Analiză prospectivă a riscului de hipotiroidism după hemitiroidectomie

Abstract

Obiective. Evaluarea factorilor de risc și dezvoltarea unui sistem de notare simplu pentru a clasifica riscul de hipotiroidism (PH) postoperator. Metode. În cadrul unui studiu prospectiv controlat, 109 pacienți, care au fost supuși unei hemitiroidectomii pentru o boală tiroidiană benignă, au fost urmăriți timp de 12 luni. Relația dintre datele clinice și PH a fost analizată pentru semnificație. A fost elaborat un sistem de notare a riscului bazat pe factori de risc semnificativi și implicații clinice. Rezultate. Factorii de risc semnificativi ai PH au fost un nivel mai ridicat de TSH (hormon de stimulare a tiroidei) și un raport mai mic între greutatea tiroidiană rămasă și greutatea pacientului (indice de greutate derivat). Pe baza logaritmului factorului de risc, nivelul preoperator de TSH mai mare de 1,4 mU/L a primit 2 puncte; 1 punct a fost pentru 0,8-1,4 mU/L. Indicele de greutate derivat mai mic de 0,8 g/kg a fost atribuit 1 punct. S-a calculat un sistem de notare a riscului prin însumarea punctajelor. Incidența PH a fost de 7,3 %, 30,4 % și 69,2 % în funcție de scorurile de risc de 0-1, 2 și 3. Concluzii. Factorii de risc pentru PH sunt un nivel mai ridicat de TSH preoperator și un indice de greutate derivat mai mic. Sistemul de scorare a riscului dezvoltat de noi este un instrument valid și fiabil pentru identificarea pacienților care prezintă risc de PH înainte de intervenția chirurgicală.

1. Introducere

Ipotiroidismul postoperator (PH) după hemitiroidectomie rămâne imprevizibil . Incidența raportată variază de la 0% la 43% . Simptomele timpurii ale PH pot fi somnolența, oboseala și creșterea în greutate. PH este tratat cu L-tiroxină, care poate duce, de asemenea, la aritmii, osteopenie și osteoporoză . Cu toate acestea, unii pacienți după hemitiroidectomie nu vor avea nevoie de înlocuirea hormonului tiroidian, deoarece rămân în stare eutiroidiană. Cum am putea prezice funcția tiroidiană după hemitiroidectomie?

Capacitatea de a recunoaște preoperator cine sunt cei mai expuși riscului de a dezvolta PH ar ajuta la alegerea unui volum optim de rezecție tiroidiană. În timp ce există un consens general că tratamentul chirurgical al cancerelor tiroidiene este tiroidectomia totală, strategia operatorie optimă pentru pacienții cu afecțiuni tiroidiene benigne rămâne controversată. Indicațiile actuale pentru hemitiroidectomie sunt noduli benigni mari, neoplasmul folicular și simptomele induse de compresie . Principalul motiv pentru efectuarea hemitiroidectomiei este presupusa incidență mai mică a complicațiilor postoperatorii, inclusiv paralizia nervului laringian recurent și hipoparatiroidismul, precum și încercarea de a obține o stare eutiroidiană postoperatorie . Cu toate acestea, în cazul în care există un nodul mic (<1 cm) în glanda rămasă, dar pacientul prezintă un risc ridicat de a dezvolta PH, tipul optim de operație ar putea fi tiroidectomia totală. Mai mult, predicția hipotiroidismului ar îmbunătăți îngrijirea pacienților: o monitorizare mai atentă sau inițierea mai devreme a terapiei de substituție cu hormoni tiroidieni ar putea fi recomandată pentru pacienții cu risc ridicat.

Această problemă a condus la interesul nostru pentru stabilirea unor criterii precise și simple de predicție a funcției tiroidiene reziduale preoperator. Recent, studiul nostru pilot retrospectiv a identificat trei factori de risc pentru PH după hemitiroidectomie: nivelul TSH preoperator, vârsta și raportul dintre greutatea tiroidei rămase și greutatea pacientului . Scopul nostru actual a fost de a efectua un studiu prospectiv cu o listă extinsă de potențiali factori de risc și de a dezvolta un sistem de punctaj pentru a clasifica riscul de PH.

2. Materiale și metode

Am efectuat un studiu prospectiv al pacienților supuși hemitiroidectomiei în perioada ianuarie 2010 – decembrie 2012. Hemitiroidectomia a fost definită ca fiind îndepărtarea lobului tiroidian unilateral, a istmului și, acolo unde este prezent, a lobului piramidal al tiroidei. Pacienții au fost excluși din studiu în cazul în care (1) primeau preoperator hormoni tiroidieni pentru hipotiroidism preexistent sau/și pentru a preveni creșterea nodulilor; (2) exista un diagnostic patologic de malignitate tiroidiană; (3) au fost supuși ulterior unei tiroidectomii totale; (4) luau medicamente cunoscute ca modificând nivelul hormonilor tiroidieni sau al TSH-ului seric. Toți pacienții erau în stare eutiroidiană înainte de operație.

Pacienții au fost împărțiți în două grupe în funcție de funcția tiroidiană după hemitiroidectomie: grupul eutiroidian, pacienți cu funcție tiroidiană normală, TSH și niveluri normale de levotiroxină (LT3) și liotironină (LT4) în limite normale; grupul hipotiroidian, pacienți cu hipotiroidism. Hipotiroidismul a fost definit ca un nivel crescut de TSH cu sau fără niveluri subnormale de hormoni tiroidieni. Un interval normal pentru TSH în instituția noastră a fost de la 0,4 la 4,0 mU/L. Testele postoperatorii de TSH și LT3 și LT4 au fost efectuate la 2, 6 și 12 luni după intervenția chirurgicală.

Pacienții au fost analizați în funcție de posibilii factori de risc precum sexul, vârsta, greutatea corporală, înălțimea, IMC (indicele de masă corporală), TSH seric preoperator, nivelurile preoperatorii de hormoni T4 liber, T3, nivelul de peroxidază antitiroidiană, caracteristicile glandelor tiroidiene, precum și analiza patologică extra și finală.

Greutatea lobului remanent a fost calculată folosind măsurătorile de la ultrasonografie în următoarea ecuație conform metodei elipsoidale : (g) = 0,508 × (lungimea lobului (cm)) × (lățimea lobului (cm)) × (adâncimea lobului (cm)). Am calculat raportul dintre greutatea tiroidiană rămasă și greutatea pacientului: (g/kg) = (g)/greutatea corporală a pacientului (kg). Acest raport a fost definit ca indice de greutate derivat.

Semnificația statistică a diferenței dintre grupurile eutiroidiene și hipotiroidiene a fost analizată cu ajutorul testului Student pentru variabilele continue și a testului chi pătrat pentru variabilele nominale. Regresia multiplă logistică a fost apoi efectuată folosind toți factorii considerați semnificativi la analiza univariată. Pe baza logaritmului (odds ratio) al fiecărui factor de risc, factorilor le-a fost atribuit un scor în funcție de valoarea sa pentru hipotiroidism. Sistemul de punctaj a fost verificat cu ajutorul testului de bonitate a potrivirii Hosmer-Lemeshow. Valorile de au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic.

3. Rezultate

PH s-a dezvoltat la 20 (18,3%) din 109 pacienți. 90% dintre aceste cazuri se manifestă în 2-6 luni de la operație: hipotiroidismul a fost diagnosticat după 2 și 6 luni de la operație la 12 (60,0%) și, respectiv, 6 (30,0%) pacienți. 2 (10,0%) cazuri noi de hipotiroidism au fost documentate după 12 luni postoperator. Restul pacienților au rămas eutiroidieni pe toată durata studiului. Am luat în evidență pacienții care au avut un nivel seric de TSH postoperator ridicat, dar normal după 2 luni și care nu au luat hormoni tiroidieni postoperator. Nivelul TSH seric al acestor pacienți a scăzut progresiv cu 0,7 mU/L la 10 luni (figura 1). Dinamica nivelului de TSH al acestor pacienți în comparație cu toți pacienții eutiroidieni și hipotiroidieni după 2, 6 și 12 luni este prezentată în figura 1. Caracteristicile pacienților din grupurile de eutiroidieni și hipotiroidieni sunt prezentate în tabelul 1.

Figura 1

Dinamica nivelului de TSH după hemitiroidectomie la pacienții eutiroizi și hipotiroizi.

Nivelul mediu preoperator de TSH seric a fost de 0,85 ± 0,46 mU/L în grupul eutiroidian, comparativ cu 1,42 ± 0,67 mU/L în grupul hipotiroidian (). Greutatea medie a tiroidei rămase a fost de 7,05 ± 4,32 g în grupul eutiroidian și de 4,17 ± 1,82 g în grupul hipotiroidian (), iar indicele ponderal derivat (raportul dintre greutatea tiroidei rămase și greutatea pacientului) a fost de 0.094 ± 0,050 g/kg în grupul eutiroidian și 0,057 ± 0,025 g/kg în grupul hipotiroidian ().

În mod interesant, înălțimea medie a pacienților în grupul eutiroidian a fost de 1,70 ± 0,09 m, comparativ cu 1,66 ± 0,08 m în grupul hipotiroidian (). Cu toate acestea, grupurile nu au stabilit o diferență semnificativă între greutatea pacienților (73,46 ± 15,46 kg față de 74,70 ± 16,56 kg ())) și IMC (25,19 ± 4,24 față de 27,10 ± 6,08 ()). De asemenea, nu a existat nicio diferență semnificativă între vârsta pacienților, sexul, nivelul seric preoperator al antitiroidienei peroxidazei, al T4 liber, al T3, hemitiroidectomia dreaptă față de cea stângă, ecogenitatea tiroidiană, numărul de noduli și greutatea în glanda rezecată și în glanda rămasă sau analiza anatomopatologică (tabelul 2). Cea mai frecventă analiză patologică finală a demonstrat adenoame foliculare (37,6%) și gușa multinodulară (32,1%).

Predictorii semnificativi ai PH în analiza multivariată au inclus nivelul seric preoperator al TSH () și indicele ponderal derivat (). Acești predictori au fost utilizați în modelul logistic pentru a prezice PH. În conformitate cu ecuația de regresie logistică, modelul de predicție a fost simplificat la valorile de cutoff ale fiecărei variabile. Variabila nivelului preoperator de TSH a fost împărțită în trei grupe (valori de cutoff 0,8 și 1,4 mU/L), iar indicele de greutate derivat a fost împărțit în două grupe (valoare de cutoff 0,08 g/kg). Având în vedere probabilitatea de apariție a PH în grupul fiecărei variabile, am atribuit cel mai mare scor de 2 nivelului preoperator de TSH și cel mai mare scor de 1 a fost atribuit indicelui ponderal derivat (tabelul 3). Suma scorurilor a fost estimată. Incidența hipotiroidismului a fost de 7,3%, 30,4% și 69,2% în funcție de scorurile de risc de 0-1, 2 și, respectiv, 3 (tabelul 4). Testul de bună adaptare Hosmer-Lemeshow a sugerat că modelul a fost bine calibrat . Capacitatea globală de predicție a modelului pentru a prezice PH este de 85,4%.

4. Discuție

Constatarea noastră că 18,3% dintre pacienții care au dezvoltat hipotiroidism după ce au fost supuși unei hemitiroidectomii pentru boală tiroidiană benignă sunt în concordanță cu altele raportate în literatură. Incidența raportată variază de la 0% la 43%, cu cele mai multe între 15 și 30% . În studiul nostru, pentru a monitoriza nivelul TSH după hemitiroidectomie, TSH-ul seric a fost evaluat în primele 2 luni și din nou la 6 și 12 luni postoperator. Este necesar să se aștepte cel puțin patru până la cinci timpi de înjumătățire a TSH înainte de a măsura un nivel de TSH seric postoperator pentru a obține o evaluare precisă a hormonului tiroidian produs de lobul tiroidian rezidual, deoarece TSH seric are un timp de înjumătățire de aproximativ 7 zile .

Cu toate acestea, 90% dintre pacienții cu PH au fost detectați în 2 și 6 luni postoperator. După 12 luni a evoluat în 10% din cazuri. Nivelul de TSH seric al pacienților care au avut un nivel de TSH seric postoperator ridicat dar normal după 2 luni a scăzut progresiv ducând la o funcție tiroidiană normală. Acești pacienți au rămas eutiroidieni pe toată durata studiului. Prin urmare, starea funcției tiroidiene finale a putut fi determinată la 12 luni după hemitiroidectomie.

Am constatat că incidența PH s-a corelat semnificativ cu niveluri serice preoperatorii mai ridicate de TSH. În plus față de nivelul TSH preoperator, pacienții care au dezvoltat PH au avut un raport mai mic al greutății tiroidei rămase în raport cu greutatea pacientului în comparație cu cei care au rămas în stare eutiroidiană (). Mai multe studii au analizat factorii de risc de apariție a PH (tabelul 5) . Acestea au observat că unii dintre factorii de risc propuși pot fi determinați doar după operație, în timp ce alții pot fi detectați în perioada preoperatorie. Printre aceștia, s-a observat în mod obișnuit că nivelul TSH preoperator are o relație semnificativă cu PH. După cunoștințele noastre, studiile noastre sunt primele care arată relația dintre hipotiroidism și raportul dintre greutatea tiroidiană rămasă și greutatea pacientului. Acest raport este un parametru mai sensibil decât doar greutatea tiroidiană rămasă ().

Alte studii au arătat că tiroidita este de asemenea asociată cu PH. S-a constatat că pacienții diagnosticați cu tiroidită au o probabilitate mai mare de a dezvolta hipotiroidism după hemitiroidectomie, iar necesitatea suplimentării cu hormoni tiroidieni după hemitiroidectomie a fost semnificativ crescută . Tiroidita este, de asemenea, caracterizată de o infiltrație limfocitară crescută. De asemenea, se afirmă că infiltrarea limfocitară în cadrul glandei tiroide, în momentul intervenției chirurgicale, este un posibil predictor al hipotiroidismului . Cu toate acestea, acești factori pot fi evaluați în mod fiabil după operație și nu sunt potriviți pentru predicția funcției tiroidiene înainte de operație. Prin urmare, nu am luat în considerare această variabilă în analiza noastră. Alte rapoarte privind factorii de risc pentru hipotiroidism au indicat, de asemenea, legături cu anticorpii anti-TPO, gușa multinodulară și tirotoxicoza preoperatorie. Cu toate acestea, nu am găsit nicio diferență semnificativă între cele două grupuri ale noastre în ceea ce privește vârsta, sexul, greutatea pacientului, indicele de masă corporală, anticorpii anti-TPO, ecogenitatea tiroidiană, numărul de noduli și greutatea în glanda rezecată și în glanda rămasă sau analiza patologică.

Există unele limitări care trebuie luate în considerare la interpretarea acestui studiu. Greutatea lobului remanent a fost calculată folosind măsurătorile din ecografie, care depinde de un medic. De asemenea, deși performanța tehnică a procedurii de hemitiroidectomie este destul de simplă și se presupune că include rezecția istmului, nu putem exclude faptul că pot exista mici variații în ceea ce privește amploarea rezecției și pot avea un impact asupra riscului de hipotiroidism, deoarece s-a demonstrat că un volum mai mic al tiroidei remanente crește riscul de HP.

Cu toate acestea, datele noastre au fost eficiente pentru a crea un sistem simplu și precis de notare a riscului pentru a prezice hipotiroidismul înainte de operație. Din punct de vedere practic, posibilitatea de a prezice probabilitatea individuală a pacientului de a dezvolta PH este valoroasă atunci când se fac planuri diagnostice și terapeutice, alegând un tip de operație. O monitorizare mai atentă sau inițierea mai precoce a terapiei de substituție cu hormoni tiroidieni ar trebui să fie recomandată pentru pacienții cu risc ridicat.

5. Concluzii

După hemitiroidectomie, aproximativ 1 din 5 pacienți prezintă hipotiroidism. 90% dintre aceste cazuri se manifestă în 2-6 luni de la operație, iar starea finală a funcției tiroidiene a putut fi determinată în 12 luni de la hemitiroidectomie. Studiul actual arată că cei mai importanți factori predictivi în apariția hipotiroidismului sunt nivelul preoperator al TSH-ului seric și raportul dintre greutatea tiroidiană rămasă și greutatea pacientului. Sistemul simplu de scorare a riscului propus în studiul nostru este un instrument valid și fiabil pentru identificarea pacienților care prezintă risc de hipotiroidism posthemitiroidectomie înainte de operație.

Aprobare etică

Numărul de înregistrare al studiului de către Comitetul Regional de Etică a Cercetării Biomedicale din Vilnius este 158200-12-129-05LP8.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.