Amigdalele, adenoizii și funcția imunitară pe termen lung

Fără comisie: COMITETUL DE CERCETARE A REZULTATELOR ȘI MEDICINĂ BAZATĂ PE EVIDENȚE

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

În acest segment al Buletinului, Comitetul AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine (OREBM) împărtășește cele mai importante aspecte și comentariul însoțitor dintr-un articol din 2018 intitulat „Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” (Asocierea riscului pe termen lung al bolilor respiratorii, alergice și infecțioase cu îndepărtarea adenoidelor și amigdalelor în copilărie) de Byars et al.1

De ani de zile, am sfătuit părinții înainte de operație că, deși amigdalele și adenoidele fac parte din sistemul imunitar, îndepărtarea lor nu pare să facă o diferență semnificativă în ceea ce privește funcția imunitară pe termen lung. Cu toate acestea, un studiu recent realizat de Byars et al. pune sub semnul întrebării această reasigurare de rutină.

O trecere în revistă a literaturii arată că educația noastră standard preoperatorie a fost în general bine susținută. Au existat multe investigații anterioare privind relația dintre amigdalectomie și funcția imunitară. Majoritatea studiilor s-au concentrat pe evaluări pe termen scurt și mediu ale imunității umorale. Mai puține au analizat modificările imunității celulare. O analiză sistemică din 2015 realizată de Bitar a inclus 35 de articole care se întindeau din 1971-2014, cu o dimensiune a eșantionului de aproape 2000 de pacienți.2 În ciuda eterogenității în ceea ce privește designul studiilor (grup de control versus nu, compararea nivelurilor preoperatorii versus postoperatorii) și vârstele pacienților care au fost incluși, au apărut câteva teme generale. Majoritatea studiilor nu au arătat nicio scădere, sau una nesemnificativă, a nivelurilor de imunoglobulină. Cu toate acestea, trei dintre studiile care au comparat pacienții chirurgicali cu martorii au constatat modificări negative semnificative.3-5

Un studiu a analizat în mod specific susceptibilitatea la boli ale căilor respiratorii superioare și modificările imunității umorale și celulare în urma amigdalectomiei și a constatat unele modificări minore ale nivelurilor de IgA și ale populațiilor de limfocite, dar nicio creștere a numărului de boli ale căilor respiratorii superioare.6 Niciunul dintre studiile privind imunitatea celulară nu a demonstrat un efect negativ, iar multe dintre ele au arătat o îmbunătățire după operație. Autorii revizuirii au concluzionat că greutatea dovezilor sugerează că nu a existat niciun efect negativ al amigdalectomiei asupra funcției imunitare.

Studiul Byars adoptă o abordare nouă, concentrându-se pe rezultatele clinice mai degrabă decât pe testele imunologice. Studiul lor de cohortă bazat pe populație a examinat aproape 1,2 milioane de persoane daneze născute între 1979 și 1999. Folosind registre naționale interconectate, autorii au comparat incidența a 28 de boli între 10 și 30 de ani de viață la peste 60.000 de copii sănătoși cărora li s-au îndepărtat amigdalele, adenoidele sau ambele în primii nouă ani de viață (cazuri) cu cei cărora nu li s-au îndepărtat (controale). Aceștia s-au concentrat în special asupra bolilor infecțioase, respiratorii și alergice. După ce au controlat celelalte variabile semnificative disponibile, ei au constatat că amigdalectomia a fost asociată cu o creștere de aproape trei ori a riscului de apariție a unei boli a tractului respirator superior mai târziu în viață. Adenoidectomia a fost asociată cu o creștere de aproximativ două ori a riscului de tulburare pulmonară obstructivă cronică și de boală a tractului respirator superior (RR 2,72 95 la sută CI 1,54-4,80 și RR 1,99 95 la sută CI 1,51-2,63 și, respectiv, RR 1,99 95 la sută CI 1,51-2,63 și), în timp ce adenoamigdalectomia a fost asociată cu o creștere de 17 la sută a riscului de boli infecțioase (RR 1,17. 95 la sută CI 1,10-1,25). În toate cele 28 de grupe de boli, îndepărtarea amigdalelor sau adenoidelor a dus la creșteri ale riscului relativ pentru 78 la sută dintre ele, sugerând o perturbare semnificativă în dezvoltarea sistemului imunitar, cu potențialul de a avea un impact asupra unei game largi de sisteme de organe.

Chiar dacă există o multitudine de factori de confuzie care nu au putut fi măsurați într-un studiu cu o bază de date atât de mare bazată pe populație, autorii au încercat să ajusteze pentru mulți dintre cei potențiali. Aceștia au combinat mai multe registre naționale diferite pentru a compila istorii complete de sănătate și socio-economice pentru toate persoanele incluse în analiză. Covariatele au inclus factori de risc maternali, legați de naștere, demografici și socioeconomici. Autorii au concluzionat că riscurile mai multor boli mai târziu în viață, inclusiv boli respiratorii și infecțioase, sunt semnificativ crescute după îndepărtarea amigdalelor sau adenoidelor și că beneficiile acestor intervenții chirurgicale tind să fie pe termen scurt, în timp ce beneficiile potențiale pe termen lung sunt mixte.

În comentariul care însoțește articolul, Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 subliniază că există mai multe surse potențiale de distorsiuni care ar putea denatura relațiile evaluate de autori. Printre acestea se numără

1) variabile de confuzie nemăsurate, cum ar fi expunerea la fumul de țigară și utilizarea de antibiotice,

2) cauzalitatea inversă, în care o afecțiune subiacentă, cum ar fi astmul, ar putea duce la o expunere mai frecventă la asistență medicală și, prin urmare, la mai multe posibilități de a fi diagnosticat cu afecțiuni conexe care să conducă la intervenții chirurgicale,

3) prejudecata de selecție, în cazul în care există diferențe importante, cunoscute sau necunoscute, în caracteristicile de bază în cele două grupuri care ar putea influența rezultatele ulterioare și

4) prejudecata de măsurare, în cazul în care o codificare inexactă sau inconsecventă ar putea introduce o prejudecată necunoscută în date. Toate acestea sunt motive convingătoare pentru a fi oarecum sceptici cu privire la rezultatele prezentate și pentru a pune la îndoială generalizabilitatea lor dincolo de populația studiată. Cu toate acestea, este cu siguranță un studiu provocator și bine realizat, care poate adăuga unele nuanțe la modul în care consiliem părinții atunci când apare această întrebare mult prea frecventă.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Asocierea riscului pe termen lung de boli respiratorii, alergice și infecțioase cu îndepărtarea adenoidelor și amigdalelor în copilărie. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: O revizuire sistematică și o meta-analiză. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Efectul amigdalectomiei și adenoidectomiei asupra răspunsului anticorpilor nazofaringieni la poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serum immunoglobulins and secretory IgA deficiency in tonsillectomized children. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. Nivelurile de IgA și rata de purtător de bacterii patogene la 27 de copii amigdalectomizați anterior. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Amigdalectomia și sistemul imunitar: o comparație de urmărire pe termen lung între copiii amigdalectomizați și neamigdalectomizați. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Bătrânii bărbieri, tinerii doctori și amigdalectomia. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Îndepărtarea amigdalelor și adenoidelor asociate cu boli respiratorii, alergice și infecțioase. Science Daily.

.