Cauzele acidozei metabolice

Practic, în fiecare probă de examen CICM, candidaților li se prezintă un ABG (uneori mai multe) care așteaptă diagnosticul de acidoză metabolică de un anumit tip. Prin urmare, este esențial să se dezvolte un fel de ajutor mnemotehnic pentru a reaminti diagnosticul diferențial al acidozei metabolice. În ciuda numeroaselor sale dezavantaje evidente, clasificarea deficitului de anioni a tulburărilor acido-bazice metabolice este un instrument util.

Mnemotema MUDPILES își arată vârsta. Nicăieri nu există spațiu pentru citrat, de exemplu. Aceasta este o problemă, deoarece mai multe SAQ-uri (de exemplu, întrebarea 3.3 din a doua lucrare din 2013) prezintă candidatului o acidoză pe bază de citrat. „P” din PILES obișnuia să fie „Paraldehidă”, dar paraldehida a căzut în dizgrație începând cu anii 1980, așa că „acidoza piroglutamică” este probabil un înlocuitor mai bun. Fierul nu este o cauză a unui anion gap ridicat în sine (de fapt, fierul ionizat este cationic), dar poate determina creșterea anion gap-ului atunci când este eliminat din soluție prin transformarea sa în hidroxid feric. De asemenea, metanolul și etilenglicolul nu sunt suficient de distincte pentru a merita un loc separat în mnemotehnică (ambii sunt alcooli toxici). În ciuda acestor preocupări, meme-ul MUDPILES este încă propagat în programele școlilor de medicină, deoarece educatorii se așteaptă în mod cinic ca absolvenții lor să nu fie niciodată nevoiți să se gândească serios la acidoză. Este pur și simplu irelevantă în clinica de leziuni cutanate, în laboratorul de cateterism sau în sala de endoscopie. La urma urmei, poți oricând să suni la secția de terapie intensivă dacă nu reușești să înțelegi gazele din sânge; ei vor rezolva problema.

O abordare diagnostică a acidozei metabolice

Deși o acidoză metabolică de un fel sau altul apare în aproape fiecare lucrare scrisă, abordarea propriu-zisă a acidozei metabolice a fost întrebată doar o singură dată, în trecutul întunecat al lucrărilor de bursă CICM – și anume, întrebarea 11(16) din a doua lucrare din 2003.

1) Calculați anion gap-ul

• (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
• Anion gap-ul realizează o clasificare diagnostică a acidozei metabolice
• Un anion gap crescut identifică anioni nemăsurați (ex. lactat, cetone, subproduse metabolice ale alcoolilor toxici) ca potențiale cauze ale acidozei
• Un anion gap normal identifică modificările de clorură și bicarbonat ca fiind cauze ale acidozei metabolice

2) Calculați raportul delta

• Raportul delta = (variația anion gap) / (variația bicarbonatului)
• Raportul delta cuantifică contribuția la acidoză a anionilor nemăsurați și a clorurii.echilibrul bicarbonat
• În acest fel, pot fi puse în evidență tulburări mixte acido-bazice.

3) Măsurați electroliții urinari și calculați anion gap-ul urinar (pentru acidoza metabolică cu anion gap normal)

• Anion gap-ul urinar poate fi folosit pentru a diferenția între cauzele gastrointestinale și renale pentru acidoza metabolică cu anion gap normal.
• Un anion gap urinar ridicat sugerează că există o cauză renală pentru acidoză (de ex. că excreția de clorură și amoniu este inadecvat de scăzută)
• Un anion gap urinar scăzut sau negativ sugerează că există o încercare adecvată de excreție a clorurii și amoniului și că cauza acidozei este extrarenală.

4) Măsurați osmolalitatea serică și calculați decalajul osmolar (pentru acidoza metabolică cu decalaj anionic ridicat)

• Decalajul osmolar va dezvălui dacă există substanțe osmotic active în fluxul sanguin care nu sunt măsurate ca parte a bicochimiei normale. Acestea pot fi responsabile de acidoza metabolică cu anion gap crescut.
• Distanța osmolară poate reduce lista de diferențiale

.