Centrul Catalizator

În conformitate cu Legea privind echitatea fiscală și responsabilitatea fiscală (TEFRA) din 1982 (PL nr. 97-248, secțiunea 134), statele pot oferi acoperire Medicaid copiilor cu dizabilități grave mai mici de 19 ani care necesită un nivel de îngrijire care ar putea fi oferit în mod rezonabil într-un spital, într-un centru de asistență medicală calificată sau într-un centru de îngrijire intermediară pentru persoane cu dizabilități intelectuale (ICF/IID), fără a utiliza venitul familiei ca și criteriu de eligibilitate.

Când un copil primește îngrijire extinsă într-un cadru instituțional, Medicaid nu ia în considerare venitul familiei ca și criteriu de eligibilitate și face determinarea pe baza exclusivă a venitului copilului. Opțiunea TEFRA/Katie Beckett State Plan Option face posibil același lucru pentru o familie al cărei copil are nevoie de îngrijire la nivelul oferit într-o instituție, dar care poate fi îngrijit în siguranță la domiciliu, atâta timp cât acest lucru este neutru din punct de vedere al costurilor pentru stat. În prezent, 18 state și Districtul Columbia au ales să pună în aplicare opțiunea TEFRA/Katie Beckett State Plan Option. Deoarece statele variază foarte mult în ceea ce privește disponibilitatea îngrijirii instituționale pentru copii și în ceea ce privește criteriile clinice pe care le folosesc pentru a determina nivelul de îngrijire de care are nevoie un copil, numărul de copii și tineri cu dizabilități care primesc beneficii Medicaid în cadrul acestei opțiuni de stat variază foarte mult de la un stat la altul.

În Minnesota, programul TEFRA este destinat copiilor care necesită un nivel de îngrijire instituțională. Copiii sunt eligibili ca gospodărie formată dintr-o singură persoană până la 100% FPL sau cu o reducere a veniturilor, dar fără a ține cont de veniturile părinților. Este posibil ca familiile să fie nevoite să plătească o taxă lunară pentru părinți în funcție de mărimea familiei și de venit.

Programe asemănătoare cu TEFRA

Două state au implementat programe care sunt similare cu opțiunea TEFRA, dar care utilizează mai degrabă legile de stat sau alte modificări ale planului de stat decât opțiunea TEFRA. Aceste programe extind eligibilitatea Medicaid la un grup mai larg de copii cu dizabilități decât un program TEFRA.

În Arkansas, familiile ai căror copii se califică pentru TEFRA Îngrijire la domiciliu pentru copii (un program similar) pot fi evaluate pe baza unei taxe variabile în funcție de venit. Personalul de la Title V/CSHCN explică structura taxei și oferă o estimare a primei pe care o familie ar trebui să o plătească pentru a o ajuta să decidă dacă taxa ar fi mai mare sau mai mică decât cheltuielile din buzunar pe care le plătesc în prezent pentru serviciile medicale ale copilului lor.

Programul de îngrijire la domiciliu pentru copiii cu dizabilități severe din New Hampshire utilizează o singură cale de acces la Medicaid pentru copiii cu dizabilități în temeiul unei legi de stat. Acesta nu ia în considerare venitul părinților pentru copiii care au nevoie de un nivel de îngrijire instituțională, inclusiv tipul de îngrijire asociat cu Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities (ICF/IID). Aceasta include copiii cu dizabilități, inclusiv cei cu tulburări emoționale grave, dizabilități de dezvoltare sau dizabilități fizice și, prin urmare, este mult mai largă decât majoritatea programelor TEFRA.

Alte căi alternative de acces la Medicaid pentru copiii cu dizabilități

Pennsylvania Medicaid are o categorie de eligibilitate pentru copiii care îndeplinesc criteriile de dizabilitate SSI, dar ale căror venituri și active ale gospodăriei depășesc limitele de resurse SSI. Spre deosebire de TEFRA, statul nu cere copilului să aibă nevoie de un nivel instituțional de îngrijire. La fel ca în cazul TEFRA, calea PH-95 Children with Special Needs (Copii cu nevoi speciale) pentru asistență medicală nu ia în considerare venitul familiei. Indiferent de venitul gospodăriei, pentru ca un copil cu dizabilități să fie eligibil pentru PH-95, familia trebuie să solicite mai întâi SSI pentru copil. Odată ce Administrația de securitate socială consideră copilul neeligibil pe baza resurselor gospodăriei, acesta poate apoi să solicite PH-95 ca familie cu un singur membru. Familiile nu plătesc coplăți, taxe de participare sau prime lunare pentru acest tip de acoperire Medicaid pentru un copil cu handicap. PH-95 poate fi folosit ca singura formă de asigurare de sănătate a copilului sau pentru a completa alte asigurări pe care familia le-ar putea avea și care acoperă, de asemenea, copilul. În general, dacă familia are o altă asigurare de sănătate, trebuie să mențină copilul pe aceasta. Dacă statele stabilesc că este avantajos din punct de vedere financiar să facă acest lucru, acestea vor ajuta familia să plătească primele de asigurare privată și vor folosi PH-95 pentru a suplimenta acoperirea copilului și pentru a reduce cheltuielile suportate de familie pentru deductibilitatea, coasigurarea sau coplata copilului. Cu toate acestea, în cazul în care cealaltă asigurare de sănătate nu oferă acces la serviciile necesare, cum ar fi serviciile de sănătate comportamentală, terapiile, scutecele sau suplimentele nutritive, sau dacă furnizorii de servicii pentru copil nu fac parte din rețeaua planului de sănătate, cu autorizație prealabilă, familia poate renunța la cealaltă acoperire pentru copil și poate folosi PH-95 ca unică formă de asigurare a copilului.

TEFRA State Plan Option

Sursa: O’Malley Watts, M., Cornachione, E., și Musumeci, M. Medicaid Financial Eligibility for Seniors and People with Disabilities in 2015. (martie 2016). The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (Comisia Kaiser privind Medicaid și persoanele neasigurate). Disponibil la http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

REZURSE RELIATE

• The TEFRA Medicaid State Plan Option and Katie Beckett Waiver for Children
• Expanding Access to Medicaid Coverage: Opțiunea TEFRA și copiii cu dizabilități
• Programele TEFRA și FOA Medicaid Buy-in: O fișă de lucru educațională de la Catalyst Center
• Programele de asigurări publice și copiii cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății: Un tutorial privind elementele de bază ale Medicaid și ale Programului de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP) Secțiunea 11: TEFRA/Opțiunea Katie Beckett PDF