Unul dintre primele mituri medicale pe care le-am întâlnit a fost cel al împachetării abceselor. Este destul de clar că împachetarea nu aduce niciun beneficiu în cazul abceselor mici, dar crește semnificativ durerea pentru pacienții noștri. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Știind acest lucru, am fost întotdeauna confuz în ceea ce privește managementul abceselor Bartholin. Deși sunt rafinat de dureroase, acestea sunt abcese relativ mici într-o zonă a corpului cu o vascularizație și o vindecare excelente. Este logic să le gestionăm exact ca pe orice abces mic, dar întotdeauna am fost învățat că aceste abcese necesitau neapărat împachetare – și nu orice împachetare, ci cateterul Word special (și uneori greu de găsit). Era aceasta o învățătură bazată pe dovezi sau doar un alt mit medical transmis din generație în generație? Să ne uităm la câteva dovezi.
Teoria este că lăsarea unui cateter Word la locul lui va împiedica vindecarea rănii, rezultând o fistulă epitelializată care va preveni reapariția viitoarelor abcese. Cu toate acestea, dovezile că aceste catetere fac ceva de genul acesta lipsesc cu desăvârșire.
Date observaționale
Să începem cu studiile observaționale, deoarece acestea sunt datele care au condus practica noastră timp de decenii și este întotdeauna interesant să avem o perspectivă istorică asupra practicilor medicale moderne.
Word B. Tratamentul în cabinet al chistului și abcesului canalului glandei Bartholin. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Aceasta este cea: lucrarea originală a Dr. Word. Este o serie de cazuri (cu informații foarte limitate) de 68 de femei cu chisturi sau abcese ale glandei Bartholin (40 de chisturi și 32 de abcese), toate tratate cu variații ale cateterului Word, așa cum l-a dezvoltat el. Nu au existat infecții recurente, dar chistul a recidivat la 2 paciente (1 la 6 luni și 1 la 5 ani după procedură). Nu sunt furnizate date despre căderea cateterelor, dar se pare că le-a suturat la labiile din această cohortă. Nu se menționează evenimente adverse minore, dar au existat 2 evenimente adverse semnificative: un abces necrotic cauzat de eroziunea balonului în suprafața cutanată a labiilor și o pacientă care a necesitat internare deoarece cateterul a fost introdus între mucoasa vestibulară și peretele chistului.
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulizarea: un tratament eficient pentru abcesele și chisturile lui Bartholin. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594
Aceasta este o serie de cazuri de fistulizare cu ajutorul unui cateter Word. Acestea includ 46 de pacienți care au fost tratați pe o perioadă de 12 ani. Doar la 4/46 pacienți (9%) a căzut cateterul înainte de sfârșitul perioadei de tratament. Un număr semnificativ de pacienți au necesitat o procedură repetată (8/46; 17%) la o medie de 9 luni mai târziu. Aceștia nu au raportat nicio informație privind siguranța sau evenimentele adverse.
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
Aceasta este o serie prospectivă de cazuri de 58 de femei cu abcese ale lui Bartholin. La 23 a fost efectuată o marsupializare și la 35 a fost plasat un cateter Word. Medicul nu a reușit să plaseze cateterul Word la 1 din cele 35 de paciente. 7 dintre cateterele Word au căzut (3 în primele 24 de ore și restul de 4 până la 11 zile). 7 din acești 8 pacienți s-au descurcat bine, dar a existat un abces recurent la 1 pacient la care cateterul a căzut la 24 de ore. Cateterul de cuvânt a dus cu succes la epitelizare la 27/35 (77%) dintre femei. A existat un disconfort ușor până la moderat la o mână de paciente (poate 10 – manuscrisul nu este clar). Nu au existat recidive la 6 luni nici în grupul cateterului Word, nici în grupul marsupializării. Concluzia autorului este că, probabil, cateterul Word este o alternativă sigură și eficientă la intervenția chirurgicală, dar acest lucru nu ne ajută să înțelegem cum se compară cu o simplă I&D.
Deci, în total, sunt 149 de femei reprezentate aici. Pacientele s-au descurcat în general bine, dar rata de recurență a fost de până la 17% în decurs de un an. Au existat o serie de evenimente adverse, atât minore cât și semnificative, dar rata exactă este neclară.
Desigur, problema cu toate aceste studii este lipsa unui grup de control. Nu avem nicio idee despre cum s-ar fi descurcat aceste femei cu o simplă incizie și drenaj în comparație cu utilizarea cateterului Word. Deși este relativ sigur, trebuie anticipat un disconfort ușor până la moderat și au fost raportate câteva evenimente adverse semnificative.
RCT #1: Word catheter vs Marsupialization
Am început să scriu acest articol acum 3 ani, dar nu l-am mai terminat. La vremea respectivă, am fost oarecum descurajat de lipsa de RCT-uri pe această temă. Faptul că am dat peste acest nou studiu m-a determinat să termin scrierea, chiar dacă probabil că datele nu ajută prea mult medicii de urgență.
B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology (Revista internațională de obstetrică și ginecologie). 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367
Este un studiu multicentric, deschis, randomizat și controlat, care a inclus 162 de femei cu un chist sau abces simptomatic al glandei Bartholin care a necesitat tratament. Femeile au fost randomizate fie la un cateter Word, fie la o marsupializare. Rezultatul principal a fost recidiva pe aceeași parte în decurs de 1 an. Urmărirea a fost excelentă. Recidiva care a necesitat tratament la 1 an a fost aceeași în ambele grupuri (12,2% vs 10,3%; RR = 1,11; 95% CI 0,64-1,91; P = 0,70). Recurența globală (nu toată lumea a necesitat tratament) a fost, de asemenea, aceeași (23% vs 18%; RR = 1,2; IC 95% 0,77-1,83; P = 0,41). Durerea a fost mai mare în timpul inserției cateterului Word decât în timpul marsupializării, dar a părut similară la urmărire. Ei nu raportează date privind evenimentele adverse.
Evident, noi nu efectuăm proceduri de marsupializare în departamentul de urgență, astfel încât aceste date nu sunt direct aplicabile. Este bine de știut că cateterele Word nu sunt cu nimic mai rele decât procedura „gold standard”. Din păcate, ceea ce vreau să știu cu adevărat este dacă oricare dintre aceste proceduri este mai bună decât incizia și drenajul singur. Cred că cifrele din acest studiu, fiind mai degrabă un RCT prospectiv decât o serie de cazuri, sunt probabil mai fiabile decât cele din aceste studii observaționale. Prin urmare, cred că cea mai bună estimare pentru rata de recurență a abceselor lui Bartholin este de 12-23%.
RCT #2: Marsupializare vs incizie și drenaj.
Nu există o comparație directă a cateterului Word cu incizia și drenajul simplu. Cu toate acestea, primul RCT a indicat că marsupializarea și cateterul Word au probabil aceleași rezultate. Prin urmare, o comparație între marsupializare și I&D ne-ar putea ajuta.
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Tratamentul abcesului lui Bartholin. Marsupializare versus incizie, chiuretaj și sutură sub acoperire antibiotică. Un studiu randomizat cu o monitorizare de 6 luni. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Acesta este un RCT care a randomizat 36 de femei cu abcese Bartholin fie la marsupializare, fie la „metoda Ellis”. Metoda Ellis presupune o simplă incizie și drenaj, urmată de un chiuretaj al peretelui abcesului, iar apoi incizia este efectiv suturată și închisă. Toți pacienții au fost tratați cu antibiotice (clindamicină). Nu au existat diferențe statistice între grupuri. Au existat 2 abcese recurente în grupul cu închidere primară (11%) față de niciunul în grupul cu marsupializare, dar diferența nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Ei remarcă faptul că în anul anterior acestui studiu, recidiva a apărut la 2 din 19 pacienți (11%) supuși marsupializării.
Evident, aceste date sunt imperfecte. O diferență de 11% între cele 2 grupuri ar putea fi importantă, dar numerele mici permit anomalii statistice. Rata de recurență în grupul I&D a fost aceeași cu cea a controalelor istorice și aceeași pe care am văzut-o în celelalte studii de mai sus. Această procedură pare destul de asemănătoare cu o I&D standard, dar a avut câteva diferențe. Chiuretajul este mai agresiv decât o I&D simplă, dar, de asemenea, de obicei nu ne suturăm I&D-urile închise. Nu este clar modul în care aceste diferențe ar avea un impact asupra practicii.
În cele din urmă, o revizuire sistematică privind managementul canalului Bartholin
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct kists and abscesses: a systematic review. Anchetă obstetricală & ginecologică. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Aceasta este o revizuire sistematică care analizează toate modalitățile de tratament pentru chisturile și abcesele canalului Bartholin. Au fost excluse studiile care nu sunt în limba engleză și orice studii anterioare anului 1982. Ei includ 24 de studii, dar au existat doar 5 studii controlate, marea majoritate fiind serii de cazuri. Așadar, aceasta este o analiză imperfectă a unor studii imperfecte, dar cred că reprezintă cele mai bune dovezi disponibile. Câteva concluzii:
- Există o mulțime de opțiuni diferite pentru gestionarea acestei afecțiuni, inclusiv ablația cu nitrat de argint, laserul cu dioxid de carbon, aspirarea cu acul, marsupializarea, I&D simplu, scleroterapia cu alcool și fistulizarea (dintre care cateterul Word este doar una dintre multiplele opțiuni).
- Nicio opțiune de tratament nu pare mai bună decât oricare alta, dar dovezile sunt foarte slabe în general.
- Incizia și drenajul urmate de cauterizare cu nitrat de argint în interiorul cavității au avut o rată de recurență de 0-4%, dar cele 6 studii au inclus doar 183 de pacienți în total.
- Apirația cu ac ar putea fi o opțiune. Au existat 4 studii care au inclus un total de 99 de pacienți. Au existat 6 recidive în total (5 în 1 studiu), ceea ce ar echivala cu o rată globală de 6%. Ratele reale de recurență în cadrul studiilor au variat de la 0-17%. Acest lucru este destul de consistent cu toate celelalte opțiuni de tratament.
- Rata de recurență în 3 studii de fistulizare a variat de la 4-17%, din nou foarte asemănătoare cu toate celelalte tehnici.
Rezumat
Nu există un răspuns ușor. Privind aceste dovezi, este clar că nu există un tratament standard de aur absolut. Cea mai bună concluzie este pur și simplu: nu știm.
Nu există dovezi care să indice că utilizarea unui cateter Word este mai bună decât o simplă I&D. Cu toate acestea, nu există, de asemenea, nicio dovadă care să demonstreze că cateterul Word nu este necesar. Pur și simplu nu știm.
Ceea mai bună presupunere a mea este că Word catheter poate fi aruncat la grămada de mituri. A devenit terapia standard pe baza câtorva serii de cazuri sărace din punct de vedere metodologic. Nu există niciun motiv real pentru a crede că funcționează. Comparând ratele de eșec ale diferitelor opțiuni de tratament, toate par destul de asemănătoare. Nu există comparații cap la cap, dar nu văd niciun motiv pentru a crede că o opțiune este mai bună decât alta.
Probabil că voi încorpora mai multe aspirații cu acul în practica mea. Dacă rata de recurență este similară, aceasta pare a fi o opțiune mai prietenoasă pentru pacienți. Incizia și drenajul simplu vor rămâne probabil tehnica mea primară, intervențiile mai avansate, cum ar fi nitratul de argint și cateterele Word, fiind rezervate pentru pacienții mai complicați sau pentru abcese recurente.
În cele din urmă, voi lăsa probabil decizia la latitudinea pacientului, deși luarea deciziilor în comun poate fi dificilă atunci când se cunosc atât de puține lucruri. Chiar nu pot cita beneficii sau riscuri specifice pentru niciuna dintre proceduri. Voi cita o rată de recurență între 10% și 20%, indiferent de procedură, voi descrie ceea ce implică și voi ajuta pacienta să decidă ce este mai bine pentru ea.
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Tratamentul abcesului lui Bartholin. Marsupializare versus incizie, chiuretaj și sutură sub acoperire antibiotică. Un studiu randomizat cu o monitorizare de 6 luni. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Bakour S. WoMan-Trial RCT: cateterul word pentru tratamentul chistului sau abcesului Bartholin pare a fi mai eficient din punct de vedere al costurilor decât incizia și drenajul convențional. BJOG… 2017; 124(2):250. PMID: 27813283
Barnes SM, Milsom PL. Abcesele: un caz deschis și închis! Arhivele de medicină de urgență. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Împachetarea de rutină a abceselor cutanate simple este dureroasă și probabil inutilă. Medicina de urgență academică : revista oficială a Societății pentru medicina de urgență academică. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915
Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Îngrijire de urgență pediatrică. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Managementul chisturilor și abceselor canalului Bartholin: o revizuire sistematică. Anchetă obstetricală & ginecologică. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Word B. Tratamentul în cabinet al chisturilor și abceselor din canalul glandei Bartholin. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulizarea: un tratament eficient pentru abcesele și chisturile lui Bartholin. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594