Blocajul plexului cervical – repere și tehnica stimulatorului nervos

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai și Cedric Bouts

INTRODUCERE

Anestezia plexului cervical a fost dezvoltată la începutul secolului al XX-lea, fiind utilizate două abordări principale. În 1912, Kappis a descris o abordare posterioară a plexului cervical și brahial, care încerca să blocheze nervii la punctul lor de ieșire din coloana vertebrală. Abordul posterior a fost recomandat deoarece artera și vena vertebrală se află anterior plexului. Cu toate acestea, acul trebuie să treacă prin mușchii extensori ai gâtului, ceea ce provoacă un disconfort considerabil, iar traseul lung al acului este mai periculos. În consecință, această tehnică nu este recomandată ca o rutină pentru blocajul plexului cervical sau brahial.

În 1914, Heidenhein a descris abordul lateral, care a stat la baza tehnicilor ulterioare de anestezie a plexului cervical. Victor Pauchet a descris, de asemenea, un abord lateral pentru blocarea plexului cervical în 1920 și l-a recomandat în locul abordului posterior. Winnie a revizuit abordarea laterală a blocării plexului cervical în 1975 și a descris o tehnică simplificată, cu o singură injecție. Abordul lateral este în prezent cel mai frecvent utilizat și va fi descris în acest capitol.

INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII

Blocurile de plex cervical profund și superficial pot fi utilizate într-o varietate de proceduri chirurgicale, inclusiv chirurgia superficială la nivelul gâtului și umerilor și chirurgia tiroidiană. Utilizarea sa este cea mai frecventă în endarterectomia carotidiană, în care un pacient treaz se automonitorizează pentru a asigura un flux sanguin cerebral adecvat în timpul clampării transversale a arterei carotide (figura 1). De la descrierea primei endarterectomii carotidiene în 1954 de către Eastcott, numărul acestor operații a crescut anual. Anestezia regională este o alegere anestezică viabilă pentru chirurgia carotidiană, deși dezbaterea continuă dacă aceasta îmbunătățește rezultatele pacienților. Cel mai mare studiu randomizat de până acum pe această temă (studiul GALA) nu a arătat nicio diferență în ceea ce privește ratele de accident vascular cerebral sau de mortalitate la 30 de zile, o concluzie care a fost susținută de o meta-analiză recentă.

Blocul plexului cervical superficial poate fi utilizat pentru multe intervenții chirurgicale superficiale în zona gâtului, inclusiv disecția ganglionilor limfatici, excizia chisturilor tiroglosale sau a fantei branhiale, endarterectomia carotidiană și chirurgia accesului vascular.

Comparațiile dintre blocurile superficiale vs. blocurile profunde ale plexului cervical pentru endarterectomia carotidiană au arătat fie echivalență, fie au favorizat blocul superficial din cauza riscului mai mic de complicații.

Deși atât blocajul plexului cervical profund, cât și cel superficial pot fi efectuate separat, acestea au fost utilizate de unii și în combinație pentru anestezie și analgezie postoperatorie pentru chirurgia capului și gâtului.

Contraindicațiile pentru efectuarea unui bloc de plex cervical includ refuzul pacientului, infecția locală și chirurgia sau radioterapia anterioară la nivelul gâtului. De asemenea, din cauza riscului de pareză a nervului frenic, blocajul profund al plexului cervical este relativ contraindicat la pacienții cu paralizie a nervului frenic contralateral și compromitere pulmonară semnificativă.

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A BLOCAJULUI PLEXULUI CERVICAL PROFUND

Plexul cervical este format din diviziunile anterioare ale celor patru nervi cervicali superiori (figura 2). Plexul este situat pe suprafața anterioară a celor patru vertebre cervicale superioare, sprijinindu-se pe mușchii levator anguli scapulae și scalenus medius, și este acoperit de mușchiul sternocleidomastoidian.

Rădăcinile dorsală și ventrală se combină pentru a forma nervii spinali la ieșirea prin foramenul intervertebral. Prima rădăcină cervicală este în primul rând un nerv motor și prezintă un interes redus pentru anestezia locoregională. Ramurile anterioare ale nervilor de la al doilea până la al patrulea nerv cervical formează plexul cervical. Ramurile plexului cervical superficial inervează pielea și structurile superficiale ale capului, gâtului și umărului (figura 3). Ramurile plexului cervical profund inervează structurile mai profunde ale gâtului, inclusiv mușchii din partea anterioară a gâtului și diafragma, care este inervată de nervul frenic. Al treilea și al patrulea nerv cervical trimit o ramură către nervul spinal accesoriu, sau direct în suprafața profundă a trapezului pentru a furniza fibre senzoriale acestui mușchi. Al patrulea nerv cervical poate trimite o ramură în jos pentru a se uni cu al cincilea nerv cervical și a participa la formarea plexului brahial.

Inervația cutanată atât a blocurilor plexului cervical profund cât și a celui superficial include pielea din zona anterolaterală a gâtului și din zonele anteauriculară și retroauriculară (figura 3). Pentru a citi mai multe despre distribuția plexului cervical, consultați Anatomia funcțională a anesteziei regionale.

Repere anatomice

Se identifică și se marchează următoarele trei repere pentru un bloc de plexus cervical profund (figura 4):

1. Procesul mastoidian
2. Tubercul Chassaignac (procesul transversal al celei de-a șasea vertebre cervicale)
3. Bordul posterior al mușchiului sternocleidomastoidian

Pentru a estima linia de inserție a acului care suprapune procesele transversale, se identifică și se marchează procesul mastoidian (MP) și tuberculul Chassaignac, care este procesul transversal al celei de-a șasea vertebre cervicale (C6) (figura 5).

Procesul transversal al C6 este, de obicei, ușor de palpat în spatele capului clavicular al mușchiului sternocleidomastoidian la nivelul imediat sub cartilajul cricoid (figura 6). Apoi, se trasează o linie care leagă MP de tuberculul Chassaignac. Se poziționează mâna care palpează chiar în spatele marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian. Odată trasată această linie, se etichetează locurile de inserție peste C2, C3 și C4, care sunt situate pe linia MP-C6 la 2 cm, 4 cm și, respectiv, 6 cm, caudal față de apofiza mastoidă.

De asemenea, este posibil să se efectueze o singură injecție la nivelul C3, care este considerată sigură și eficientă.

• Distanțele specificate pentru spațierea de-a lungul proceselor transversale la diferite niveluri sunt, în cel mai bun caz, estimări.
• După ce sunt identificate două procese transversale învecinate, spațierea între celelalte procese transversale urmează un model similar.

Echipament

Se pregătește o tavă standard de anestezie regională cu următorul echipament:

• Servețele sterile și prosoape de 4 inci. tampoane de tifon de 4 inci × 4 inci
• Seringă(e) de 20 ml cu anestezic local
• Mănuși sterile și stilou de marcare
• O singură seringă de 1,5 inci, 25-gauge 25-gauge pentru infiltrarea cutanată
• Un ac de 1,5 -in.-long, 22-gauge, cu bisturiu scurt

Aflați mai multe despre Echipament pentru anestezie regională.

Tehnica

După curățarea pielii cu o soluție antiseptică, anestezicul local este infiltrat subcutanat de-a lungul liniei care estimează poziția proceselor transversale. Acul trebuie să intre în contact cu tuberculul posterior al procesului transversal, unde nervii spinali de la nivelurile individuale sunt localizați chiar în fața procesului transversal.

Aghiul de bloc este conectat la o seringă cu anestezic local prin intermediul unui tub flexibil. Acul de bloc este introdus între degetele de palpare și avansat la un unghi perpendicular pe piele. O ușoară orientare caudală a acului previne introducerea involuntară a acului spre măduva spinării cervicale. Acul nu trebuie să fie niciodată orientat cefalad. Acul este avansat încet până când se intră în contact cu procesul transversal (figura 7). În acest punct, acul se retrage 1-2 mm și se stabilizează pentru injectarea a 4 ml de anestezic local pe nivel, după o aspirație negativă pentru sânge. Acul de blocaj este apoi îndepărtat, iar procedura se repetă la niveluri consecutive.

Dinamica blocului și managementul perioperator

Deși plasarea blocului cervical profund poate fi incomodă pentru pacient, trebuie evitată sedarea excesivă. În timpul intervenției chirurgicale, managementul căilor respiratorii poate fi dificil din cauza proximității apropiate a câmpului chirurgical. Intervenții chirurgicale precum endarterectomia carotidiană necesită ca pacientul să fie cooperant pentru evaluarea neurologică intraoperatorie. Sedarea excesivă și consecința lipsei de cooperare a pacientului poate duce la neliniște și mișcări ale pacientului intraoperator.

Timp de debut pentru acest bloc este de 10-15 min. Primul semn de debut este scăderea sensibilității în distribuția componentelor respective ale plexului cervical. Trebuie remarcat faptul că, din cauza aranjamentului complex al acoperirii neuronale a diferitelor straturi din zona gâtului, precum și a acoperirii încrucișate din partea contralaterală, anestezia obținută cu blocajul plexului cervical este adesea incompletă, iar utilizarea sa necesită adesea un chirurg priceput care să aibă abilitatea de a suplimenta blocajul cu anestezic local, după cum este necesar.

ANATOMIE FUNCȚIONALĂ A BLOCAJULUI PLEXULUI CERVICAL SUPERFICIAL

Plexul cervical superficial inervează pielea de pe partea antero-laterală a gâtului (vezi figura 3). Ramurile terminale ies ca patru nervi distincți din marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Nervul occipital inferior este, de obicei, o ramură directă din trunchiul principal al celui de-al doilea nerv cervical. Partea rămasă mai mare a acestei tulpini se unește apoi cu o parte a celui de-al treilea nerv cervical pentru a forma un trunchi care dă naștere nervilor auriculari mari și cervicali transversali. O altă parte a celui de-al treilea nerv cervical coboară în jos pentru a se uni cu o parte majoră a celui de-al patrulea nerv cervical pentru a forma un trunchi supraclavicular, care se împarte apoi în cele trei grupuri de nervi supraclaviculari.

Repere anatomice

Se trasează o linie care se întinde de la apofiza mastoidă până la C6, așa cum s-a descris mai sus (figura 8). Locul de inserție a acului este marcat în punctul median al acestei linii. Acesta este locul în care ramurile plexului cervical superficial ies din spatele marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian.

Sale de alegere a anestezicului local

Blocarea plexului cervical superficial necesită 10-15 ml de anestezic local (3-5 ml pentru fiecare redirecționare/injecție). Deoarece nu se urmărește un bloc motor cu această tehnică, cel mai adesea se folosește o concentrație mai mică de anestezic local cu acțiune îndelungată (de exemplu, 0,2-0,5% ropivacaină sau 0,25% bupivacaină). Cu toate acestea, o concentrație mai mare poate duce atât la o rată de succes mai mare, cât și la o durată mai lungă a blocadei. Tabelul 1 prezintă opțiunile de anestezie locală, cu timpul de debut și durata anesteziei și analgeziei.

Echipament

Se pregătește o tavă standard de anestezie regională cu următoarele echipamente:

• Servețele sterile și prosoape de 4 inci. tampoane de tifon de 4 inci × 4 inci
• Seringă de 20 ml cu anestezic local
• Mănuși sterile, stilou de marcare
• O seringă de 1,5 inci, 25-gauge pentru infiltrarea blocului

Tehnică

Reperele anatomice și punctul de inserție al acului sunt marcate conform descrierii de mai sus. După curățarea pielii cu o soluție antiseptică, se ridică un zvâc cutanat la locul de inserție a acului cu ajutorul unui ac de 25 de calibru. Folosind o tehnică „în evantai” cu redirecționări superioare-inferioare ale acului, anestezicul local este injectat de-a lungul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian la 2-3 cm sub și apoi deasupra locului de inserție a acului. Scopul este de a obține blocarea tuturor celor patru ramuri majore ale plexului cervical superficial.

Scopul injecției este de a infiltra anestezicul local subcutanat și în spatele mușchiului sternocleidomastoidian. Trebuie evitată inserția profundă a acului (de exemplu, >1-2 cm).

Dinamica blocului și managementul perioperator

Blocarea superficială a plexului cervical este asociată cu un disconfort minor pentru pacient, astfel încât ar trebui să fie necesară o sedare mică sau deloc.

Similară blocării plexului cervical profund, acoperirea senzorială a gâtului este complexă și ar trebui să se aștepte un grad de acoperire încrucișată de la ramurile plexului cervical din partea opusă a gâtului. Timpul de debut pentru acest blocaj este de 10-15 minute; primul semn al blocadei este scăderea sensibilității în distribuția plexului cervical superficial.

Ghidul ecografic poate fi, de asemenea, utilizat atunci când se efectuează blocajul plexului cervical superficial, deși studiile efectuate până în prezent nu au demonstrat un avantaj față de o tehnică bazată pe repere.

COMPLICAȚII ȘI CUM SĂ LE EVIȚI

Complicațiile pot apărea atât cu blocurile profunde cât și cu cele superficiale ale plexului cervical (tabelul 2). Infecția, formarea de hematom, blocajul nervului frenic, toxicitatea anestezicului local, leziuni nervoase și anestezia subarahnoidiană sau epidurală inadvertită pot apărea la efectuarea acestor blocuri. Într-un studiu prospectiv amplu de 1000 de blocuri pentru chirurgia arterei carotide, Davies și colegii au raportat doar 6 blocuri (0,6%) care au prezentat dovezi de injecție intravasculară. Alte complicații posibile includ atacuri ischemice tranzitorii fie în timpul intervenției chirurgicale, fie în perioada postoperatorie și blocarea nervului laringian recurent. Ca și în cazul altor blocuri nervoase, riscul de complicații poate fi diminuat printr-o tehnică meticuloasă și o atenție sporită la detalii.

SUMAR

În rezumat, blocurile plexului cervical au fost utilizate în clinică de aproape un secol. Deși au fost aduse modificări abordărilor descrise inițial, cea mai frecventă abordare rămâne abordarea laterală pentru blocarea plexului cervical profund.

• Kappis H: Über Leitunganaesthesie am Bauch, Brust, Arm, und Hals durch injection aus Foramen intervertebrale. Munchen Med Wschr 1912;59:794-796.
• Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Abordarea paravertebrală a plexului brahial: O îmbunătățire anatomică a tehnicii. Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
• Koorn R, Tenhundfel Fear KM, Miller C, Boezaart A:: Utilizarea blocului paravertebral cervical ca unic anestezic pentru chirurgia umărului la un pacient morbid: Un raport de caz. Reg Anesth Pain Med 2004;29:227-229.
• Borene SC, Rosenquist RW, Koorn R, et al: An indication for con tinuous cervical paravertebral block (posterior approach to the in-terscalene space). Anesth Analg 2003;97:898-900.
• Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al: Blocaj continuu al plexului brahial utilizând abordarea posterioară. Reg Anesth Pain Med 2003;28:70-71.
• Heidenhein L: Operații pe gât. În Braun H (ed): Local Anesthesia, Its Scientific Basis and Practical Use. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1914, pp 268-269.
• Sherwood-Dunn B: Regional Anesthesia (Tehnica lui Victor Pauchet). Philadelphia, PA: FA Davis, 1920.
• Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, et al: Blocul plexului cervical interscalenic: o tehnică de injecție unică. Anesth Analg 1975;54:370-375.
• Todesco J, Williams RT: Managementul anestezic al unui pacient cu o masă mare la nivelul gâtului. Can J Anaesth 1994;41:157-160.
• Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA: Blocul plexului cervical bilateral pentru tiroidectomie și paratiroidectomie la pacienți sănătoși și cu risc ridicat. J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.
• Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Reconstrucția arterei carotide interne la un pacient cu atacuri intermitente de hemiplegie. Lancet 1954;267:994-996.
• Stoneham MD, Knighton JD: Anestezia regională pentru endarterectomia carotidiană. Br J Anaesth 1999;82:910-919.
• Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, et al: Blocul plexului cervical superficial și profund pentru chirurgia arterei carotide: un studiu prospectiv de 1000 de blocuri. Reg Anesth Pain Med 1997;22:442-446.
• Stoneburner JM, Nishanian GP, Cukingnan RA, et al: Carotid en-darterectomy using regional anhesia: a benchmark for stenting. Am Surg 2002;68:1120-1123.
• Harbaugh RE, Pikus HJ: Carotid endarterectomy with regional anes-thesia. Neurosurgery 2001;49:642-645.
• McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ: Endarterectomia carotidiană; anestezie locală sau generală? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:1-12.
• Melliere D, Desgranges P, Becquemin JP, et al: Chirurgia carotidei interne: anestezie locoregională sau generală? Ann Chir 2000;125:530-538.
• Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Formarea supravegheată a rezidenților de chirurgie generală în endarterectomia carotidiană efectuată pe pacienți treji sub bloc regional este sigură și de dorit. Am Surg 2000; 66:781-786.
• Knighton JD, Stoneham MD: Carotid endarterectomy. Un studiu al practicii anestezice din Marea Britanie. Anaesthesia 2000;55:481–485.
  20. Lehot JJ, Durand PG: Anestezia pentru endarterectomia carotidiană. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:499-507.
• Santamaria G, Britti RD, Tescione M, et al: Comparație între anestezia locală și generală pentru endarterectomia carotidiană. O analiză retrospectivă. Minerva Anestesiol 2004;70:771-778.
• Bowyer MW, Zierold D, Loftus JP, et al: Carotid endarterectomy: a comparison of regional versus general anhesia in 500 operations. Ann Vasc Surg 2000;14:145-151.
• Papavasiliou AK, Magnadottir HB, Gonda T, et al: Rezultatele clinice după endarterectomia carotidiană: Compararea utilizării anestezicelor regionale și generale. J Neurosurg 2000;92:291-296.
• Stoughton J, Nath RL, Abbott WM: Compararea monitorizării simultane electroencefalografice și a stării mentale în timpul endarterectomiei carotide cu anestezie regională. J Vasc Surg 1998;28: 1014-1021
• Bonalumi F, Vitiello R, Miglierina L, et al: Endarterectomia carotidiană sub anestezie locoregională. Ann Ital Chir 1997;68:453-461.
• GALA Trial Collaborative Group: General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:2132-2142.
• Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K: Anestezie locală versus anestezie generală pentru endarterectomia carotidiană. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 19:12.
• Brull SJ: Blocul plexului cervical superficial pentru inserția cateterului de arteră pulmonară. Crit Care Med 1992;20:1362-1363.
• Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91: 781-786.
• Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, et al: Comparație prospectivă, randomizată a blocului plexului cervical profund sau superficial pentru operația de endarterectomie carotidiană. Anesthesiology 1998;89:907-912.
• JJ Pandit JJ, Satya-Krishna, Gration P: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 159-169.
• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, et al: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anhesia. Anesth Analg 2002;95: 746-750.
• Masters RD, Castresana EJ, Castresana MR: Blocul plexului cervical superficial și profund: Considerații tehnice. AANA J 1995;63:235-243.
• Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et al: Prevenirea durerii postoperatorii după chirurgia tiroidiană: un studiu randomizat dublu-orb al blocurilor bilaterale superficiale ale plexului cervical superficial. Anesth Analg 2001;92: 1538-1542.
• Gratz I, Deal E, Larijani GE, et al: Numărul de injecții nu influențează absorbția de bupivacaină după blocajul plexului cervical pentru endarterectomia carotidiană. J Clin Anesth 2005;17:263-266.
• Umbrain VJ, van Gorp VL, Schmedding E, et al: Ropivacaina 3,75 mg/ml, 5 mg/ml, sau 7,5 mg/ml pentru blocarea plexului cervical în timpul endarterectomiei carotidiene. Reg Anesth Pain Med 2004;29:312-316.
• Leoni A, Magrin S, Mascotto G, et al: Anestezia plexului cervical pentru endarterectomia carotidiană: comparație între ropivacaină și mepivacaină. Can J Anaesth 2000;47:185-187.
• Gürkan Y, Taș Z, Toker K, Solak M: Blocajul plexului cervical bilateral ghidat cu ultrasunete reduce consumul postoperator de opioide în urma unei intervenții chirurgicale asupra tiroidei. J Clin Monit Comput. 2015; 29(5):579-584.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):539-543.
• Pandit JJ, McLaren ID, Crider B: Eficacitatea și siguranța blocului plexului cervical superficial pentru endarterectomia carotidiană. Br J Anaesth 1999; 83:970-972.
• Carling A, Simmonds M: Complicații ale anesteziei regionale pentru endarterectomia carotidiană. Br J Anaesth 2000;84:797-800.
• Emery G, Handley G, Davies MJ, et al: Incidența blocării nervului frenic și a hipercapniei la pacienții supuși endarterectomiei carotidiene sub blocarea plexului cervical. Anaesth Intensive Care 1998;26: 377-381.
• Stoneham MD, Wakefield TW: Detresă respiratorie acută după blocarea plexului cervical profund. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:197-198.
• Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al: Incidența și semnificația clinică a parezei hemidiafragmatice la pacienții supuși endarterectomiei carotidiene în timpul anesteziei prin blocarea plexului cervical. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:21-23.
• Johnson TR: Atac ischemic tranzitoriu în timpul blocării profunde a plexului cervical. Br J Anaesth 1999;83:965-967.
• Lawrence PF, Alves JC, Jicha D, et al: Incidența, momentul și cauzele ischemiei cerebrale în timpul endarterectomiei carotidiene cu anestezie regională. J Vasc Surg 1998;27:329-334.
• Harris RJ, Benveniste G: Blocarea nervului laringian recurent la pacienții supuși endarterectomiei carotidiene sub blocarea plexului cervical. Anaesth Intensive Care 2000;28: 431-433.
• Bergeron P, Benichou H, Dupont M, et al: Chirurgia carotidiană sub anestezie cu bloc cervical. O metodă simplă de protecție a inimii și creierului la pacienții cu risc ridicat. Int Angiol 1989;8:70-80.
• Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, et al: Carotid endarterectomy in awake patients: Siguranța, acceptabilitatea și rezultatul acesteia. J Vasc Surg 1994;19:1015-1019.
• Lee KS, Davis CH Jr, McWhorter JM: Morbiditate și mortalitate scăzută a endarterectomiei carotidiene efectuate cu anestezie regională. J Neurosurg 1988;69:483-487.
• Love A, Hollyoak MA: Endarterectomia carotidiană și anestezia locală: reducerea dezastrelor. Cardiovasc Surg 2000;8:429-435.

.