Anestezia și tulburările cognitive la vârstnici

Declinul funcției cognitive după o intervenție chirurgicală, în special la vârstnici, a fost apreciat anecdotic de către profesie și public de mulți ani. Este un fenomen bine stabilit după bypass cardiopulmonar și cercetările recente relevă că este un rezultat surprinzător de frecvent după alte tipuri de intervenții chirurgicale majore. Rămân multe necunoscute cu privire la etiologia sa, dar implicațiile pentru anestezie și chirurgie la o populație din ce în ce mai longevivă sunt considerabile.

Trei afecțiuni clinice merită discutate și trebuie să fie distinse una de cealaltă, și anume, delirul, demența și disfuncția cognitivă postoperatorie (POCD).1

Delirium

Delirium este debutul acut al tulburării funcției mentale; este surprinzător de frecvent la pacienții vârstnici spitalizați și evoluția în timp este adesea scurtă. Alterarea stării de conștiență poate fi o caracteristică. Pot apărea halucinații vizuale cu gânduri delirante trecătoare. Anxietatea și suferința sunt frecvente. Există o variație diurnă a simptomelor cu o varietate de comportamente, de la agresivitate la retragere (ceea ce duce la un diagnostic greșit de depresie).

Poate exista o cauză predispozantă, cum ar fi o infecție a tractului urinar sau toracică, sau poate fi legată de droguri, inclusiv retragerea din alcool sau cofeină. În special, medicamentele cu acțiune anticolinergică sunt implicate în delirium. Multe medicamente, inclusiv digoxina, diureticele tiazidice și corticosteroizii au acțiuni anticolinergice ușoare care pot, atunci când sunt utilizate în combinație cu alte medicamente cu efecte similare, să contribuie la delirium. Opioidele, sedativele și tulburările homeostaziei calciului, sodiului și glucozei sunt, de asemenea, factori asociați. Eșecul comunicării poate fi o consecință a pierderii protezei dentare, a ochelarilor sau a aparatelor auditive; acest lucru poate duce la un diagnostic eronat.

Demența

Demența se referă la o serie de sindroame cerebrale organice cronice asociate cu o patologie ireversibilă; delirul este frecvent confundat cu demența. Multe dintre cauzele de demență sunt asociate cu un eșec al transmisiei colinergice; prin urmare, pacienții sunt foarte sensibili la medicamentele anticolinergice. Anticolinesterazele sunt utilizate la unii pacienți pentru a îmbunătăți funcția cognitivă. În forma sa cea mai ușor de recunoscut, demența se prezintă ca o deteriorare globală a capacității cognitive în absența tulburării conștienței, adică pacientul care răspunde în mod corespunzător atunci când este prezentat, dar care în mod clar greșește locul în care se află atunci când i se pun câteva întrebări simple în timpul vizitei preoperatorii.

Însăși natura internării în spital, în special pentru o intervenție chirurgicală de urgență sau traumatică, înseamnă că poate apărea delirul la pacientul cu demență. Într-adevăr, aceasta din urmă este considerată un factor de risc pentru primul. Cu toate acestea, este important să se acorde atenția cuvenită părții potențial reversibile (delirul) a complexului de simptome înainte de a presupune că problemele pacientului sunt o consecință inevitabilă a demenței. În practică, este important ca un diagnostic de demență să fie pus cu încredere de către serviciile comunitare (de exemplu, medicul generalist, azilul de bătrâni), mai degrabă decât într-o situație postoperatorie acută.

Diagnosticul și caracteristicile clinice ale demențelor depășesc sfera de aplicare a acestui articol. Este suficient să spunem că există o serie de boli în care demența este o caracteristică. Boala Alzheimer este unul dintre cele mai importante exemple de afecțiune cronică progresivă asociată cu declin cognitiv. Declinul cronic apare, de asemenea, în boala Parkinson și în bolile cerebrovasculare generalizate.

Evaluare anestezică

Este important să se evalueze severitatea tulburărilor cognitive. Mini-Mental State Examination (MMSE) este un test al funcției cognitive globale2 care poate fi efectuat la patul bolnavului. Acesta constă într-o serie de întrebări privind orientarea și comenzi simple pentru a evalua înțelegerea (tabelul 1). Variațiile MMSE permit efectuarea de comparații în timp și măsurarea progresului după boală sau intervenție chirurgicală. MMSE este evaluat dintr-un total de 30 de puncte, fiind acordate puncte pentru răspunsuri corecte în diferitele aspecte ale funcției testate. Un scor MMSE de <23 nu reprezintă un diagnostic de demență, dar oferă dovezi justificative. Un grad mai mic de afectare a scorurilor MMSE (de exemplu, 26-29) implică un grad de deficit cognitiv care, deși nu indică demența, poate avea implicații pentru managementul postoperator. Devine din ce în ce mai evident că, chiar și în absența demenței, scorurile MMSE de 28 sau mai puțin sunt asociate cu un risc de peste 2 ori mai mare de apariție a delirului postoperator în comparație cu scorurile de 29 sau 30. Deficitele specifice de atenție par să fie asociate cu un nivel și mai mare de risc crescut.3

Realizarea unui MMSE complet poate fi dificil de justificat la un pacient preoperator asimptomatic. Cu toate acestea, este rezonabil să presupunem că un pacient care nu este capabil să își amintească informații simple referitoare la timp și loc (de exemplu, data sau spitalul) va obține un scor semnificativ mai mic decât cele 30 de puncte maxime. Astfel de informații pot avea o semnificație clinică serioasă atunci când vine vorba de prezicerea posibilității de confuzie postoperatorie.

A fost descrisă evoluția în timp a disfuncției cognitive acute, evaluată cu măsurători seriale MMSE după o intervenție chirurgicală majoră. Duggleby și Lander4 au evaluat 66 de pacienți după o artroplastie de șold timp de câteva zile, efectuând examinări MMSE în serie. Patru pacienți nu au reușit să finalizeze studiul, din motive care ar putea fi atribuite confuziei, și nu sunt înregistrate detalii privind tehnica anestezică. Cu toate acestea, datele sunt surprinzătoare. Mai mult de un sfert dintre acești pacienți au avut scoruri MMSE <26 în a treia zi postoperatorie și, chiar și în ziua 5, scorurile MMSE la câțiva pacienți nu au reușit să revină la nivelurile preoperatorii. Acești pacienți erau relativ tineri (vârsta medie de 64,8 ani, intervalul 50-80).

Disfuncția cognitivă postoperatorie

POCD a fost definită în scopuri de cercetare ca fiind deteriorarea performanțelor la o baterie de teste neuropsihologice care ar fi de așteptat la <3,5% dintre controale. Această afirmație statistică seacă echivalează cu o pierdere catastrofală a capacității cognitive; este diferența dintre o persoană care este capabilă să trăiască independent și una care nu este. POCD poate fi definit în mod util ca o deteriorare invalidantă pe termen lung, posibil permanentă, a funcției cognitive în urma unei intervenții chirurgicale. Afirmația „Bunicul nu a mai fost niciodată la fel după operație” se aude ocazional și poate reflecta punctul de vedere al profanilor cu privire la POCD. Este dificil să se obțină o estimare fiabilă a prevalenței și a gradului de invaliditate a acestor afecțiuni. De aici și abordarea folosită de către cercetătorii din cadrul Studiului internațional al disfuncției cognitive postoperatorii de a defini afecțiunea în termeni de anomalie statistică, mai degrabă decât orice caracteristici clinice particulare.

Cercetarea POCD este plină de probleme. Observată în timp, o parte din populația vârstnică va suferi în orice caz un declin cognitiv, iar unele studii sunt îngreunate de lipsa unui grup de control adecvat. De asemenea, dezvoltarea altor patologii în perioada de studiu poate afecta rezultatele. Testele utilizate pentru a detecta POCD variază între studii, ceea ce face dificilă compararea. Nivelul de dificultate al testelor în sine este important – prea ușoare și nu reușesc să detecteze grade mai subtile de afectare, prea dificile și descurajează subiectul, influențând astfel performanța la teste. În plus, performanța la testele cognitive este sensibilă la mediul în care se desfășoară, la modul în care sunt administrate, la starea de spirit a subiectului în acel moment și la numărul de ori în care sunt administrate. Trebuie să se țină cont de toți acești factori atunci când se interpretează datele. Nu este ușor să recrutezi pacienți care să ia parte la studii privind POCD. Pacienții care consideră că ar putea fi vulnerabili la declinul cognitiv pot alege să nu participe sau să se retragă ulterior dacă simt că performanța lor cognitivă s-a înrăutățit. Depresia postoperatorie și mecanismele de adaptare pot juca, de asemenea, un rol; raportarea subiectivă a declinului cognitiv este mai frecventă decât cea detectată prin testare.5

În ciuda acestor dificultăți, au fost efectuate unele cercetări în acest domeniu. Cel mai amplu studiu al POCD efectuat până în prezent, într-o cohortă de peste 1200 de pacienți cu vârsta de peste 60 de ani, a constatat o incidență a POCD de ∼25% la 1 săptămână și de 10% la 3 luni postoperator.6 Urmărirea ulterioară a pacienților afectați a arătat că incidența problemelor cognitive a scăzut în cele din urmă spre cea a martorilor potriviți, dar că ∼1% au avut POCD nerezolvate până la 2 ani după operație. Pacienții mai în vârstă din cadrul studiului au prezentat o incidență mai mare, apropiindu-se de unul din trei în grupul relativ mic de peste 80 de ani, iar studiile ulterioare au arătat un risc corespunzător mai mic la pacienții mai tineri.7 Este clar că creșterea vârstei este în sine un factor de risc pentru dezvoltarea POCD.

Cauze posibile de POCD

Emboli

Există multe dovezi care sugerează că embolii cerebrale multiple sunt cauza deteriorării cognitive după bypass-ul cardiopulmonar. În timp ce multe alte tipuri de intervenții chirurgicale nu prezintă un risc atât de direct de embolizare cerebrală, pare totuși plauzibil ca factor cauzal.

Dezordini fiziologice perioperatorii

Dezordini biochimice, în special hiponatremia, sunt o cauză bine recunoscută a delirului postoperator. Cu toate acestea, nu există dovezi că tulburările biochimice determină un POCD prelungit. Poate și mai surprinzător, nu există dovezi că hipoxemia sau hipotensiunea perioperatorie, chiar și destul de profundă sau prelungită, este asociată cu POCD.6

Deteriorarea cognitivă preexistentă

Studiile privind POCD exclud pacienții care sunt deja afectați din punct de vedere cognitiv, dar este posibil să se demonstreze un risc mai mic de POCD la pacienții cu un nivel mai ridicat de performanță intelectuală preoperatorie. Este probabil ca inversul să fie adevărat și o disfuncție preexistentă să crească riscul de POCD.

Alți factori

Concentrațiile serice ale markerilor cunoscuți ai leziunilor cerebrale, cum ar fi enolază specifică neuronală și proteina S-100 beta, nu par să se coreleze cu dezvoltarea POCD. Mulți alți factori au fost considerați ca putând contribui la risc. Aceștia includ variații în manipularea medicamentelor anestezice și a altor medicamente, modificări ale răspunsului normal al suprarenalei la intervențiile chirurgicale la vârste înaintate și posibilitatea existenței unei „gene de risc” pentru POCD într-un mod analog cu cel al bolii Alzheimer. În prezent, nu există dovezi solide care să susțină vreuna dintre aceste teorii.

Factorii predispozanți cunoscuți pentru POCD precoce și tardiv sunt rezumați în tabelul 2.

Tehnica anestezică și afectarea cognitivă postoperatorie

O bună îngrijire anestezică perioperatorie este considerată ca fiind unul dintre mijloacele cheie de reducere a complicațiilor postoperatorii la orice grup de pacienți, și pare rezonabil să presupunem că acest lucru se aplică și la POCD la pacienții vârstnici. Prin urmare, este surprinzător și dezamăgitor faptul că parametrii fundamentali, cum ar fi oxigenarea și tensiunea arterială, nu par să influențeze incidența. Cu toate acestea, există considerații importante pentru medicul anestezist care pot afecta funcția cognitivă postoperatorie.

Premedicație

Benzodiazepinele pot provoca dezorientare și confuzie la vârstnici. Cu toate acestea, în mod surprinzător, utilizarea de benzodiazepine preoperatorii este asociată cu o reducere aparentă de 2 ori a POCD prelungite (de la 9,9 la 5%). Se crede că acesta este rezultatul unei deteriorări la pacienții cărora li se retrage acut o astfel de medicație, mai degrabă decât un efect protector direct al medicamentului. Cu siguranță, pacienților care iau medicamente pentru a-și susține funcția cognitivă, inclusiv medicamente anticolinesterazice precum donezepil, nu ar trebui să le fie oprite perioperator. Există motive să se creadă că oprirea bruscă a anticolinesterazelor poate precipita o insuficiență cognitivă care poate fi dificil de inversat.

Conducerea anesteziei

Nu există dovezi solide care să susțină utilizarea unor medicamente anume. Cu toate acestea, există asocieri semnificative între POCD timpuriu și atât creșterea duratei anesteziei, cât și a complicațiilor respiratorii; prin urmare, atenția poate fi îndreptată spre evitarea acestor factori, atunci când este posibil.

Cercetările recente s-au concentrat mai ales pe posibilele beneficii ale anesteziei regionale față de anestezia generală. Mulți anesteziști promovează în mod activ utilizarea tehnicilor de anestezie regională la vârstnici. Înlocuirea articulațiilor membrelor inferioare, de exemplu, este în mod obișnuit efectuată numai sub anestezie regională. La un anumit individ pot exista o serie de motive medicale întemeiate pentru a recomanda anestezia regională în locul celei generale, dar, chiar și în absența acestora, se consideră adesea că pacienții vârstnici se recuperează mai repede și cu mai puține tulburări cognitive în urma anesteziei regionale. Dovezile disponibile de la pacienții randomizați pentru a beneficia fie de anestezie regională, fie de anestezie generală arată că, în prima săptămână după operație, incidența tulburărilor cognitive este într-adevăr redusă în cazul în care au fost utilizate tehnici regionale (12,7% față de 21,2%); cu toate acestea, această diferență nu persistă la 3 luni. Anestezia regională nu pare a fi superioară anesteziei generale în ceea ce privește prevenirea POCD prelungite.8 Riscul redus de POCD „precoce” poate avea implicații importante pentru recuperarea fizică, cooperarea cu terapia postoperatorie și durata șederii în spital.

Dovezile recente care sugerează că pacienții sunt expuși riscului de POCD ca o consecință a internării în spital susțin conceptul de chirurgie de zi. Evident, aceasta poate fi întreprinsă numai în cazul în care serviciile de sprijin (de exemplu, rudele competente, asistenții medicali, serviciile sociale) sunt implicate și investigațiile sunt finalizate înainte de internare.

Dezvoltări viitoare

Etiologia exactă a POCD rămâne obscură și face obiectul unor cercetări suplimentare. Ceea ce se știe poate fi totuși aplicat în practica clinică în efortul de a reduce incidența. Este clar că disfuncția cognitivă în perioada postoperatorie imediată și cea care persistă timp de luni sau ani sunt două entități distincte. Deși delirul postoperator timpuriu nu are implicațiile pentru îngrijirea pe termen lung atașate unei POCD prelungite, prezența sa poate afecta recuperarea și prelungi spitalizarea la un grup vulnerabil de pacienți. Recunoașterea provocărilor speciale ale îngrijirii perioperatorii la pacienții vârstnici au făcut ca aceasta să devină o subspecialitate emergentă a anesteziei, în cadrul căreia conștientizarea importanței rezultatului cognitiv este cea mai importantă.

Se pare că un subset al populației vârstnice se află în vârful unei „pante alunecoase”, vulnerabilă la un declin cognitiv prelungit sau permanent după o intervenție chirurgicală. În prezent, nu este posibil să se identifice ce pacienți prezintă un risc deosebit sau ce elemente ale procesului de spitalizare, anestezie, intervenție chirurgicală și îngrijire postoperatorie pot precipita deteriorarea. În prezent, este de datoria anesteziștilor, chirurgilor și a tuturor celor implicați în îngrijirea perioperatorie a pacienților vârstnici să ia în considerare riscul de POCD ori de câte ori se are în vedere o intervenție chirurgicală și să discute această problemă cu pacienții și familiile acestora. Pentru unii pacienți și pentru anumite proceduri, luarea în considerare a acestor riscuri poate „muta stâlpii porții” astfel încât aceștia să nu mai considere că operația propusă este în interesul lor.

Autorii doresc să mulțumească profesorului Clive Ballard de la King’s College, Londra, pentru asistența acordată în realizarea acestui articol.