Amputație trans-metatarsiană: Amputee Case Study

Titlu

Amputație trans-metatarsiană: Amputee Case Study

Abstract

Această prezentare de caz demonstrează dificultățile asociate cu obținerea unui rezultat funcțional satisfăcător cu o amputație trans-metatarsiană. Aceste proceduri sunt asociate cu o rată ridicată de revizuire și eșec. Este necesară o abordare coordonată de la planificarea procedurii chirurgicale până la îngrijirea postoperatorie și reabilitare. Deși sunt disponibile mai multe tipuri de opțiuni ortetice și protetice, există puține dovezi care să susțină una în detrimentul celeilalte, ceea ce face dificilă obținerea rezultatelor dorite.

Cuvintele cheie

amputație parțială a piciorului, amputație trans-metatarsiană, insensibilitate, echino-varus

Caracteristicile clientului

Pacienta este o femeie în vârstă de 66 de ani care acționează ca îngrijitoare pentru fiul ei adult cu dizabilități intelectuale și oferă îngrijire cu jumătate de normă pentru un nepot. Ea are diabet de tip II de 6 ani, cu retinopatie și neuropatie periferică. Pacienta are o amputație trans-metatarsiană proximală a piciorului drept secundară unei osteomielite. Sunt necesare 2 revizuiri și 1 grefă de piele pentru a ajunge la lungimea definitivă. Ulcerul nevindecabil de pe fața disto-laterală plantară a butucului a persistat timp de 15 luni după procedura finală. În ciuda prezenței neuropatiei periferice, a existat o durere semnificativă asociată cu ulcerul. Deplasarea a fost limitată atât de durere, cât și de necesitatea de a descărca locul plăgii pentru a facilita vindecarea.

Constatări la examinare

Diabetului pacientului a fost controlat, aprovizionarea vasculară intactă. Ambele membre inferioare erau insensibile până la jumătatea tibiei. Plaga prezenta caracteristicile clasice ale ulcerului neuropatic plantar – aspect localizat, „perforat”, cu dezvoltarea de calus la marginile peri-plagii, necesitând debridare regulată.

Examinarea fizică notează o limitare generalizată a amplitudinii de mișcare (ROM) cu deformare echinală a gleznei, la 15 grade de plantarflexie. A fost observată o deformare echino-varică marcată a butucului. A fost observat atât de către pacient, cât și de către echipa de tratament că această poziție a devenit mai exagerată de când a fost efectuată amputația. Tendonul tibialis anterior devenise din ce în ce mai strâns și mai proeminent în absența rezistenței din partea grupurilor musculare extensoare și laterale rezecate la momentul intervenției. La momentul respectiv nu au fost efectuate proceduri de transfer de tendon sau de alungire. Poziția rezultată a piciorului a concentrat presiunea pe locul plăgii.

Gata a fost apropulsivă, cu o lungime a pasului scurtată și o șchiopătare pronunțată (secundară atât durerii, cât și creșterii lungimii funcționale pe partea afectată din cauza echinusului). Un cadru zimmer a fost folosit pentru deambulare. Echilibrul era slab, la fel ca și încrederea pacientului. Durerea a fost, de asemenea, un factor limitativ semnificativ. Obiectivele atât pentru pacient, cât și pentru echipa de îngrijire medicală au fost vindecarea pe termen lung a rănilor și restabilirea mobilității.

Ipoteză clinică

Ulcerația de lungă durată și limitările fizice ale pacientului sunt secundare diabetului, neuropatiei periferice și mecanicii alterate. Îmbunătățirea mecanicii membrului rezidual prin utilizarea unei terapii fizice adecvate și a ortezei/protezei ar trebui să îmbunătățească mobilitatea și să faciliteze vindecarea plăgilor.

Intervenție

• Îngrijirea locală a plăgilor.
• Revizuirea de către echipele medicale. Unele preocupări legate de existența unei neregularități la capătul celui de-al 5-lea metatarsian (pe radiografie) care corespunde locului ulcerului. Nicio intervenție planificată. Revizuirea butucului ar prezenta un risc ridicat de amputație proximală.
• Încălțăminte de tip mers pe jos cu o deschidere adâncă pentru a se adapta la lățimea butucului, cu talpă și umplutură pentru degete. A oferit, de asemenea, protecție și acomodare pentru piciorul contra-lateral. A fost adăugată o placă pentru picior din carbon, pentru a îmbunătăți lungimea pârghiei pentru propulsie. Aceasta a favorizat ridicarea mai devreme a călcâiului, reducând stabilitatea și crescând forfecarea la locul ulcerului. O orteză tradițională de gleznă și picior (AFO) a eșuat, de asemenea,.
• Proteticianul a sugerat o AFO alternativă. Stâlpul anterior a oferit rezistență piciorului pe măsură ce acesta progresa înainte în timpul sprijinului, controlează ridicarea călcâiului și facilitează propulsia cu o placă rigidă a piciorului. Adăugarea ortezei piciorului a acomodat deformarea și controlează forfecarea. Îmbunătățirea imediată a echilibrului și a pasului, reducerea șchiopătării (mai puțină durere) și mai multă încredere. Nu a fost nevoie de ajutoare pentru mers. Rana s-a vindecat, cu episoade de recidivă. A existat o problemă în ceea ce privește montarea, deoarece montantul anterior trecea peste gleznă. Proeminența „bowstring” a tendonului tibialis anterior s-a frecat de montanți, provocând traume și afectând ajustarea.
• Fizioterapia a eliberat tensiunea din tibialis anterior și a mobilizat articulațiile mediotarsiene, subtalare și ale gleznei. Acest lucru a rezolvat problemele rămase. A fost furnizat un regim continuu la domiciliu. Îmbunătățirea ROM a fost evidentă.

Rezultat

• Cicatrizarea definitivă a plăgii.
• Îmbunătățire clinică și menținerea amplitudinii de mișcare în articulația gleznei și în partea din spate a piciorului membrului afectat. Deformitatea Equinus încă există, deși în prezent este măsurată la aproximativ 5 grade. Este necesar un program de întreținere continuă pentru a menține nivelul actual de funcționare.
• Liberarea tendonului tibialis anterior reducând poziția varus a butucului și îmbunătățind funcția.
• Alungarea durerii locale și a impactului acesteia asupra mersului
• Îmbunătățirea mobilității, atât a complexului afectat al piciorului și gleznei, cât și a mobilității grosiere a pacientului.

• Mersul „normalizat”. Revenirea la un echilibru de nivel înalt la două membre, creșterea lungimii pasului, creșterea forței musculare și a mobilității, îmbunătățirea rezistenței și a aptitudinii aerobice, creșterea activității (nivel și gamă) cu o îmbunătățire concomitentă a bunăstării psihologice.
• Rezultatele clinice dorite au fost atinse la 39 de luni procedura de amputație. După 6 luni, locul plăgii rămâne vindecat, iar starea locală a pielii este excelentă, pacientul folosind un emolient atât la locul plăgii vindecate, cât și la locul cicatricii de amputație. Nivelul de activitate al pacientului a crescut și include acum o revenire la cursuri de exerciții fizice bisăptămânale pentru fitness general. Pacienta continuă cu propriul regim de exerciții la domiciliu, ghidat de fizioterapie, pentru a-și menține mobilitatea articulară și participă la 2-4 ședințe săptămânale de fizioterapie pentru reevaluare și întreținere.

Discuție

Amputația parțială a piciorului (PFA) afectează aproximativ 2 din 1000 de persoane în țările industrializate, dar este asociată cu o rată mare de eșec și multe complicații. În cazul PFA, pacientul rămâne cu o suprafață de susținere a greutății mai mică, supusă unui stres mecanic mai mare. Ulcerațiile apar cu ușurință în piciorul insensibilizat.

Conservarea unei parabole metatarsiene echilibrate și evitarea pintenilor osoși neuniformi este esențială pentru a evita eșecul. Dezechilibrul muscular apare în cazul majorității PFA. Rezecția mușchiului/tendonului duce la instabilitate funcțională. Deformitatea echino-varus rezultă adesea din acțiunea neopusă a gastrocnemius, tibialis anterior și tibialis posterior, cuplată cu pierderea tendoanelor extensoare. Echinusul gleznei rezultă dacă nu se efectuează tenotomia sau transferul lui Achile.

Instabilitatea inițial flexibilă și reductibilă va deveni în cele din urmă fixă, iar ruperea butucului distal este inevitabilă. Există dovezi că, odată ce capetele metatarsiene au fost amputate, generarea de energie de-a lungul gleznei este neglijabilă, iar presupunerea că PFA este mai puțin costisitoare din punct de vedere energetic decât amputarea transtibială este incorectă. În ciuda unei game de intervenții protetice sub și deasupra gleznei disponibile, există puține dovezi care să susțină eficacitatea oricărei combinații de dispozitive, astfel încât este dificil să se ia decizii informate cu privire la opțiunile de tratament. Faptul rămâne, că managementul ortetic/protetic este primordial în cazul piciorului insensibilizat după amputație

.