transpelviană ca o procedură alternativă de salvare pentru pisicile cu traumatisme uretrale distale sau cu o intervenție chirurgicală de uretrostomie perineală eșuată.6 Aspectul caudal al ischiului este îndepărtat printr-o abordare ventrală, iar stoma uretrală este translocată într-o poziție subpubiană. Avantajul acestei tehnici constă în faptul că evită rata ridicată de incontinență și de scaldare a urinei care se observă în cazul uretrostomiei prepubiene prin conservarea uretrei intrapelvine și a sfincterului uretral. Doar o singură pisică a dezvoltat incontinență temporară, care s-a rezolvat la patru săptămâni după operație.
Terapie conservatoare. După cum au învățat mulți clinicieni, terapia conservatoare cu cateterizare uretrală sau deviere urinară poate oferi o soluție acceptabilă pe termen lung la animalele selectate cu rupturi uretrale și scurgeri de urină. Un studiu clinic retrospectiv recent a evaluat factorii de prognostic pentru animalele cu traumatisme uretrale la 20 de câini și 29 de pisici.7 Ruptura uretrală a fost mai frecventă la masculii din ambele specii, etiologia fiind cel mai frecvent legată de traumatisme provocate de vehicule la câini și de leziuni iatrogene în timpul cateterizării la pisici. Prezența multiplelor leziuni traumatice a servit drept singurul indicator de prognostic negativ în această serie, locația rupturii, constatările clinico-patologice, metoda de tratament (intervenție chirurgicală versus cateterizare) și etiologia neavând un efect semnificativ asupra rezultatului.
Cistostomie tubulară. Cistostomia cu tub este o metodă acceptată pentru devierea urinară pe termen scurt sau lung. Un studiu de referință efectuat pe un model experimental de transecție uretrală intrapelvină și reparație primară la câini normali a arătat că nu există nicio diferență în ceea ce privește vindecarea rănilor uretrale atunci când cistostomia tubulară a fost comparată cu cateterele transuretrale sau cu ambele tehnici combinate.8
Un studiu recent de urmărire a cistostomiei cu tub la 76 de animale a arătat că complicațiile au fost frecvente (49%), deși majoritatea au fost tratabile prin intervenții nechirurgicale.9 Infecția tractului urinar a fost aproape universală (16 din 17 animale la care s-a verificat cultura de urină după implantarea tubului au avut rezultate pozitive). Îndepărtarea accidentală a tubului a fost cea mai frecventă complicație majoră (a apărut la 12 din cele 76 de animale), dar a fost tratată în mod obișnuit în mod conservator (n=8) sau prin înlocuirea tubului (n=4). Un singur animal a necesitat o revizie chirurgicală din cauza uroperitoneului după îndepărtarea tubului. Cea mai frecventă complicație minoră a fost reprezentată de iritația din jurul locului de inserție a tubului (n=7) sau de scurgerile de urină din jurul tubului (n=7). Rata complicațiilor nu a fost asociată cu specia, tipul de tub sau durata de retenție a tubului.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Un model simplu și continuu care utilizează suturi absorbabile pentru uretrostomia perineală la pisică: 18 cazuri (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Complicații ale chirurgiei tractului urinar inferior la animalele mici. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Uretrostomia prepubiană: Un studiu pe termen lung la 16 pisici. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Uretrostomie subpubiană pentru salvarea unei uretrostomii perineale eșuate la o pisică. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Revizuirea chirurgicală a stomei uretrale în urma uretrostomiei perineale la 11 pisici: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial ostectomy. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostic factors for successful outcome following urethral rupture in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Rezultatul și complicațiile asociate cu cistostomia tubulară la câini și pisici: 76 de cazuri (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Departamentul de Științe Clinice
Colegiul de Medicină Veterinară
North Carolina State University
Raleigh, Carolina de Nord
.