Cercetarea în domeniul fitoterapiei și sănătatea globală: o analiză etică

Jon C Tilburt a, Ted J Kaptchuk b

Introducere

Medicamentele tradiționale pe bază de plante sunt substanțe naturale, derivate din plante, cu o prelucrare industrială minimă sau inexistentă, care au fost folosite pentru tratarea bolilor în cadrul practicilor de vindecare locale sau regionale. Medicamentele tradiționale pe bază de plante beneficiază de o atenție semnificativă în dezbaterile privind sănătatea globală. În China, medicina tradițională pe bază de plante a jucat un rol important în strategia de limitare și tratare a sindromului respirator acut sever (SARS).1 Optzeci la sută din populațiile africane folosesc o formă de medicină tradițională pe bază de plante,2,3 iar piața anuală mondială pentru aceste produse se apropie de 60 de miliarde de dolari.2 Mulți speră că cercetarea în domeniul medicinei tradiționale pe bază de plante va juca un rol esențial în sănătatea globală. China, India, Nigeria, Statele Unite ale Americii (SUA) și OMS au făcut investiții substanțiale în cercetarea în domeniul medicinei tradiționale pe bază de plante.2 Industria a investit, de asemenea, milioane de dolari americani în căutarea unor plante medicinale promițătoare și a unor compuși chimici noi.4,5 Aceasta este încă o investiție relativ modestă în comparație cu industria farmaceutică în general; cu toate acestea, ea ridică întrebări etice interesante, unele dintre ele nefiind abordate în dezvoltarea mai convențională a medicamentelor.

Pe măsură ce atenția și finanțarea publică pentru colaborările internaționale în domeniul cercetării în domeniul medicinei tradiționale pe bază de plante crește, este justificată o analiză mai detaliată a problemelor etice în această cercetare. Puțina literatură a abordat aspecte selectate, cum ar fi consimțământul în cunoștință de cauză și revizuirea independentă legate de cercetarea în domeniul medicinei tradiționale pe bază de plante.6,7 Aici aplicăm un cadru etic practic, cuprinzător și acceptat pe scară largă la cercetarea internațională în domeniul medicinei tradiționale pe bază de plante.8 Examinăm în detaliu întrebări dificile legate de valoarea socială, validitatea științifică și raportul favorabil risc-beneficiu. Încheiem cu implicații pentru viitoarele cercetări în acest domeniu, concentrându-ne asupra importanței parteneriatului de colaborare.

Caz

O agenție guvernamentală dintr-o țară dezvoltată desfășoară un studiu de tratament împotriva HIV în Africa. Un medicament tradițional pe bază de plante, Africa Flower, a fost utilizat timp de decenii pentru a trata simptomele de epuizare asociate cu HIV. Vindecătorii din medicina tradițională locală cred că Floarea Africii este un antiviral eficient. Aceasta este deja utilizată pe scară largă pentru stimularea imunității în cazul SIDA. Studiile farmacocinetice in vitro sugerează o potențială interferență cu vaccinurile, iar modelele animale arată toxicitate hepatică la doze foarte mari. În literatura de specialitate nu sunt raportate efecte secundare sistemice la om. Câteva serii de cazuri au arătat rezultate mixte. Liderii locali solicită ca agenția guvernamentală să efectueze un studiu controlat randomizat (RCT) de mare amploare cu Africa Flower pentru a testa eficacitatea acesteia ca terapie adjuvantă nouă pentru a încetini evoluția spre SIDA.

Cadru etic

Cazuri ca acestea prezintă întrebări provocatoare legate de rolul medicamentelor tradiționale pe bază de plante în sănătatea publică. În general, cercetarea internațională în domeniul medicamentelor tradiționale pe bază de plante ar trebui să fie supusă acelorași cerințe etice ca toate cercetările legate de subiecți umani.9 Un cadru etic prezentat anterior de Emanuel et al. și revizuit pentru cercetarea internațională8 oferă un punct de plecare util pentru a reflecta asupra eticii cercetării internaționale în domeniul medicamentelor tradiționale pe bază de plante. Acest cadru include opt cerințe etice pentru cercetarea clinică (tabelul 1).8 Aceste cerințe etice sunt universale și cuprinzătoare, dar trebuie adaptate la contextul social specific în care este implementată cercetarea.8 Dintre acestea, selecția echitabilă a subiecților, revizuirea independentă, consimțământul în cunoștință de cauză și respectul față de subiecții înrolați au fost discutate anterior în literatura de specialitate privind etica cercetării globale în domeniul sănătății și ridică puține probleme unice pentru cercetarea internațională în domeniul medicinei tradiționale pe bază de plante.8 Cu toate acestea, valoarea socială, validitatea științifică și raportul risc-beneficiu favorabil ridică provocări specifice în cercetarea internațională în domeniul medicinei pe bază de plante care nu au fost discutate în mod adecvat.

• Tabelul 1. Un cadru cuprinzător pentru etica cercetării
  html, 3kb

Valoare socială

Toate cercetările ar trebui să dețină potențialul de a obține valoare socială. Diferite entități pot vedea în mod diferit valoarea socială a cercetării în medicina tradițională. Oficialii din domeniul sănătății publice sunt deseori dornici să definească siguranța și eficacitatea medicamentelor pe bază de plante pentru afecțiuni precum malaria.3 În schimb, pot apărea prejudicii în cazul utilizării fără scrupule a unor plante precum cartoful de Africa (diverse specii de Hypoxis).7 Deși unii susțin că astfel de medicamente au „rezistat testului timpului”, ele reprezintă totuși provocări serioase pentru investigatorii și autoritățile de reglementare din țările dezvoltate, în care standardele de probă sunt strâns legate de eficacitatea dovedită în cadrul studiilor de tip RCT. În consecință, organismele de sănătate publică din multe țări au investit serios în cercetarea în domeniul fitoterapiei. China a lansat recent un program de cercetare privind siguranța, axat pe injecțiile cu plante medicinale din medicina tradițională chineză.10 Africa de Sud a inclus recent necesitatea investigării medicamentelor tradiționale în cadrul politicii sale naționale în domeniul medicamentelor.11

În SUA, Centrul Național pentru Medicină Complementară și Alternativă din cadrul Institutelor Naționale de Sănătate a cheltuit aproximativ 33 de milioane de dolari pentru medicamente pe bază de plante în anul fiscal 2005; în 2004, Institutul Național pentru Cancer a alocat aproape 89 de milioane de dolari pentru studierea unei serii de terapii tradiționale.12 Deși această amploare a investițiilor pălește în comparație cu cheltuielile totale de cercetare și dezvoltare ale industriei farmaceutice, ea reflectă totuși un interes public, industrial și guvernamental veritabil în acest domeniu.

În timp ce entitățile de sănătate publică pot fi preocupate de definirea riscurilor și beneficiilor medicamentelor pe bază de plante deja utilizate, antreprenorii și corporațiile speră că medicamentele pe bază de plante pot aduce profituri imediate din vânzările de medicamente pe bază de plante sau pot oferi indicii despre compuși chimici promițători pentru dezvoltarea farmaceutică viitoare. Aceștia testează plantele individuale sau componentele acestora, analizate în sisteme de screening de ultimă generație cu randament ridicat, sperând să izoleze fitochimicale terapeutice sau componente funcționale biologic active. În 2006, Novartis a raportat că va investi peste 100 de milioane de dolari pentru a investiga medicina tradițională numai în Shanghai.4,5

Organizațiile neguvernamentale pot fi interesate în primul rând de conservarea cunoștințelor medicale indigene. O astfel de organizație, Asociația pentru promovarea medicinei tradiționale (PROMETRA), cu sediul în Dakar, Senegal, este „dedicată conservării și restaurării medicinei tradiționale africane și a științei indigene”.13 Guvernele din țările în curs de dezvoltare ar putea dori să utilizeze cercetarea în domeniul medicinei tradiționale pe bază de plante pentru a extinde influența practicilor indigene pe bază de plante din cultura lor pe piața globală a asistenței medicale. De exemplu, președintele Nigeriei a înființat recent un comitet național pentru medicina tradițională, cu dorința expresă de a crește cota de piață a Nigeriei în ceea ce privește medicina tradițională.14 În țările dezvoltate, „necesitatea” acestei cercetări poate fi aceea de a proteja publicul.

Necesitatea percepută pentru cercetare poate să difere în mod justificat de la o țară la alta, dar fără un acord de bază asupra sursei primare a valorii sociale a cercetării, poate fi dificil să se judece impactul final al acesteia. În cazul Africa Flower de mai sus, înainte de a se decide asupra acordurilor de studiere a unui medicament pe bază de plante medicinale, partenerii trebuie să discute pe deplin eventualele diferențe cu privire la „nevoia” percepută pentru cercetare prin intermediul unor forumuri publice sau dezbateri structurate. Pe baza acestor discuții sincere, partenerii pot evalua dacă valorile sociale ale țărilor partenere sunt suficient de compatibile pentru a justifica un parteneriat de cercetare.

Valabilitate științifică

O parte a asigurării valorii sociale a cercetării include conceperea și implementarea unor cunoștințe științifice solide. Deși cercetarea colaborativă internațională în domeniul fitoterapiei nu face excepție, discutarea validității științifice ca cerință etică ridică unele provocări specifice, inclusiv semnificația validității științifice, stabilirea criteriilor de includere și de excludere, utilizarea unor măsuri adecvate ale rezultatelor și determinarea unor modele de studiu adecvate.

Balansarea validității interne și externe

Construirea unei baze valide de cunoaștere în fitoterapie va necesita echilibrarea a două aspecte ale validității științifice: validitatea internă și externă.15 Validitatea internă înseamnă că cercetarea trebuie să testeze în mod fiabil, în condiții controlate, relațiile presupuse între o intervenție și un rezultat. Cercetările cu validitate internă vor încerca, de obicei, să răspundă la o întrebare de cercetare concentrată care este evidentă în cadrul vocabularului și metodelor comunității științifice la momentul în care se desfășoară cercetarea. Validitatea externă se referă la aplicabilitatea rezultatelor cercetării la o populație țintă în afara condițiilor experimentale ale studiului de cercetare. Validitatea externă trebuie întotdeauna pusă în balanță cu necesitatea unei cercetări riguroase și valide din punct de vedere intern.

Această tensiune între validitatea internă și externă poate fi ilustrată de un studiu recent de fitoterapie privind extractul de Echinacea angustifolia pentru prevenirea infecției cu virusul parainfluenza.16 Studiul a fost efectuat în condiții experimentale riguroase, dar mulți fitoterapeuți au subliniat că condițiile de studiu nu au reflectat suficient modul în care aceste medicamente sunt utilizate în mod real. Rezultatele nulității studiilor de tratament de acest tip suscită întrebări cu privire la validitatea externă (adică valoarea și semnificația) a cercetării. A fost medicamentul pe bază de plante cu adevărat ineficient sau experimentul nu a reflectat utilizarea plantei în practica din „lumea reală”? În fitoterapie există adesea variații uriașe în ceea ce privește modul în care medicamentele sunt utilizate în practica fitoterapeutică, inclusiv sursa plantei, preparatul, doza și indicația. Deoarece este posibil ca practicienii tradiționali de fitoterapie să nu fie reglementați, iar produsele lor să fie lipsite de standardizare, poate fi dificil să se generalizeze rezultatele unui studiu formal, structurat și foarte bine monitorizat la ceea ce se va întâmpla în cazul diseminării pe scară largă a fitoterapiei. Cu toate acestea, cercetarea în domeniul fitoterapiei trebuie să se străduiască să atingă un echilibru între validitatea internă și cea externă.

Criterii de includere și excludere

Pentru a se asigura că rezultatele cercetării sunt valide din punct de vedere extern, criteriile de includere și excludere pentru participarea la cercetare ar trebui să se potrivească cu categoriile de diagnostic existente în populația țintă specificată de întrebarea de cercetare. Cu toate acestea, conceptualizările privind sănătatea și boala pot varia în funcție de sistemele medicale și de populații, ceea ce face ca acordul privind criteriile de includere și excludere valabile pentru colaborările internaționale de cercetare în domeniul fitoterapiei să fie mai dificil de realizat.

În timpul epidemiei de SARS, practicienii de medicină tradițională chineză (TCM) implicați în îngrijirea pacienților cu SARS au caracterizat pacienții pe baza unor categorii nosologice derivate din TCM, inclusiv „deficiența de chi și yin”, precum și „stagnarea flegmei patogene”.17 Proiectarea studiilor clinice care utilizează aceste tipuri de categorii TCM ca și criterii de includere ar necesita un efort suplimentar semnificativ și flexibilitate biomedicală pentru a fi puse în aplicare. Dacă cineva ar dori să testeze dacă MTC funcționează pentru populațiile din sud-estul Asiei afectate de o boală asemănătoare SARS, adaptarea științei pentru a include categoriile tradiționale de diagnostic ar putea fi esențială pentru validitatea sa externă finală.

Dacă cercetătorii americani doresc să testeze efectele unei plante asupra insuficienței cardiace, ar putea folosi clasificarea Asociației cardiace din New York ca parte a criteriilor de includere/excludere. Cu toate acestea, această clasificare nu are prea mult sens din perspectiva MTC, în care insuficiența cardiacă poate fi privită în primul rând fie ca o deficiență yang chi a inimii, fie ca o deficiență yang a rinichilor.18 Practicienii MTC pot prefera să clasifice pacienții pe baza pulsurilor, a examinării limbii și a altor elemente de diagnostic tradițional. Investigatorii au utilizat simultan atât criteriile de intrare biomedicale, cât și cele stratificate pentru diagnosticul MTC.19 O astfel de abordare este ideală din punct de vedere științific datorită capacității sale de a maximiza validitatea externă a rezultatelor.

Măsuri valide ale rezultatelor

Cercetarea internațională în domeniul fitoterapiei trebuie să utilizeze măsuri ale rezultatelor care să surprindă cu acuratețe efectele conferite de medicamentele pe bază de plante. Cu toate acestea, constructe precum „funcționarea fizică” sau „bunăstarea psihologică” măsurate de instrumentul de calitate a vieții SF-36 nu prea au sens în cadrul terminologiei și ideilor MTC.20 Prin urmare, pentru a măsura cu acuratețe efectele unei plante MTC asupra calității vieții, unii cercetători au construit și validat măsuri analoge care detectează mai fidel efectele intervențiilor MTC care au sens în cadrul acestei tradiții de vindecare.20,21 În mod ideal, atunci când sunt introduse noi măsuri, acestea ar trebui să se suprapună cu măsurile de rezultat existente, astfel încât cercetarea să poată contribui în mod adecvat la ansamblul existent de cunoștințe.

Determinarea designului de cercetare

Deși este în general de acord că toate cercetările pe subiecți umani trebuie să mențină designuri de studiu valide, apar întrebări cu privire la caracteristicile unui design de cercetare valid. Două poziții extreme sunt adesea apărate. La o extremă, unii cercetători instruiți în metodele biomedicale de investigație clinică susțin că singura sursă validă de cunoștințe privind eficacitatea clinică trebuie să provină dintr-un singur tip de design de cercetare, studiul randomizat dublu orb, controlat cu placebo. Aceștia susțin că orice abatere de la acest standard de aur al validității științifice echivalează cu o știință fără valoare.

La cealaltă extremă, criticii cercetărilor biomedicale efectuate asupra medicamentelor tradiționale acuză faptul că încercările de a evalua terapiile tradiționale cu ajutorul metodelor biomedicale pot eșua în a genera cunoștințe adevărate, deoarece aceste cunoștințe în sine depind de un vocabular științific care are sens doar din interiorul conceptelor biomedicale.22-24 Aceștia sunt îngrijorați de faptul că „noțiunile standard de … criterii de proiectare experimentală … reprezintă un mod de gândire „occidental” imperialist”.22,24

Cercetarea privind medicamentele pe bază de plante ar trebui să utilizeze în mod obișnuit modele de cercetare experimentală, cum ar fi RCT. Chiar dacă instrumentele de cercetare (inclusiv RCT) sunt imperfecte,25 acestea sunt până în prezent cele mai bune metode pe care le avem pentru a ne îmbunătăți cunoștințele.9,15 Luați în considerare modul în care modelele RCT ar putea fi puse în aplicare în MTC, în care tratamentele sunt individualizate pentru pacienți, încorporând adesea mai multe, sau chiar zeci de plante într-un preparat personalizat. În ciuda acestor complexități, cercetătorii au adaptat cu succes modelele RCT dublu-orb la ierburi chinezești complexe, adaptate individual. Bensoussan et al. au efectuat un studiu cu trei brațe în care au testat eficacitatea clinică comparativă a medicamentelor pe bază de plante complexe standard, a terapiei personalizate și a placebo.26 Terapia standard și cea personalizată au fost comparabil de benefice în comparație cu placebo. În alte cazuri, studiile de tip cluster RCT pot permite variabilitatea practicienilor, testând în același timp în mod riguros eficacitatea unei abordări terapeutice. În mediile interculturale, cercetătorii nu pot adopta pur și simplu modele alternative într-o manieră ad hoc, ci trebuie să reflecteze și să își rafineze întrebarea de cercetare și să găsească un model care să răspundă cel mai bine la întrebarea de cercetare în contextul cultural dat.

În ultimii ani, s-a acordat o atenție din ce în ce mai mare unui grup de probleme etice importante suplimentare legate de părtinirea publicațiilor, conflictele de interese financiare și registrele de studii clinice. În domeniul fitoterapiei tradiționale, se aplică aceleași probleme, iar atunci când există diferențe interculturale în ceea ce privește definițiile științei valide, așa cum este cazul în cercetarea în domeniul fitoterapiei tradiționale, aceste întrebări se agravează. De exemplu, până de curând, exista o tendință de a vedea numai studii pozitive publicate în China. Prin urmare, este extrem de important pentru credibilitatea științifică pe termen lung a cercetării internaționale în fitoterapie tradițională pe bază de plante medicinale ca, încă de la început, partenerii să fie de acord cu privire la standardele de conduită științifică, la dezvăluirea relațiilor financiare, la înregistrarea studiilor clinice și la raportarea adecvată a rezultatelor studiilor.

Raportul risc-beneficiu favorabil

În cercetarea internațională în fitoterapie, apar mai multe provocări practice în determinarea exactă a raportului risc-beneficiu. În mod obișnuit, în dezvoltarea farmaceutică americană, are loc un proces etapizat de testare a medicamentelor – un compus este izolat, testat în culturi de țesuturi și pe animale, iar apoi investigat în studiile clinice de fază 1, 2 și 3. Cu toate acestea, medicamentele pe bază de plante sunt deja utilizate pe scară largă, sunt adesea folosite în combinație și sunt extrase din surse vegetale cu propria lor variabilitate în ceea ce privește speciile, condițiile de creștere și constituenții biologic activi. Adesea, acestea au început să fie utilizate printr-un proces de încercări și erori sau de-a lungul secolelor. În consecință, în cercetarea clinică în domeniul fitoterapiei, rareori există o bază preclinică solidă pentru dozare, iar în momentul în care sunt propuse testele de fitoterapie, există întrebări semnificative cu privire la puritatea, calitatea, stabilitatea chimică și constituenții activi ai produsului.27,28

Inițierea unor teste de cercetare pe scară largă în astfel de circumstanțe ridică semne de întrebare cu privire la posibilitatea de a stabili cu exactitate riscurile și beneficiile participării la cercetare. Cei care analizează protocoalele ar trebui să ia în considerare incertitudinea asociată cu variabilitatea produsului atunci când stabilesc dacă un studiu de fitoterapie are un raport risc-beneficiu favorabil. Cu toate acestea, cei care analizează protocoalele (adică comisiile de evaluare instituțională) nu ar trebui să presupună că, pentru că nu sunt personal familiarizați cu un preparat pe bază de plante, nu există dovezi de fond credibile sau valoroase în ceea ce privește siguranța și eficacitatea potențială. Deși cercetătorii ar trebui să furnizeze astfel de informații în materialele de protocol, recenzorii trebuie să rămână conștienți de rolul pe care propria lor lipsă de familiaritate îl poate juca în aprecierile lor finale privind riscurile și beneficiile cercetării.

Cercetătorii sunt din ce în ce mai mult de acord că este important să se stabilească o bază rațională pentru dozarea și standardizarea compușilor biologic activi înainte de a efectua studii de tratament pe scară largă.29,30 Aceste eforturi pot îmbunătăți capacitatea cercetătorilor de a evalua riscurile și beneficiile participării la studii pe scară largă în domeniul fitoterapiei. De asemenea, o monitorizare mai riguroasă a evenimentelor adverse și o raportare standardizată a rezultatelor cercetării, atât pentru datele privind siguranța, cât și pentru cele privind eficacitatea, vor îmbunătăți eforturile pe termen lung pentru a spori determinarea raportului risc-beneficiu pentru participarea la studii.31

Factorii culturali pot influența, de asemenea, aprecierile privind riscurile și beneficiile în cercetarea în domeniul fitoterapiei. De exemplu, o familiaritate culturală cu multe medicamente tradiționale chinezești pe bază de plante din China poate promova o prejudecată de familiaritate, acceptând o presupunere culturală larg răspândită de siguranță, bazată pe utilizarea istorică a medicamentelor pe bază de plante.32 De asemenea, poate exista o diferență culturală în ceea ce privește accentul pus pe raportarea standardizată a evenimentelor adverse în China.33 Aceste diferențe culturale fac mai dificilă atingerea unor standarde convenite de raport risc-beneficiu favorabil. Pentru ca cercetarea colaborativă internațională în domeniul fitoterapiei să își atingă obiectivele, va fi important să se stabilească standarde de dovezi pentru demonstrarea siguranței înainte de a efectua studii clinice pe scară largă de evaluare a eficacității medicamentelor pe bază de plante.

Îmbunătățirea științei prin parteneriat colaborativ

Cum pot studiile colaborative internaționale în domeniul fitoterapiei să atingă cerințele etice prezentate mai sus? Parteneriatul colaborativ, prima cerință pentru etica cercetării internaționale, oferă atât justificarea, cât și contextul pentru realizarea aplicării adecvate a celorlalte cerințe etice. Partenerii din aceste colaborări trebuie să împărtășească vocabularul pentru toate cerințele, în special pentru valoarea socială, validitatea științifică și raportul favorabil risc-beneficiu. Cum se poate ajunge la un limbaj convenit? După cum este ilustrat aici, aceste provocări sunt semnificative. În cazul prezentat anterior, cercetătorii ar trebui să aibă rezerve în ceea ce privește implementarea unui studiu clinic pe scară largă pentru Africa Flower. Cu toate acestea, interesul local pentru această substanță poate fi valabil și merită o investigație preliminară suplimentară. Parteneriatul colaborativ afișează un angajament din partea tuturor părților la acordurile internaționale de cercetare de a lucra împreună pentru un limbaj și obiective comune.

Pentru a realiza parteneriatul colaborativ, părțile se pot angaja în metode structurate de deliberare democratică pentru a elabora un limbaj și concepte comune pentru cercetare. Aceste metode au fost utilizate pentru a reuni diferite părți într-un proces de luare a deciziilor în condiții de siguranță și colegialitate.34 În timp, colaborările ar putea „antrena în mod încrucișat” cercetătorii fundamentali și clinici pentru a aprecia mai pe deplin conceptele și practicile tradițiilor tradiționale de fitoterapie, iar țările gazdă în curs de dezvoltare ar trebui să dezvolte alfabetizarea, cunoștințele și competențele de bază în rândul practicienilor de medicină tradițională, astfel încât aceștia să vadă valoarea unei cercetări clinice riguroase.2 Cu o astfel de investiție susținută, va deveni din ce în ce mai posibil să se desfășoare investigații științifice internaționale solide privind fitoterapia tradițională. În plus, parteneriatele durabile de cercetare colaborativă ar beneficia de sisteme solide și independente de raportare a evenimentelor adverse pentru medicamentele pe bază de plante, astfel încât raportul risc-beneficiu pentru cercetarea în domeniul medicinii pe bază de plante să poată fi definit mai clar.

Provocările etice în medicina tradițională internațională pe bază de plante necesită un cadru cuprinzător. Abordarea acestor provocări necesită un parteneriat de colaborare care să implementeze modele de cercetare solide. Astfel concepută, cercetarea internațională în domeniul fitoterapiei poate contribui la sănătatea globală. ■

Recunoștințe

Franklin G Miller și Jack Killen au citit cu generozitate și au oferit sugestii utile cu privire la versiunile anterioare ale acestei lucrări.

Finanțare: TJK este consultant pentru Kan Herbal Company, Scotts Valley, CA, SUA. Finanțarea parțială pentru TJK a fost asigurată de către Centrul Național pentru Medicină Complementară și Alternativă din cadrul National Institutes of Health, Bethesda, MD, SUA.

Interese concurente: Niciunul declarat.

• SARS. studii clinice privind tratamentul care utilizează o combinație de medicină tradițională chineză și medicină occidentală. Geneva: OMS; 2003. pp. 53-61.
• Strategia OMS privind medicina tradițională 2002-2005. Geneva: OMS; 2002.
• Willcox ML, Bodeker G. Plante medicinale tradiționale pentru malarie. BMJ 2004; 329: 1156-9 doi: 10.1136/bmj.329.7475.1156 pmid: 15539672.
• Zamiska N. Pe urmele unor leacuri străvechi. Wall Street Journal 15 noiembrie 2006: B1, B12.
• Novartis se uită la medicina tradițională chineză. United Press International. Disponibil la: http://www.upi.com/NewsTrack/view.php?StoryID=20061106-022125-5205r .
• Zaslawski C. Etica cercetării în medicina complementară și alternativă: un studiu de caz al medicinei tradiționale chineze la Universitatea de Tehnologie din Sydney. Monash Bioeth Rev 2005; 24: 52-60 pmid: 16302320.
• Nyika A. Ethical and regulatory issues surrounding African traditional medicine in the context of HIV/AIDS. Developing World Bioeth 2006. Disponibil la: http://www.blackwell-synergy.com/toc/dewb/0/0 .
• Emanuel EJ, Wendler D, Killen J, Grady C. What makes clinical research in developing countries ethical? Reperele cercetării etice. J Infect Dis 2004; 189: 930-7 doi: 10.1086/381709 pmid: 14976611.
• Miller FG, Emanuel EJ, Rosenstein DL, Straus SE. Aspecte etice privind cercetarea în medicina complementară și alternativă. JAMA 2004; 291: 599-604 doi: 10.1001/jama.291.5.599 pmid: 14762039.
• Chong W. China lansează cercetări privind siguranța medicinei tradiționale. Rețeaua de știință și dezvoltare; 2006. Disponibil la: http://www.scidev.net/en/news/china-launches-traditional-medicine-safety-researc.html .
• Pefile S. Legislația sud-africană privind medicina tradițională. Rețeaua Știință și Dezvoltare; 2005. Disponibil la: http://www.scidev.net/en/policy-briefs/south-african-legislation-on-traditional-medicine.html .
• White J. Discurs public: Prezentare generală a cercetărilor legate de TCM ale NCI prezentate la Traditional Chinese Medicine and Cancer Research: Fostering Collaboration; Advancing the Science, 10 aprilie 2006. Biroul de Medicină Complementară și Alternativă pentru Cancer (OCCAM).
• Serbulea M. Old meets new in West Africa’s medicine mix. Rețeaua Știință și Dezvoltare; 2005. Disponibil la: http://www.scidev.net/en/features/old-meets-new-in-west-africas-medicine-mix.html .
• Adelaja A. Nigeria stimulează cercetarea în medicina tradițională. Rețeaua Știință și Dezvoltare; 2006. Disponibil la: http://www.scidev.net/en/news/nigeria-boosts-research-into-traditional-medicine.html .
• Linde K, Jonas WB. Evaluarea medicinei complementare și alternative: echilibrul dintre rigoare și relevanță. În: A: Jonas WB, Levin JS, eds. Essentials of complementary and alternative medicine. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999 pp. 57-71.
• Turner RB, Bauer R, Woelkart K, Hulsey TC, Gangemi JD. O evaluare a Echinacea angustifolia în infecțiile experimentale cu rinovirus. N Engl J Med 2005; 353: 341-8 doi: 10.1056/NEJMoa04444441 pmid: 16049208.
• Boli Z, Shuren L, Junping Z, Hongwu W. Manifestarea simptomelor la pacienții cu SARS și analiza efectului curativ al tratamentului cu medicină tradițională chineză integrată și medicină occidentală. În: S.C: SARS: studii clinice privind tratamentul folosind o combinație de medicină tradițională chineză și medicină occidentală. Geneva: OMS; 2003. pp. 53-61.
• Kaptchuk TJ. Pânza care nu are țesător: înțelegerea medicinei chineze. New York: Contemporary Books; 2000.
• Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA, Valaskatgis P, Thompson J, Pian-Smith MC, și alții, și alții. Opriți hipertensiunea arterială cu programul de cercetare a acupuncturii (SHARP): rezultatele unui studiu clinic randomizat, controlat. Hypertension 2006; 48: 838-45 doi: 10.1161/01.HYP.0000241090.28070.4c pmid: 17015784.
• Zhao L, Chan K. Construirea unei punți pentru integrarea medicinei chineze în asistența medicală convențională: observații desprinse din dezvoltarea Instrumentului chinezesc de calitate a vieții. Am J Chin Med 2005; 33: 897-902 doi: 10.1142/S0192415X05003533 pmid: 16355446.
• Schnyer RN, Conboy LA, Jacobson E, McKnight P, Goddard T, Moscatelli F, et al., et al. Dezvoltarea unei măsuri de evaluare a medicinei chineze: o abordare interdisciplinară folosind metoda Delphi. J Altern Complement Med 2005; 11: 1005-13 doi: 10.1089/acm.2005.11.1005 pmid: 16398591.
• Schaffner KF. Evaluări ale eficacității în biomedicină: întoarcerea spre pluralismul metodologic. În: In: Callahan D, ed. The role of complementary and alternative medicine: accommodating pluralism. Washington, DC: Georgetown University Press; 2002. p. 7.
• Fabrega H. Validitatea medicală în tradițiile orientale și occidentale. Perspect Biol Med 2002; 45: 395-415 doi: 10.1353/pbm.2002.0044 pmid: 12114833.
• Scheid V. Medicina chineză în China contemporană: pluralitate și sinteză. Durham: Duke University Press; 2002 p. 26.
• Kaptchuk TJ. Studiul dublu-orb, randomizat și controlat cu placebo: standardul de aur sau vițelul de aur? J Clin Epidemiol 2001; 54: 541-9 doi: 10.1016/S0895-4356(00)00347-4 pmid: 11377113.
• Bensoussan A, Talley NJ, Hing M, Menzies R, Guo A, Ngu M. Tratamentul sindromului de intestin iritabil cu plante medicinale chinezești: un studiu controlat randomizat. JAMA 1998; 280: 1585-9 doi: 10.1001/jama.280.18.1585 pmid: 9820260.
• Ernst E. Adulterarea medicamentelor pe bază de plante chinezești cu medicamente sintetice: o revizuire sistematică. J Intern Med 2002; 252: 107-13 doi: 10.1046/j.1365-2796.2002.00999.x pmid: 12190885.
• Ernst E. Heavy metals in traditional Chinese medicines: a systematic review. Clin Pharmacol Ther 2001; 70: 497-504 pmid: 11753265.
• Guidance on designing clinical trials of CAM therapies: determining dose ranges. Centrul Național pentru Medicină Complementară și Alternativă; 2003. Disponibil la: www.nccam.nih.gov/research/policies/guideonct.htm .
• Yuan R, Lin Y. Medicina tradițională chineză: o abordare a dovezii științifice și a validării clinice. Pharmacol Ther 2000; 86: 191-8 doi: 10.1016/S0163-7258(00)00039-5 pmid: 10799714.
• Gagnier JJ, Boon H, Rochon P, Moher D, Barnes J, Bombardier for the CONSORT Group . Raportarea studiilor controlate randomizate de intervenții pe bază de plante: o declarație CONSORT elaborată. Ann Intern Med 2006; 144: 364-7 pmid: 16520478.
• Lam TP. Punctele forte și punctele slabe ale medicinei tradiționale chineze și ale medicinei occidentale în ochii unor chinezi din Hong Kong. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 762-5 doi: 10.1136/jech.55.10.762 pmid: 11553662.
• Leung AY. Documentația tradițională de toxicitate a materiei medicale chinezești – o prezentare generală. Toxicol Pathol 2006; 34: 319-26 doi: 10.1080/01926230600773958 pmid: 16787890.
• Gastil J, Levine P, editors. The deliberative democracy handbook: strategies for effective civic engagement in the 21st century (Manualul de democrație deliberativă: strategii pentru un angajament civic eficient în secolul XXI). San Francisco, CA: Wiley; 2005.

Afiliații

• Departamentul de bioetică clinică, National Institutes of Health, Bethesda, MD, Statele Unite ale Americii.
• Osher Institute, Harvard Medical School, Boston, MA, SUA.

.