β-blocante
β-blocantele au fost utilizate în tratamentul pacienților cu SQTL încă de la începutul anilor 1970. Raționamentul pentru utilizarea β-blocantelor s-a bazat pe suspiciunea că declanșarea evenimentelor cardiace și a tahiaritmiilor ventriculare în timpul excitației acute și a activității fizice era mediată adrenergic. Observațiile clinice au sugerat că β-blocantele au redus frecvența sincopei recurente la pacienții cu risc ridicat cu SQTL. În ultimul deceniu sau mai mult, medicamentele β-blocante adrenergice au devenit tratamentul de elecție pentru pacienții cu LQTS. În anul 2000, am efectuat o analiză retrospectivă a datelor clinice din Registrul Internațional LQTS pentru a evalua eficacitatea și limitările tratamentului cu β-blocante la 869 de pacienți cu LQTS care fuseseră tratați cu acest medicament.8 Pentru fiecare pacient, au fost identificate perioade de durată egală înainte și după inițierea tratamentului cu β-blocante, pacienții servind drept controale proprii. Ratele medii anuale ale evenimentelor cardiace în timpul perioadelor egale înainte și după inițierea terapiei cu β-blocante la pacienții probați și la membrii de familie afectați sunt prezentate în figura 71-3. Numărul de pacienți cu evenimente cardiace, numărul de evenimente per pacient și rata de evenimente per pacient pe an au fost fiecare semnificativ reduse (P < 0,001) după ce a fost inițiat tratamentul cu β-blocante la pacienții probați și la membrii de familie afectați. Reducerea ratei evenimentelor cardiace a fost mai accentuată la pacienții cu cele mai mari rate de evenimente înainte de administrarea de β-blocante (Fig. 71-4). O constatare neașteptată a fost aceea că reducerea evenimentelor cardiace cu β-blocante nu a avut o relație doză-răspuns, în sensul că scăderea evenimentelor cardiace cu β-blocante a fost similară la doze mici și mari de medicamente prescrise.
O analiză a rezultatelor cu β-blocante în subgrupul de 139 de pacienți genotipați a arătat că β-blocantele au avut un efect minim asupra duratei QTc în cele trei genotipuri majore ale LQTS (LQT1, LQT2 și LQT3). β-blocantele au fost asociate cu o reducere semnificativă a ratelor evenimentelor cardiace în LQT1 și LQT2, fără o reducere evidentă a ratelor evenimentelor cardiace în LQT3.
Evaluarea factorilor care influențează apariția evenimentelor cardiace în timp ce pacienții luau β-blocantele prescrise a arătat că riscul a fost cel mai mare la cei care au avut doar sincope sau au avortat un stop cardiac înainte de a începe tratamentul cu β-blocante (rapoarte de risc în intervalul 5-6). Estimările probabilității cumulative a evenimentelor cardiace și a stopului cardiac întrerupt sau a decesului în timp ce pacienții luau β-blocante prescrise sunt prezentate în figura 71-4. Dintre cei care au fost simptomatici înainte de inițierea tratamentului cu β-blocante, 28% vor avea simptome recurente sau vor muri în decurs de 3 ani în timp ce iau β-blocante. Printre pacienții care au avut un stop cardiac avortat înainte de terapia cu β-blocante, 14% vor avea un alt stop (avortat sau fatal) în decurs de 5 ani în timp ce iau β-blocante.
Am identificat 33 de pacienți cu SQTL care au decedat după începerea terapiei cu β-blocante; 76% dintre acești pacienți își luau β-blocantele prescrise la momentul decesului. În rândul celor care au decedat, vârsta medie a fost de 14 ± 9 ani, două treimi au fost femei, iar QTc a fost mai lung (QTc = 0,53 ± 0,06) decât la cei care au supraviețuit (QTc = 0,49 ± 0,05). Aceste decese evidențiază câteva puncte importante: tratamentul cu β-blocante nu previne în mod absolut decesul prin SQTL, complianța pacienților la prescrierea pe termen lung a β-blocantelor este o problemă, QTc prelungit este un factor de risc semnificativ, iar riscul de deces este ridicat la femei, în special în timpul adolescenței.
Toate β-blocantele sunt la fel de eficiente pentru tratarea SQTL? Din păcate, există foarte puține informații științifice cu privire la această întrebare. În general, favorizăm utilizarea β-blocantelor neselective, cum ar fi propranololol și nadololol, mai degrabă decât a β1-blocantelor mai specifice, cum ar fi metoprolol și atenololol. Acest din urmă grup de medicamente este utilizat mai des atunci când pacientul cu SQTL are o boală reactivă a căilor respiratorii sau efecte secundare legate de agenții neselectivi, cum ar fi letargie, insomnie sau bradicardie extremă. Deși în studiul nostru privind β-blocantele nu s-a constatat un efect de răspuns la doză,8 este important să se mențină o doză adecvată de β-blocante pe kilogram de greutate corporală la copii pe măsură ce aceștia cresc.
.