Pregătirea echipamentului
Pompa de perfuzie capilară hidraulică trebuie umplută cu 500 cc de apă sterilă și închisă ermetic. Supapa de pe rezervorul de azot atașat la sistemul de perfuzie trebuie deschisă la o presiune de 100 PSI. Supapa de joasă presiune de pe aparat trebuie deschisă la 7 PSI. Atingeți ușor cupola transductorului pentru a elimina orice aer. Inițial, transductoarele sunt atașate la cateterele de conectare, iar cateterele de conectare sunt la rândul lor conectate la cateterele cu trei lumeni. Porniți supapa de perfuzie. Pregătiți cateterele cu lumen triplu și cele duodenale (dacă sunt utilizate). Se recomandă ca sistemul de perfuzie să fie pornit timp de cel puțin 15 minute înainte de procedură. Trebuie avut grijă să se evite orice bule de aer (Fig. 10.1).
Duodenoscopul este introdus în duoden ca în orice procedură ERCP standard. Conducta de interes este inițial canulată cu un cateter și un fir de ghidare. În general, se utilizează catetere cu diametrul de 5 Fr. Un sfincterotom cu trei lumeni ar fi util, deoarece a fost demonstrată ușurința canulării inițiale cu un sfincterotom și, în plus, în cazul în care trebuie să se facă sfincterotomie, aceasta ar duce la economii de costuri și ar reduce nevoia de echipament suplimentar. După canularea selectivă, se poate verifica localizarea cateterului prin aspirație ușoară. Prezența de material biliar confirmă prezența în canalul biliar (Fig. 10.2), iar un aspirat clar sugerează canalizarea canalului pancreatic (Fig. 10.3). Dacă este necesar, se poate injecta substanță de contrast în canal pentru o mai bună vizualizare a anatomiei și pentru a exclude orice altă problemă structurală. S-a demonstrat că injectarea de substanță de contrast în canalul biliar înainte de manometria sfincterului Oddi crește presiunea medie, dar nu și presiunea bazală a sfincterului.11 O astfel de evaluare nu a fost efectuată în canalul pancreatic. Se sugerează că, înainte de manometrie, dacă s-ar obține de rutină o colangiogramă sau o pancreatogramă, aceasta ar putea evita manometria în cazul în care s-ar observa o altă etiologie sau anomalie anatomică care ar putea explica simptomele unui pacient. Noi injectăm în mod obișnuit substanță de contrast în canalele biliare sau pancreatice pentru a evalua anatomia canalelor biliare și pancreatice și pentru a exclude orice alte cauze structurale, inclusiv stricturi, pietre etc., care ar putea explica simptomele și ar putea evita manometria. În plus, injectarea de substanță de contrast ajută, de asemenea, la trecerea firului de ghidare în profunzime în canal, fără a trece firul în ramurile laterale și fără a provoca o eventuală perforare a canalului în cazul canalizării canalului pancreatic. Configurațiile canalului, inclusiv ansa pancreaticus, vor fi văzute cu ușurință dacă se face o injecție inițială de contrast înainte de avansarea firului (figurile 10.4 și 10.5).
După injectarea contrastului în canal se trece un fir de ghidare de 0,018 inch în profunzime în canalul de interes și se schimbă canula dacă se dorește efectuarea unei manometrii ghidate de fir. Peste firul de ghidare se introduce un cateter de manometrie (monorail) în profunzime în canalele biliare sau pancreatice. Recomandăm introducerea profundă a cateterului în conductă și încercarea de a nu atinge niciunul dintre pereții canalului, deoarece acest lucru ar putea duce la rezultate false. Înregistrările de presiune sunt de obicei obținute în interiorul canalului, deoarece studiile anterioare au arătat că cei cu disfuncție SO au presiuni intraductale mai mari. Înainte de a introduce cateterul de manometrie, trebuie avut grijă să se obțină o înregistrare a presiunii duodenale, care este de obicei setată ca presiune zero. Înregistrarea trebuie să fie egală în toate canalele și stabilește o valoare de referință. Din punct de vedere istoric, un cateter suplimentar era atașat la arborele duodenoscopului și servea la asigurarea unei presiuni duodenale intraluminale continue. Cateterul de motilitate propriu-zis ar trebui să fie retras cu atenție în trepte de 1-2 mm în timp ce se măsoară presiunile. Se recomandă să se obțină o citire la fiecare punct negru în timp ce se retrage cateterul și să se înregistreze presiunile la fiecare stație timp de cel puțin două minute. Undele fazice trebuie înregistrate separat de presiunile bazale. Este foarte important să existe o comunicare continuă între endoscopist și tehnicianul/asistenta care asistă la manometrie. Informațiile privind poziția cateterului, numărul de semne negre vizibile, contracțiile duodenale și activitatea pacientului trebuie comunicate de către endoscopist tehnicianului/asistentului care efectuează înregistrările. În mod similar, tehnicianul/asistenta trebuie să comunice endoscopistului presiunea medie de bază, undele fazice și orice interferență în înregistrare. Este un efort de echipă, iar comunicarea este cheia unei manometrii precise (figurile 10.6, 10.7 și 10.8 demonstrează o presiune duodenală normală, o presiune ridicată a sfincterului biliar și contracții fazice).
Se recomandă studierea presiunilor atât la nivelul canalelor biliare, cât și la nivelul canalelor pancreatice. Datele din mai multe studii au arătat că de multe ori presiunile sunt anormale doar într-un singur segment (sfincterul coledoc sau pancreatic) al sfincterului lui Oddi la 35-65% dintre pacienți.6 Datele sugerează, de asemenea, că cei cu pancreatită au adesea presiuni bazale anormale ale sfincterului pancreatic, în timp ce cei cu dureri de tip biliar și funcții hepatice anormale au presiuni bazale mai mari ale sfincterului căilor biliare.12 Se recomandă ca anomalia manometrică să fie observată timp de cel puțin 30 de secunde și ar trebui să fie observată cel puțin în două sau mai multe tracțiuni. Dacă, totuși, presiunile bazale sunt clar normale sau anormale, se poate limita la o singură tragere. Variabilitatea interobservator a citirilor manometrice este bună. Există o controversă dacă măsurarea mediei măsurătorilor bazale de la cele trei orificii din cateterul standard și de la cele două orificii din cateterul modificat ar trebui să fie utilizată pentru a face o determinare a presiunii. Efectuăm o tragere în stație de cel puțin două ori. Facem media înregistrărilor și preferăm să vedem presiuni ridicate la mai mult de o stație și în ambele manevre pull through.
Interpretarea înregistrărilor manometrice: Înainte de a se face interpretarea citirilor, trebuie avut grijă să se stabilească o înregistrare de bază a presiunii duodenale. De obicei, aceasta este media celor trei înregistrări atunci când cateterul cu triplu lumen este plasat liber în duoden prin duodenoscop înainte de canulare. Ascensorul trebuie să fie în poziție coborâtă, iar cateterul nu trebuie să atingă niciun perete duodenal pentru a evita orice eroare. (Tabelul 10.2)
Noi folosim în prezent un sistem de perfuzie capilară pneumohidraulică Arndorfer cu triplu lumen (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, SUA) (Fig. 10.9). Cateterul Arndorfer este perfuzat la 0,25 ml/minut cu apă distilată. Eficacitatea perfuziei cu soluții fiziologice nu a fost stabilită. Cateterul de perfuzie are trei orificii laterale, iar presiunea trebuie înregistrată la toate cele trei orificii laterale.13 S-a demonstrat că sacrificarea unuia dintre orificii pentru a asigura aspirația reduce incidența pancreatitei atunci când se efectuează manometrie a canalului pancreatic, dar nu și a canalului biliar.14,15 Aspirația nu se poate face cu manevra ghidată cu fir. Perfuzia la o rată mai mică ar putea măsura cu acuratețe sfincterul bazal, dar acuratețea undelor fazice nu este fiabilă.
După ce au fost făcute măsurătorile de presiune, trebuie să se decidă dacă se va face o sfincterotomie. Tehnicile de sfincterotomie sunt descrise în altă parte în această carte (vezi capitolele 12 și 14). Pentru sfincterotomie trebuie să se facă o canulare profundă a canalului dorit. Sfincterotomia se realizează cu ajutorul unui sfincterotom de tracțiune pe un fir de ghidare. Firul tăietor trebuie să urmărească până la mijlocul papilei, iar în sfincterotomia biliară trebuie să fie orientat între poziția de la ora 10 și ora 12. Generatoarele electrice automatizate care furnizează curent pulsatoriu reduc tăierea rapidă excesivă „efectul fermoar”. Există o dezbatere cu privire la superioritatea tipului de curent în prevenirea sângerării și a pancreatitei post-ERCP. Într-o meta-analiză s-a demonstrat că curentul pur tăiat a fost asociat cu un risc ușor crescut de sângerare imediată post-sfincterotomie; cu toate acestea, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de sângerare întârziată sau pancreatită.16 Recomandăm utilizarea curentului de tăiere pur pentru sfincterotomia pancreatică și a curentului mixt pentru sfincterotomia biliară cu ajutorul generatoarelor electrice standard.
Indiferent dacă presiunea este crescută sau nu sau dacă se efectuează sfincterotomia biliară și/sau pancreatică, este o practică standard în prezent să se plaseze un stent în canalul pancreatic pentru a reduce riscul de pancreatită post-ERCP post-manometrie (Fig. 10.10). Acest lucru a fost bine documentat în diverse studii.17,18 Nu este clar în acest moment dacă un stent de calibru mic de 3 Fr este mai bun decât un stent de calibru mai mare. Datele preliminare indică faptul că un stent drept de 5 Fr modificat, cu flanșa interioară îndepărtată, este asociat cu rate mai mici de pancreatită în comparație cu stenturile pigtail de 3 Fr.19 Inserarea stenturilor pigtail de 3 Fr este puțin mai dificilă și se poate folosi doar un fir cu diametrul de 0,018 inch.
Există catetere cu microtransductoare la vârfurile cateterelor și acestea pot înregistra date în timp real atunci când se realizează canalizarea. Deoarece nu este implicată nicio perfuzie cu aceste sisteme, ele pot reduce riscul de pancreatită post-ERCP. Aceste catetere sunt mai rigide decât cateterele de manometrie obișnuite și sunt dificil de canulat. Utilizarea lor nu este larg răspândită și datele sunt limitate.20
Cateterele cu manșon au fost dezvoltate recent. Acestea au avantajul unei perfuzii de 0,04 ml/min, iar lichidul este colectat înapoi în manșon. Manșonul ajută, de asemenea, la stabilizarea cateterului în zona sfincteriană fără a atinge pereții laterali ai canalului și a furniza valori eronate. Acesta nu este încă disponibil în comerț și sunt în curs studii clinice de evaluare a eficacității acestor catetere21 (Fig. 10.11).
.