`Bărbații mă părăsesc pentru că nu pot avea copii’: experiențele femeilor în ceea ce privește lipsa involuntară a copiilor

Abstract

BACKGROUND: Acest studiu explorează preocupările și experiențele legate de lipsa involuntară a copiilor ale femeilor infertile care trăiesc într-o comunitate urbană culturală diversă din Africa de Sud. METODE: Au fost realizate interviuri în profunzime cu 30 de femei care au solicitat tratament pentru lipsa involuntară de copii. Femeile au fost intervievate în momentul primei lor vizite la o clinică de infertilitate dintr-un centru terțiar de referință. REZULTATE: Toate femeile au verbalizat emoții intense cu privire la lipsa involuntară de copii. În plus, un număr mare de femei s-au confruntat cu consecințe sociale negative, inclusiv instabilitate maritală, stigmatizare și abuz. CONCLUZII: Aceste constatări demonstrează că infertilitatea poate avea un efect grav atât asupra bunăstării psihologice, cât și asupra statutului social al femeilor din țările în curs de dezvoltare. În plus, studiul oferă o perspectivă asupra contextului cultural al infertilității involuntare în Africa de Sud. Furnizarea unei bune îngrijiri a infertilității într-o comunitate necesită o conștientizare a implicațiilor infertilității și o înțelegere a contextului în care acestea apar. Deoarece multe dintre implicațiile sociale negative ale infertilității sunt probabil înrădăcinate în femeile cu statut scăzut din țările în curs de dezvoltare, o intervenție eficientă va necesita în cele din urmă schimbări sociale, economice și politice.

Introducere

În ciuda unei rate ridicate de creștere a populației în Africa, infertilitatea rămâne o problemă majoră de sănătate reproductivă. Prevalența este ridicată, iar patologia subiacentă afectează frecvent sănătatea fizică a femeilor. Într-un studiu întreprins de Organizația Mondială a Sănătății, cauza infertilității în țările africane a putut fi atribuită infecției – pe locul al doilea după bolile cu transmitere sexuală și complicațiile sarcinii – la >85% dintre femei (Cates et al., 1985).

Infertilitatea nu este, totuși, doar o problemă medicală. Consecințele psihosociale ale infertilității au fost studiate pe larg și au fost raportate apariția stresului, a anxietății, a depresiei și a dificultăților conjugale, precum și a altor simptome (Berg și Wilson, 1990; Downey și McKinney, 1992). Până de curând, studiile s-au concentrat predominant asupra pacienților din țările industrializate, în timp ce experiența infertilității în țările în curs de dezvoltare a primit relativ puțină atenție (Ericksen și Brunette, 1996; Papreen et al., 2000; van Balen și Gerrits, 2001). După Conferința Internațională privind Populația și Dezvoltarea din 1994 și Conferința Mondială privind Femeile din 1995, acest accent s-a schimbat treptat, pe măsură ce starea precară a sănătății reproductive în lumea în curs de dezvoltare și dificultățile în furnizarea de asistență medicală reproductivă eficientă în zonele cu resurse sărace sunt din ce în ce mai mult apreciate (van Balen și Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Centrală pentru furnizarea de asistență medicală eficientă pentru infertilitate este înțelegerea experiențelor și implicațiilor lipsei involuntare de copii și a contextului religios și cultural în care apar aceste experiențe. Deși apar studii care oferă o astfel de perspectivă, a fost recunoscută lipsa generală de informații și necesitatea de a crește gradul de conștientizare atât a factorilor de decizie politică, cât și a publicului (van Balen și Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Acest studiu raportează experiențele, preocupările și comportamentul femeilor infertile dintr-o comunitate urbană diversă din Africa de Sud. Acesta a avut ca scop sensibilizarea factorilor de decizie politică și a furnizorilor de servicii medicale în două moduri: am sperat să creștem sensibilitatea față de nevoile/cerințele culturale în furnizarea de servicii de sănătate reproductivă și, de asemenea, să îmbunătățim cunoștințele despre implicațiile potențial grave ale infertilității în Africa de Sud. Pentru a surprinde complexitatea fenomenelor psihologice și sociale studiate, au fost utilizate metode de cercetare calitative. Această abordare evită formatul mai rigid de colectare a datelor cantitative, un format care limitează capacitatea de răspuns a respondentului și împiedică explorarea unor subiecte neașteptate (Berg, 1994). Valoarea metodologiilor calitative în evaluarea implicațiilor psihosociale ale infertilității a fost din ce în ce mai mult recunoscută (Berg, 1994; van Balen și Visser, 1997).

Studiul a fost realizat în rândul femeilor care s-au prezentat la un serviciu de infertilitate de nivel terțiar din sectorul public de sănătate. În Africa de Sud, sistemul public de sănătate oferă asistență medicală la costuri reduse tuturor pacienților care nu-și pot permite facilități private. Pacienții care pot avea acces la îngrijiri private pot intra în continuare în sistemul public de sănătate, dar vor plăti taxe mai mari. Sistemul public de sănătate este structurat în niveluri de îngrijire primară, secundară și terțiară. Deși o anumită evaluare preliminară a infertilității este efectuată în unitățile de nivel primar și secundar în mediul local din Cape Town, cuplurile care se prezintă cu lipsa involuntară de copii sunt gestionate cu precădere în cadrul serviciului terțiar. Acest lucru implică faptul că femeile din studiul nostru nu au beneficiat de niciun tratament pentru infertilitate înainte de interviurile lor, cu excepția cazului în care au avut acces la asistență medicală privată.

Materiale și metode

Acest studiu a fost realizat la Groote Schuur Hospital din Cape Town, Africa de Sud. Investigații suplimentare au fost efectuate pe același subgrup (Grupul A) al unei populații de studiu discutate într-o publicație concomitentă (Dyer et al., 2002). În cadrul studiului au fost recrutate femei din comunitatea locală. Modelată atât de colonizare, cât și de sistemul de apartheid, comunitatea din Cape Town este formată din trei grupuri rasiale majore. În prezent, aproximativ jumătate din populația din Western Cape este de culoare (ascendență mixtă), în timp ce albii și negrii reprezintă fiecare o cincime din populație. Numărul relativ scăzut de persoane de culoare este o moștenire a politicii de apartheid, care îi împiedica pe sud-africanii de culoare să locuiască în zonă. Există trei limbi principale în această regiune: persoanele de culoare vorbesc predominant xhosa și engleză, iar persoanele de culoare și cele albe vorbesc mai ales engleza și/sau afrikaans.

Detalii privind selecția participanților și colectarea datelor au fost raportate (Dyer et al., 2002). Pe scurt, au fost intervievate treizeci de femei care s-au prezentat la prima lor vizită la clinica de infertilitate. Acestea au cuprins patru grupuri largi de femei: 12 femei de culoare vorbitoare de Xhosa, șase femei din comunitatea musulmană, șase femei de culoare sau albe și șase femei al căror statut economic a însemnat că au fost clasificate ca „pacienți privați” și au plătit taxe spitalicești mai mari. Această selecție de informatoare din diferite grupuri de femei a fost realizată pentru a obține un eșantion de studiu reprezentativ pentru populația deservită în clinicile noastre. Ea nu a avut ca scop analiza diferențelor dintre grupurile de populație.

Au fost aplicate metode de cercetare calitative pentru a obține o înțelegere a experiențelor complexe ale infertilității. Datele au fost colectate prin intermediul unor interviuri semi-structurate în profunzime, desfășurate în limba preferată de fiecare femeie (Xhosa, engleză sau afrikaans). Toate interviurile au avut loc la clinica de infertilitate înainte ca femeile să se întâlnească cu vreun membru al echipei clinice. Femeile au fost intervievate singure. Partenerii au fost excluși, deoarece s-a anticipat că abuzul poate face parte din experiențele femeilor și că prezența unui partener ar putea inhiba comunicarea. Toate interviurile au fost conduse de o asistentă medicală profesionistă care avea o pregătire în domeniul interviurilor aprofundate și al consilierii. Discuțiile au fost înregistrate, transcrise și traduse în limba engleză.

A fost elaborat un ghid de interviu și întrebările s-au axat pe experiențele psihologice și sociale ale femeilor cu privire la infertilitate. Ghidul de interviu a fost deschis și a permis ca noi subiecte să fie explorate pe măsură ce acestea se dezvăluiau în timpul interviului. Transcrierile interviurilor au fost analizate inductiv folosind teoria fundamentată. Pe scurt, analiza și prezentarea datelor în conformitate cu principiile teoriei fundamentate includ un proces sistematic de codificare a datelor constând în codificare deschisă, axială și selectivă. În procesul inițial de codificare deschisă, datele sunt împărțite în `categorii’ (care conțin concepte recurente) și subcategorii. Acest proces este urmat de o codificare axială în care sunt explorate relațiile dintre categorii și sunt identificate contextele și cauzele comportamentului. Procesul de codificare axială este reflectat în cea mai mare parte în secțiunea Rezultate, dar și în Discuția din acest document. În cele din urmă, codificarea selectivă se referă la procesul de redactare a unui raport narativ (Discuție) care integrează categoriile codificării axiale și prezintă concluzii (teorii) care sunt „fundamentate” în datele originale (Creswell, 1998). Raportul narativ al cercetării calitative ar trebui să ofere coerență și structură datelor, păstrând în același timp narațiunea participanților individuali (Berg, 1994; Ritchie și Spencer, 1996). În această lucrare, titlurile (categoriile) din secțiunea Rezultate oferă o astfel de structură. Citatele încorporate (utilizate în secțiunea Rezultate) păstrează narațiunea originală și oferă dovezi specifice în cuvintele informatorilor pentru a susține informațiile care au fost extrase din date (Rezultate) și concluziile trase (Creswell, 1998).

Consimțământul pentru realizarea acestui studiu a fost obținut de la Comitetul de Etică al Facultății de Științe ale Sănătății, Universitatea din Cape Town. Toți participanții și-au dat consimțământul informat pentru interviu. S-a subliniat faptul că refuzul de a participa la studiu nu va prejudicia gestionarea ulterioară.

Rezultate

Informații demografice

Femeile au avut o vârstă medie de 31,5 ani (interval 21-41) și o durată medie a infertilității de 4,8 ani (interval 1-15). Optsprezece femei nu aveau niciun copil viu și doar trei participante aveau un copil în relația actuală. Niciuna dintre femei nu a avut mai mult de un copil viu. Toate participantele, cu excepția a patru, erau căsătorite.

Suferință psihologică

Toate femeile au verbalizat emoții intense atunci când au vorbit despre lipsa lor de copii. `Durerea arzătoare`, furia, tristețea profundă, amărăciunea, vinovăția, singurătatea și disperarea au fost sentimente descrise frecvent. Mai multe informatoare au plâns în timpul interviului. Unele femei s-au referit la episoade de `burn out` și `break downs` pe care le-au trăit din cauza lipsei de copii. Două femei au făcut referire la gânduri sinucigașe. Una dintre ele a spus: `Am ieșit cu un tip și nu am putut rămâne însărcinată. Acum el s-a dus după bărbați, s-a dus să facă sex cu bărbați. Deci înseamnă că sunt inutilă… . În acea noapte … … Am vrut să mă pun sub tren”. Această femeie trecuse prin destrămarea mai multor relații din cauza incapacității sale de a concepe.

Femeile au explicat că `să-și dorească un copil era singura lor dorință’ și, pentru a o vedea împlinită, erau dispuse să facă `orice lucru’. Răspunsurile la întrebarea, de ce se dorea un copil, au inclus de obicei: `toate femeile vor să aibă copii’, `toți bărbații vor să aibă un copil’, `nu există nici un scop în viață, dacă nu poți avea copii’ și dorința de a dărui dragoste unui copil.

Instabilitate maritală

Multe femei au simțit că infertilitatea reprezenta o amenințare serioasă pentru relațiile lor și erau profund îngrijorate de acest lucru. Femeile s-au temut și au trăit această amenințare în două moduri diferite: abandonul și/sau divorțul sau infidelitatea. Majoritatea informatorilor păreau lipsiți de apărare în fața amenințărilor la adresa relației lor și mulți dintre ei considerau fertilitatea ca fiind o funcție primară a faptului de a fi femeie. Majoritatea femeilor nu păreau să pună la îndoială acest rol și erau conștiente de consecințele în cazul în care nu-și îndeplineau „funcția”. Un informator a spus: „Nu pot fi nimeni în lume dacă nu pot avea copii. El va căuta o altă femeie care poate avea copii”. O alta a explicat că „a nu avea un copil cauzează relații proaste în familie” și că unele femei au evitat căsătoria din această cauză. Influența familiei extinse asupra relației maritale a fost evidentă în mai multe interviuri. Această influență a fost atât pozitivă (oferind sprijin și îndrumare), cât și negativă (o sursă de abuz și presiune suplimentară).

Supunerea la consecințele infertilității a fost, de asemenea, reflectată în experiența acestei femei: `Apoi soțul meu a început să aibă copii în afara căsătoriei noastre…. Am mers chiar și cu el să merg în vizită la toți copiii lui”. Câteva femei s-au gândit să rupă ele însele relația, dar nu fără angoasă: `Am stat trează noaptea gândindu-mă ce o să facă el? Va pleca în altă parte sau va rămâne alături de mine? … … Îi voi da libertatea lui… încă își poate face o viață pentru el însuși”. Unele dintre femeile musulmane se temeau că soțul își va lua o a doua soție. O informatoare a explicat că, în conformitate cu religia lor, soțul trebuie să aibă binecuvântarea primei soții înainte de a lua o a doua soție. Dar acest lucru nu este cerut de la o femeie care nu poate concepe.

Nu toate femeile s-au simțit amenințate în relația lor. Mai multe femei și-au descris soțul ca fiind susținător și înțelegător. Aveau încredere în partenerul lor și îl vedeau ca pe un prieten, adesea ca pe singurul lor prieten. Unele femei și-au exprimat îngrijorarea și simpatia pentru soții lor. Acestea au simțit că și ele „au lipsit mult”. Cu toate acestea, câteva femei erau îngrijorate de faptul că o relație bună s-ar putea schimba dacă problema infertilității persista. `Poate dacă ar putea afla cu siguranță că nu pot avea copii, ar putea începe să se poarte urât cu mine, dar acum încă se poartă bine cu mine.”

Deși femeile păreau să poarte povara principală a consecințelor sociale ale infertilității, au existat unele dovezi că și rolul bărbaților ar putea fi amenințat. `Dacă nu poate să-mi dea copii, pot de fapt să fac ce vreau eu. El este bărbatul și figura principală în unitatea familială, dar dacă nu o poate completa, atunci nu mai este figura principală”, a spus o femeie.

Stigmatizarea și abuzul

Pentru majoritatea femeilor infertilitatea a avut implicații sociale considerabile, altele decât afectarea relației lor maritale. Multe femei s-au simțit stigmatizate și ridiculizate în familiile lor și în comunitate. Femeile și-au descris experiențele în mai multe moduri diferite. `Vezi, acasă, în ținuturile natale, nu îndepărtezi `doek-ul` până când nu ai un copil. Dacă nu ai un copil, este mai bine să fugi, altfel vei fi luată în râs”, a explicat o informatoare. „Este rău printre noi, Xhosa, pentru că se râde de tine când nu poți avea un copil”. `Ei spun … de ce te-ai căsătorit cu un lucru care nu poate face copii?”

Multe femei au descris cum au fost înjurate, strigate, înjurate și victimizate. Unele au simțit că sunt un proscris, mai ales în familia soților lor. `Idlolo’ (stearpă) și `stjoekoe’ (eșec) erau cuvinte folosite pentru a disprețui o femeie infertilă. Deși unele femei au reușit să ignore astfel de abuzuri verbale, acestea au provocat sentimente de durere, tristețe și furie la multe altele. `Stjoekoe, îl aruncă în mine… . Mă simt ca un gunoi. De aceea nu am prieteni”, a explicat un informator. Câteva femei au fost acuzate că și-au provocat singure lipsa de copii. „Unde sunt toți copiii… de fiecare dată când ești însărcinată, îi bei… (îi) arunci la toaletă”, i-a spus o femeie mamei sale.

În plus față de abuzul verbal și emoțional, câteva femei au vorbit despre abuzul fizic. Acest lucru a fost întotdeauna din partea unui partener de sex masculin și a avut loc în cea mai mare parte într-o relație anterioară. Cele mai multe femei au atribuit abuzul faptului că nu aveau copii: `A început să mă bată, era aproape ca și cum își scotea toate resentimentele pentru că nu pot să-i dau un copil`. Dificultatea de a avea acces la ajutor și de a ieși din acest ciclu abuziv este confirmată de următorul raport: `A început pur și simplu să mă pălmuiască, să mă bată. Am închiriat (locuințe) de la oameni, dar ei nu mă ascultau niciodată. Când începea să mă bată, eu nu scoteam niciun sunet. Nu vreau ca oamenii să știe ce se întâmplă în viața mea.”

Presiune socială

Dacă nu sunt acuzate în mod deschis, femeile se simt frecvent presate să rămână însărcinate. Întrebări comune, cum ar fi `când vei avea un copil`, deși nu neapărat menite să rănească, au provocat adesea durere. O femeie a afirmat că era aproape `de parcă îmi urmăreau menstruația`. Multe femei au resimțit această presiune în special la reuniunile de familie și s-au simțit reamintite, atât intenționat, cât și neintenționat, de statutul lor diferit de femeie infertilă. `Știi, aproape că te simți exclusă din peisaj. Cu toții au copii, îi trimit la școală, iar tu încă stai aici fără copii’, a explicat o informatoare. O alta era în lacrimi când a spus: `Nu simți că vrei să mergi în vizită. Ca la adunare, mamelor le place să vorbească despre copiii lor… . Atunci tu stai acolo și doar asculți, nu poți să vorbești cu ele. În astfel de momente te doare cu adevărat.”

Sprijin și secret

Femeile nu au fost întrebate direct despre structurile lor de sprijin. Cu toate acestea, pe măsură ce femeile își relatau experiențele de infertilitate involuntară, sursele de sprijin și modalitățile de a face față au devenit evidente. Mai multe femei au indicat că au primit sprijin din partea soților lor. Dar povara comună a infertilității a părut să creeze bariere pentru unele cupluri care au evitat să discute acest subiect. Câteva femei au primit ajutor din partea familiei extinse. `Avem sprijin din partea tuturor membrilor familiei. Ambele familii. Mergeam la familie și vorbeam cu ei, iar ei ne dădeau sfaturi. Mama mea și mama lui, ele sunt persoanele mai în vârstă și știu mai multe despre aceste lucruri”, a explicat o informatoare.

Credința religioasă a fost o sursă importantă de sprijin. Aceasta a fost experimentată de toate grupurile de informatori și exprimată în moduri similare: `Noi lăsăm totul în seama lui Dumnezeu. Dumnezeu ne va proteja”. Credința că Dumnezeu va asigura nu le-a împiedicat pe femei să caute ajutor în mod activ. `Credința noastră este că Dumnezeu le-a dat doctorilor ideea despre cum să procedeze în aceste situații’, a explicat o informatoare. Cu toate acestea, religia nu a fost întotdeauna o sursă de sprijin, deoarece o femeie s-a simțit pedepsită de Dumnezeu cu infertilitatea pentru că a întreținut relații sexuale înainte de căsătorie.

O barieră în calea sprijinului a părut a fi `secretul’ cu care multe femei își gestionau lipsa de copii. Puține informatoare au simțit că pot discuta deschis despre `problema` lor. Multe femei erau prudente și selective atunci când se confesau altora. Confidentele împărtășeau adesea un trecut similar. „Cealaltă prietenă a mea are, de asemenea, probleme de concepere…. Împărtășim această durere împreună”. Pentru unele femei, această „legătură” cu o altă femeie infertilă a creat sentimente atât de sprijin, cât și de gelozie. O femeie a vorbit despre „competiția” de a rămâne prima însărcinată și despre cum se ruga ca prietena ei „să nu rămână însărcinată înaintea mea”. Mai târziu, în lacrimi, ea s-a simțit vinovată pentru aceste gânduri.

Câteva femei nu au vrut să vorbească deloc cu alții despre lipsa lor involuntară de copii. Uneori, această dorință de a păstra secretul reflecta un sentiment de `privire’, un sentiment că era `între mine și soțul meu’. De multe alte ori se baza pe teamă. „Mi-e teamă să vorbesc cu oamenii despre așa ceva … pentru că vor spune întregii lumi că … nu pot rămâne însărcinată”. Pentru a-și proteja „secretul”, unele femei mințeau: „I-am mințit…”. Le-am spus că nu vreau să am un copil cu actualul meu soț și că vreau să mi se scoată uterul”, ne-a spus o informatoare. O alta a explicat: „Mă apăr … dacă o persoană mă întreabă `ooh, încă nu ai copil’, eu spun `ooh, ce să fac cu un copil’, dar hei, înăuntru este dureros”.

În cele din urmă, o femeie a încercat să facă față cu ajutorul medicamentelor. `Am început chiar să beau … pentru a mă ajuta să uit … pentru că bărbații mă părăsesc pentru că nu pot avea copii. Trebuie să-l ai pe al tău, chiar dacă acel copil moare mai târziu, ei spun că cel puțin ai avut unul.”

Discuție

Rezultatele acestui studiu indică o suferință personală considerabilă, împreună cu posibile consecințe sociale grave în rândul femeilor infertile dintr-o comunitate urbană, diversă din punct de vedere cultural, din Africa de Sud. Constatările noastre sunt în concordanță cu alte studii calitative și cantitative care indică o experiență covârșitor de negativă a incapacității de a concepe (Sabatelli et al., 1988; Wright et al., 1991; Van Balen și Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann et al., 1998; Matsubayashi et al., 2001). Pierderea stimei de sine, anxietatea și depresia, lipsa de speranță, sentimentul de vinovăție și dificultățile conjugale sunt toate consecințe recunoscute ale infertilității. Având în vedere că s-a spus că dorința de a avea un copil se numără printre cele mai puternice emoții pe care le trăiesc oamenii, nu este surprinzător faptul că infertilitatea a fost considerată cea mai rea experiență de viață de către cei care suferă de ea (Freeman et al., 1985; Downey și McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). Similar altor studii, mulți clienți infertili păreau dispuși să facă `orice lucru’ pentru a-și rezolva lipsa involuntară de copii (Kemmann et al., 1998).

Studii din toate părțile lumii raportează o `presiune normativă’ pentru reproducere. Potrivit lui Sandelowski, încălcarea – chiar dacă involuntară – a normei comportamentale de reproducere are ca rezultat un `statut deviant’ al celor infertili (Sandelowski, 1988). Acest lucru creează, la rândul său, sentimente de „neadaptare”, de „a fi diferit” și de „pierdere”. Rezultatele studiului nostru sunt în concordanță cu acest concept. Cu toate acestea, atunci când sunt analizate implicațiile psihologice și sociale ale acestui statut deviant, femeile din țările în curs de dezvoltare par să aibă parte de experiențe negative suplimentare. Stigmatizarea, ostracizarea, instabilitatea maritală și abuzul nu sunt constatări unice, dar acestea par să apară mai des și cu o gravitate sporită. Acest lucru este confirmat de alte câteva studii care au evaluat implicațiile sociale ale infertilității în Africa. În esență, toate culturile africane consideră că scopul căsătoriei este de a avea copii. Infertilitatea este recunoscută ca fiind o cauză majoră de divorț și abandon pe întreg continentul (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

Un studiu din Nigeria a indicat că femeile infertile suferă abuzuri fizice și psihice, neglijare, deprivare economică și ostracizare socială (Alemnji și Thomas, 1997). Femeile infertile din Mozambic sunt excluse de la evenimente și ceremonii sociale importante (Gerrits, 1997). Privarea economică a fost, de asemenea, raportată din Gambia, unde, în conformitate cu unele legi cutumiare, femeile fără copii au foarte puține drepturi de a moșteni proprietăți de la soții lor (Sundby, 1997). Este interesant de remarcat faptul că consecințe sociale similare au fost raportate de comunități în curs de dezvoltare din alte zone ale lumii. S-a raportat că femeile infertile dintr-o populație urbană de mahala din Bangladesh se confruntă cu o pierdere a scopului în viață, insecuritate maritală, stigmatizare și abuz (Papreen et al., 2000). Similar studiului nostru, aceste femei au suferit frecvent abuzuri din partea familiei soțului. Nivelul de abuz a fost considerat suficient de ridicat pentru a împinge o femeie la sinucidere. Aceste asemănări între diferite comunități în curs de dezvoltare ar indica faptul că implicațiile sociale negative ale infertilității nu sunt probabil consecința unei culturi specifice, ci sunt secundare statutului social și economic extrem de scăzut al femeilor din multe părți ale lumii în curs de dezvoltare, unde funcția lor principală este reproducerea cu succes.

Pentru multe femei, implicațiile psihologice și consecințele sociale ale lipsei involuntare de copii au fost agravate de lipsa de sprijin. O barieră în calea sprijinului ar putea fi secretul cu care multe femei și-au tratat problema. Având în vedere că acest lucru a fost adesea din teama de repercusiuni sociale negative, trebuie să se presupună că sprijinul lipsește cu adevărat. Pentru a evita eticheta de infertilitate, unele femei au pretins că nu doresc să conceapă. O strategie similară a fost descoperită în rândul femeilor infertile care locuiau într-o mahala din Bangladesh, care au simulat avorturi spontane pentru a părea fertile (Papreen et al., 2000). Unele femei au primit ajutor de la alte femei infertile, dar o „competiție pentru a concepe” a subminat unele dintre aceste legături. Relația fragilă dintre femeile infertile, care ar putea fi un motiv pentru unirea lor involuntară și care poate dobândi o componentă ostilă, a fost descrisă anterior (Sandelowski, 1988). Lipsa de dorință de a aborda în mod deschis statutul de infertilitate poate persista chiar și în timpul unei consultații cu un furnizor de servicii medicale, când femeile se pot plânge mai degrabă de dureri vagi, scurgeri vaginale sau nereguli menstruale decât de lipsa involuntară de copii (Dyer et al., date nepublicate). Această `secreție’ cu care multe femei își tratează lipsa involuntară de copii – din motive de `privacy’ și teamă – este posibil să contribuie la `cultura tăcerii’ care se spune că înconjoară mai multe probleme de sănătate reproductivă în Africa (Walraven et al., 2001).

Efectul infertilității asupra sănătății reproductive în țările în curs de dezvoltare începe să fie apreciat și s-a făcut recomandarea ca țările, în ciuda resurselor sărace, să dezvolte politici privind îngrijirea infertilității (Van Balen și Gerrits, 2001). Susținem pe deplin această recomandare. După cum s-a subliniat anterior, astfel de politici trebuie să ia în considerare contextul socio-cultural al lipsei involuntare de copii într-o anumită țară sau comunitate și necesită sensibilitate culturală în furnizarea de servicii de sănătate. Studiul nostru oferă informații importante în această privință, deoarece evidențiază gama și profunzimea experiențelor asociate cu lipsa involuntară de copii în cadrul acestei populații de studiu eterogene. Înțelegerea gamei de experiențe va contribui la furnizarea unei îngrijiri de sănătate sensibile din punct de vedere cultural, de exemplu, prin înțelegerea faptului că unele femei nu se pot căsători fără a demonstra fertilitate, în timp ce altele pot considera infertilitatea o pedeapsă pentru sexul premarital. Înțelegerea profunzimii experiențelor ar trebui să crească gradul de conștientizare a planificatorilor și furnizorilor de servicii de sănătate cu privire la implicațiile potențial grave ale lipsei involuntare de copii în rândul femeilor din comunitatea noastră. În general, această conștientizare lipsește încă, deoarece atenția națională și internațională este concentrată pe reducerea fertilității în țările în curs de dezvoltare (Papreen et al., 2000; Van Balen și Gerrits, 2001).

Studiul nostru a fost realizat pe 30 de femei dintr-o comunitate urbană cu o cultură diversă care s-au prezentat la o instituție terțiară pentru tratament de infertilitate. Deși a fost luată o decizie conștientă de a exclude bărbații din acest studiu, influența lor asupra experiențelor femeilor și asupra practicilor de căutare a sănătății este recunoscută și necesită cercetări suplimentare. Studiile viitoare sunt, de asemenea, indicate pentru a evalua experiențele și atitudinile cuplurilor infertile care nu doresc sau nu pot accesa tratamentul medical.

Concludem că acest studiu calitativ asupra a 30 de femei infertile dintr-o comunitate urbană din Africa de Sud indică faptul că pentru un număr mare de femei lipsa involuntară de copii are consecințe sociale grave. Deși trebuie avut grijă să nu se generalizeze – nu toate participantele au fost afectate – femeile din studiul nostru au fost expuse la abuzuri considerabile, stigmatizare și instabilitate maritală. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu rapoartele din alte țări africane. Consecințele sociale severe se bazează probabil pe o normă comportamentală mai puternică de reproducere în comparație cu țările industrializate. În strânsă legătură cu aceasta se află statutul social și economic scăzut al femeilor din Africa. Pentru multe femei infertile din țările în curs de dezvoltare, aceste experiențe negative formează o parte integrantă a lipsei involuntare de copii.

Planificatorii din domeniul sănătății publice trebuie să ia notă de implicațiile psihologice și sociale ale lipsei involuntare de copii în țările în curs de dezvoltare. În mare parte, prin aceste implicații, condiția aparent `benignă` a infertilității afectează grav atât sănătatea reproductivă cât și sănătatea generală a femeilor. Consilierea de susținere, oferită într-un mod sensibil din punct de vedere cultural, trebuie să facă parte integrantă din tratament. În cele din urmă, problemele care stau la bază depășesc cu mult gestionarea eficientă a infertilității și reprezintă un apel la recunoașterea drepturilor reproductive ale femeilor din comunitățile în curs de dezvoltare și, mai important, la îmbunătățirea statutului lor social și economic.

Autorii doresc să își exprime recunoștința față de toate femeile care ne-au împărtășit experiențele lor. Dorim să îi mulțumim lui Jeanette Bouverie, care a realizat interviurile și a transcris casetele audio, Consiliului de Cercetare Medicală și Comitetului de Cercetare al Facultății de Științe ale Sănătății de la Universitatea din Cape Town care a finanțat proiectul.

.