ARDSNet

Clinical Question

La pacienții cu ALI/ARDS care primesc ventilație mecanică, cum se compară o strategie de protecție a plămânilor care utilizează volume tidale mai mici cu protocoalele tradiționale de ventilație în ceea ce privește scăderea mortalității și a zilelor fără ventilație?

Bottom Line

La pacienții cu ARDS, ventilația cu volume tidale scăzute (TV inițial 6ml/kg PBW) a avut o mortalitate mai mică și mai multe zile fără ventilație.

Major Points

ARDS este mediată de leziuni alveolare din cauza eliberării de mediatori inflamatori. Abordările tradiționale ale ventilației mecanice au utilizat volume curente de 10-15 ml/kg PBW. Cu toate acestea, mai multe studii pe animale și studii observaționale au arătat că aceste volume curente mari și presiunile de platou ridicate care rezultă au fost asociate cu o barotraumă semnificativă.

Studiul Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet) din 2000 – denumit uneori studiul ARMA – a fost efectuat pentru a compara o strategie de protecție a plămânilor care utilizează volume curente mai mici de 6ml/kg de PBW (presiune de platou țintă 25-30mmHg) cu ventilația mecanică convențională care utilizează volume curente de 12ml/kg de PBW (presiune de platou țintă 45-50 mmHg). Volumele curente medii în zilele 1 – 3 au fost de 6,2 vs. 11,8 ml/kg PBW, iar presiunile medii de platou au fost de 25 vs. 33 cm H2O, respectiv. Studiul a fost întrerupt prematur atunci când brațul cu volume tidale scăzute a demonstrat o scădere semnificativă a mortalității (31% vs. 40%) și mai multe zile fără ventilație (12 vs. 10 zile) în comparație cu brațul cu volume tidale tradiționale. Reducerea absolută a riscului de 9% se corelează cu un număr necesar de tratat de 11 pacienți pentru a preveni un deces.

Acest studiu a fost investigat de către Oficiul pentru Protecția Cercetării Umane (OHRP) pentru probleme de etică, în special că materialele educaționale ca parte a procesului de consimțământ informat au fost inadecvate. În plus, utilizarea a 12 ml/kg de PBW a fost criticată de unii ca fiind mai mare decât standardul de îngrijire.

În ciuda controverselor studiului, beneficiul ventilației cu Vt scăzut a fost susținut de o meta-analiză Cochrane recentă. Volumul curent redus din protocolul ARDSNet în SDRA a devenit standardul de îngrijire.

Guidelines

Campania Supraviețuind Sepsisului sepsis sever și șoc septic (2016, adaptat)

• Recomandă țintirea unor volume tidale de 6 ml/kg de greutate corporală predictibilă în SDRA din sepsis (recomandare puternică, calitate înaltă a dovezilor)

Design

• Studiu multicentric, cu grupuri paralele, randomizat și controlat
• N=861
  • Volumele curente scăzute: începând de la 6ml/kg PBW și presiune de platou ≤30cmH2O (n=432)
  • Volumele curente tradiționale: începând de la 12ml/kg PBW și presiune de platou de ≤50cmH2O (n=429)
• Cadru: 10 centre ARDSNet afiliate la universități
• Înscriere: Martie 1996 până în martie 1999 (încheiată mai devreme după a patra analiză intermediară)
• Urmărire: 180 de zile sau până la domiciliu respirând independent

Populația

Criterii de includere

• Vârsta ≥18 ani
• Care primește ventilație mecanică
• Diagnostic de ALI/ARDS ≤36h înainte de înrolare; definit ca:
  • Scădere acută a raportului PaO2/FiO2 până la ≤300
  • Infiltrate pulmonare bilaterale pe CXR în concordanță cu prezența edemului
  • PCWP de ≤18mmHg fără dovezi de hipertensiune atrială

Criterii de excludere

• Participarea la alte studii în decurs de 30 de zile
• Sarcina
• Presiune intracraniană crescută, boală neuromusculară care ar putea afecta respirația spontană, boala celulelor secerătoare, sau boală respiratorie cronică severă
• Greutate mai mare de 1kg/cm de înălțime
• Arsuri mai mari de 30% din BSA
• Estimare de 6-lună >50%
• Antecedente de transplant de măduvă osoasă sau de plămâni
• Boală hepatică Child-Pugh clasa C

Caracteristici de bază

• Vârsta medie: 51.5 ani
• Femeie: 40,5%
• Alb: 73%
• Negru: 17,5%
• Hispanic: 6%
• Scorul APACHE III: 82,5
• Media PaO2:FiO2: 136
• Volum curent mediu: 670 ml
• Ventilație medie minuțioasă: 13,4 vs. 12,7 L/min (P=0.01)

Intervenții

Pacienți repartizați aleatoriu pentru a primi ventilație mecanică (modul de control al volumului asistat) cu următoarele strategii pentru volumul curent:

Volumele curente mai mici începând de la 6 ml/kg PBW, reduse etapizat cu 1 ml/kg PBW pentru a menține presiunea de platou ≤30 cmH2O

• Dacă presiunea de platou <25 cmH2O, volumul curent se mărește etapizat cu 1 ml/kg PBW până când presiunea de platou ≥25 cmH2O sau volumul curent 6 ml/kg PBW
• Pentru pacienții cu dispnee severă, volumul curent poate fi mărit la 8 ml/kg PBW pentru a menține presiunea de platou ≤30 cmH2O
• Volumul curent minim: 4 ml/kg PBW; pH arterial minim: 7.15

Volumele tidal tradițional începând de la 12 ml/kg PBW, redus etapizat cu 1 ml/kg PBW pentru a menține presiunea de platou ≤50 cmH2O

• Dacă presiunea de platou <45 cm H2O, volumul tidal se mărește etapizat cu 1 ml/kg PBW până când presiunea de platou ≥45 cmH2O sau volumul tidal 12 ml/kg PBW
• Volumul tidal minim: 4 ml/kg PBW; pH arterial minim: 7.15

Pacienții monitorizați până în ziua 28 sau până la deces pentru semne de insuficiență sistemică:

• Insuficiență circulatorie: TAS ≤90mmHg sau necesitate de vasopresor
• Insuficiență de coagulare: trombocite ≤80.000 mm3
• Insuficiență hepatică: bilirubină serică ≥2mg/dL
• Insuficiență renală: creatinină serică ≥2mg/dL

Rezultate

Comparațiile sunt volume tidale mai mici vs. volume tidale mai mici. volumele tidal tradiționale.

Rezultatele primare

Mortalitate la 180 de zile 31,0% vs. 39,8% (RR 0,78; P=0,007) Zile fără ventilație, zile 1-28 12 vs. 10 (P=0,007) Respirație fără asistență până în ziua 28 65,7% vs. 55,0% (P<0,001; NNT 9)

Rezultatele secundare

Zile fără insuficiență de organ sau sistem non-pulmonar, zile de la 1 la 28 15 vs. 15 zile (P<0,001; NNT 9). 12 (P=0,006) Zile fără insuficiență circulatorie 19 vs. 17 (P=0,004) Zile fără insuficiență de coagulare 21 vs. 19 (P=0,004) Zile fără insuficiență renală 20 vs. 18 (P=0,005) Barotraumatism (nou pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat, pneumatocel) 10% vs. 11% (P=0,43) Volumele curente medii (ml/kg de PBW) 6.2 vs. 11,8 (P<0,001) Presiuni medii de platou (cm H2O) 25 vs. 33 (P<0,001) Presiuni inspiratorii de vârf (cm H2O) 32 vs. 39 (P<0,05)

Critici

• Studiul a studiat mai mult decât ventilația cu Vt scăzut; a fost folosit și un protocol standardizat de PEEP.
• Beneficiul asupra mortalității poate proveni de la îmbunătățirea livrării de oxigen către țesuturi mai degrabă decât de la progresia bolii pulmonare.
• Este posibil ca beneficiul mortalității în grupul cu Vt scăzut să se fi datorat faptului că grupul cu Vt tradițional a avut Vt inutil de ridicat.
• Este posibil ca grupul cu Vt tradițional să nu fi fost supus celei mai bune terapii cunoscute – o terapie cu volum tidal intermediar (10 ml/kg de PBW) a fost utilizată în mai multe centre la acea vreme. Prin urmare, este posibil ca investigatorii să fi supus participanții la vătămări inutile.
• Materialele educaționale de consimțământ în cunoștință de cauză au fost considerate de către OHRP că „nu au reușit să descrie în mod adecvat riscurile și neplăcerile previzibile în mod rezonabil”.

Finanțare

Sprijinit de Institutul Național pentru Inimă, Plămâni și Sânge.

Lecturi suplimentare

1. 1.0 1.1 1.1.2 Steinbrook R. „Health policy report: Cum să ventilăm cel mai bine? Proiectarea studiilor și siguranța pacienților în studiile privind sindromul de detresă respiratorie acută”. The New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
2. Petrucci N și De Feo C. „Strategia de ventilație de protecție a plămânilor pentru sindromul de detresă respiratorie acută”. The Cochrane Library. Publicată online 2013-02-28. Accesat în 2013-07-18.
3. 3.0 3.1 Fișier PDF – Fișier de referință pentru setările de ventilație ale protocolului ARDSNet
4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. „Surviving Sepsis Campaign: Orientări internaționale pentru managementul sepsisului și al șocului septic: 2016”. Critical Care Medicine. 2017;45(3)1-67.
5. 5.0 5.1 5.2 Autori multipli. „Corespondență: Ventilația cu volume tidale mai mici în comparație cu volumele tidale tradiționale pentru leziuni pulmonare acute”. The New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.