Nimic pe gură (NPO) și lichide intravenoase (IV)
NPO, tradiția de a refuza în mod obișnuit mâncarea și băutura în timpul travaliului, a fost practicată pe scară largă în trecut. Încă din 1985, un manual de obstetrică afirma: „În esență, în toate circumstanțele, alimentele și lichidele orale trebuie reținute în timpul travaliului activ și al nașterii. „20 Raționamentul tradițional este de a preveni aspirația; cu toate acestea, riscul pare să fie scăzut, iar aspirația nu a fost raportată ca o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate maternă. Asistenții la naștere care utilizează politica NPO folosesc de obicei fluide intravenoase. Politicile de rutină NPO și de administrare a lichidelor intravenoase nu dispun de dovezi științifice de susținere și pot prezenta riscuri, cum ar fi imobilizarea, supraîncărcarea cu lichide și hiperglicemia maternă.7,9,21 Atunci când li se oferă posibilitatea de a alege, majoritatea femeilor preferă să ia lichide orale în timpul travaliului. O alternativă rezonabilă pentru o femeie care nu dorește sau nu are nevoie de lichide intravenoase, dar care ar putea dori un acces intravenos mai târziu în travaliu (de exemplu, pentru medicamente pentru durere), este un blocaj cu heparină.
Enemele
Enemele în travaliul timpuriu au fost utilizate în mod tradițional în credința că acestea scurtează travaliul, reduc durerea și reduc contaminarea fecală. Niciun studiu nu a arătat o diferență în ceea ce privește durata travaliului la femeile care au primit sau nu o clismă. Nu au fost raportate date privind o creștere a infecțiilor neonatale sau a infecțiilor rănilor perineale la femeile care nu au făcut clismă. De fapt, nicio dovadă medicală nu susține utilizarea de rutină a clismei la femeile aflate în travaliu.21 O metaanaliză afirmă: „Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda utilizarea clismelor în timpul travaliului. Clismele generează disconfort și generează costuri și, cu excepția cazului în care există dovezi care să promoveze utilizarea lor, aceasta ar trebui descurajată. „22
Rafinarea perineală
Rafinarea perineală sau raderea părului pubian în timpul travaliului este folosită în mod obișnuit în unele medii. În mod tradițional, bărbieritul era efectuat pentru a reduce infecțiile plăgii și pentru a îmbunătăți apropierea plăgii. Totuși, bărbieritul pielii nu diminuează infecțiile plăgilor chirurgicale, iar curățarea preoperatorie fără bărbierit are ca rezultat o probabilitate mai mică de infecție. Rasul poate duce la creșterea disconfortului postnatal. Rasarea de rutină a perineului la femeile aflate în travaliu nu este nici de dorit, nici necesară.1,5,23 În cazurile în care părul perineal este lung sau dens, aceste fire de păr pot fi tăiate mai scurt dacă este necesar pentru repararea lacerației. Atunci când li se oferă posibilitatea de a alege, majoritatea femeilor preferă să evite epilarea perineală de rutină.
Amniotomia
Amniotomia, sau ruperea deliberată a membranelor fetale, este o tradiție bine stabilită a travaliului în Statele Unite. Printre scopurile raportate pentru amniotomie se numără evaluarea lichidului amniotic pentru meconiu, ușurința în aplicarea dispozitivelor de monitorizare internă și reducerea timpului în travaliu. Cu toate acestea, au fost sugerate efecte adverse potențiale, inclusiv prolapsul cordonului, infecția maternă sau fetală, lacerația fetală sau infecția scalpului, cefalohematomul fetal, creșterea capului și creșterea malalinierii oaselor craniene fetale. Studiile pe animale raportează o forță mai mare de dilatare a colului uterin doar cu capul decât atunci când membranele fetale sunt intacte. Majoritatea RCT-urilor arată că amniotomia efectuată între dilatarea de 3 și 6 cm scurtează travaliul cu 1 până la 2 ore și arată o tendință de reducere a utilizării oxitocinei și a scorului Apgar de 5 minute mai mic de 7.24 Un RCT a arătat că amniotomia a redus incidența distociei, definită ca o perioadă de cel puțin 4 ore, după dilatarea de 3 cm, cu o rată medie de dilatare de mai puțin de 0,5 cm/oră.25 Majoritatea RCT-urilor privind amniotomia au avut loc în centre în care un procent mare dintre mame au primit anestezie epidurală.24,26
Revizuirea Cochrane afirmă:
Tendința spre o creștere a ratei de cezariană observată în metaanaliză, combinată cu dovezile (nepublicate) ale unei creșteri a ratei orare a anomaliilor cardiace fetale și creșterea frecvenței cezariene pentru suferință fetală observată într-un studiu multicentric sugerează că ar trebui să ne temperăm entuziasmul pentru o politică de amniotomie precoce de rutină. Efectele adverse ale amniotomiei (asupra traseelor FHR și, în consecință, asupra riscului de operație cezariană pentru suferință fetală) sunt susceptibile de a fi mai mari în centrele în care monitorizarea electronică fetală (EFM) este utilizată în mod obișnuit fără prelevarea de sânge din scalpul fetal ca adjuvant. Aceste efecte ar fi probabil atenuate prin prelevarea de sânge fetal, prin amnioinfuzie în prezența unor decelerații variabile îngrijorătoare sau printr-o combinație a celor două. În esență, aceasta implică furnizarea de intervenții pentru a minimiza efectele secundare ale unei intervenții de rutină anterioare. Având în vedere stadiul actual al cunoștințelor, se pare că ar fi o abordare rezonabilă să se rezerve amniotomia pentru travaliile care progresează lent.24
Dacă amniotomia urmează să fie efectuată în timpul travaliului, trebuie îndeplinite următoarele criterii:
a.
Prezentare vertebrală
b.
Angajament în pelvis; dacă există polihidramnios sau o parte prezentatoare neangajată, este prudent să se puncționeze membranele cu un ac de calibru mic pentru a evita prolapsul cordonului
c.
Dilatație cervicală adecvată pentru a permite o procedură atraumatică, dar cu o dilatație de cel puțin 3 cm
d.
Evaluarea tonusului cardiac fetal imediat înainte și după procedură
Managementul activ al travaliului (AML)
O’Driscoll și colegii4 au introdus la începutul anilor 1970 practica AML la primigravide la National Maternity Hospital din Dublin, Irlanda. Obiectivul inițial al AML a fost acela de a asigura nașterea fiecărei paciente în termen de 12 ore de la admiterea pentru travaliu. În prezent, AML este recunoscută ca un regim de gestionare a travaliului nuliparezelor care a menținut ratele de naștere prin cezariană primară scăzute (5-7%) și stabile de-a lungul a 30 de ani la National Maternity Hospital. În același interval de timp, rata nașterilor prin cezariană în Statele Unite a înregistrat o creștere de șase ori mai mare. A existat un interes considerabil pentru adaptarea unor aspecte ale AML la mediile din Statele Unite.
Protocolul irlandez de AML se aplică pacientelor nulipare cu un făt unic în poziția vertex; în absența suferinței fetale, a meconiului, a macrosomiei, a malpoziției și a hemoragiilor majore; include prezența unei moașe pe toată durata travaliului; și include o educație prenatală extinsă. Datele privind rezultatele din patru RCT din Statele Unite nu arată în prezent un sprijin puternic pentru faptul că utilizarea de rutină a AML conferă beneficii clare pentru pacientele nulipare. Majoritatea centrelor din Statele Unite care utilizează protocolul AML nu oferă serviciile de asistență în travaliu enumerate în studiile irlandeze; prin urmare, este posibil ca rezultatele obținute să nu fie la fel de benefice. Elementele cheie ale AML utilizate la National Maternity Hospital din Dublin sunt următoarele:
a.
Program standard de educație antenatală: Pacientele nulipare sunt învățate că, odată ce se pune diagnosticul de travaliu, cel mai probabil vor naște în decurs de 12 ore și vor primi îngrijire de susținere constantă din partea unei asistente medicale moașe.
b.
Diagnosticarea precisă a travaliului: Aplicând criteriile de travaliu de contracții regulate, dureroase, în prezența unei efacțiuni cervicale complete, a ruperii membranelor sau a unui spectacol sanguinolent, se încearcă să se păstreze acest diagnostic precis.
c.
Amniotomie: Se efectuează o amniotomie după diagnosticarea travaliului.
d.
Sprijin emoțional continuu: O asistentă medicală oferă asistență medicală constantă și sprijin emoțional pe tot parcursul procesului de travaliu.
e.
Auzcultația și mișcarea fetală intermitentă în travaliu: Pacientele sunt încurajate să se deplaseze în timpul travaliului și sunt monitorizate intermitent cu ajutorul auscultației fetale.
f.
Diagnosticarea și tratamentul prompt al contracțiilor uterine ineficiente: Progresul travaliului care nu realizează aproximativ 1 cm/oră de dilatare a colului uterin este tratat cu instituirea creșterii oxitocinei folosind o rată inițială de 4 până la 6 mU/min și crescută în aceste creșteri până la o rată maximă de perfuzie de 34 până la 40 mU/min. Aceste doze ar fi considerate ridicate, excesive sau periculoase în majoritatea spitalelor din SUA. Pacienților din Dublin li se permite adesea să nu fie monitorizați (se folosește auscultația intermitentă) și să se ridice din pat în timpul tratamentului cu oxitocină, ceea ce afectează probabil rezultatele. De asemenea, oxitocina este de obicei începută în a doua etapă, când progresul și coborârea sunt lente.
g.
Audit medical intern continuu: Fiecare fișă de travaliu a nuliparezelor este revizuită săptămânal pentru a monitoriza respectarea protocolului de management al travaliului.
Cel mai mare studiu american de AML care a încercat să reproducă în întregime modelul irlandez nu a demonstrat o scădere a ratei nașterilor prin cezariană.27 Diferențe majore au existat în monitorizarea electronică continuă a FHR, ambulația în travaliu și în managementul celui de-al doilea stadiu, unde ratele de cezariană au fost de opt ori mai mari decât în studiile irlandeze. Inițierea oxitocinei în a doua etapă a fost un factor cheie. O metaanaliză a celor mai bune trei studii nord-americane de AML a arătat totuși o scădere a ratei de naștere prin cezariană primară cu 34% (odds ratio , 0,66; interval de încredere de 95% , 0,54-0,81), ceea ce face ca componentele AML să merite a fi luate în considerare în îngrijirea maternității centrată pe familie.28
.