PREZENTARE DE CAZ
Un ofițer de poliție în vârstă de 49 de ani, care urmează să se pensioneze, este trimis la dumneavoastră pentru o evaluare a cataractei. El se plânge de o strălucire puternică atunci când conduce noaptea. Pacientul afirmă că nu a purtat niciodată ochelari și speră să reducă la minimum dependența de aceștia în perioada postoperatorie.
La examinare, acuitatea sa vizuală este de +0,50 D = 20/50 OD și +1,50 D = 20/30 OS. Examenul la lampă cu fantă este în concordanță cu cataracta polară posterioară (Figura 1). Citirile cheratometrice relevă un astigmatism cornean de 4,20 D și 2,60 D (Figura 2) la ochiul drept și, respectiv, la ochiul stâng.
Ce abordare chirurgicală aveți în cazul unei cataracte polare posterioare? Ați plasa o LIO torică în cazul unei breșe capsulare posterioare? Care ar fi planul dumneavoastră de acțiune pentru acest pacient particular?
LISA B. ARBISSER, MD
Catactele polare posterioare congenitale evoluează lent, dar provoacă simptome care necesită intervenție chirurgicală. Aș testa ochiul contralateral al pacientului pentru orbire și aș lua în considerare o abordare refractivă bilaterală.
Topografia (în mod ideal cu iTrace ) arată un astigmatism regulat latent care este de așteptat să se manifeste postoperator, dar care este mascat de astigmatismul lenticular. Calculatorul toric (pe baza citirilor keratometrice manuale) demonstrează astigmatismul rezidual cu LIO AcrySof IQ Toric SN6AT5 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) care va necesita keratotomii astigmatice periferice pe axa abruptă. Fără bioptică folosind LASIK și o LIO multifocală, vederea mixtă ar fi opțiunea cea mai puțin dependentă de ochelari. Deoarece m-aș aștepta la mai mult cilindru rezidual în ochiul drept al pacientului, aș viza un rezultat de -1,25 până la -1,50 D în ochiul drept al acestuia. Cu succes, aș viza emmetropia în ochiul său stâng.
Consider că cataractele polare posterioare sunt adeziuni cortico-capsulare fără elasticitate în inelul de aderență și nu agenezie capsulară posterioară. Forțele faco de rutină rup ușor capsula posterioară, o complicație pe care am evitat-o în 58 de cazuri consecutive. În primul rând, împiedic adâncirea sau micșorarea camerei anterioare până la eliberarea aderenței. În al doilea rând, evit umplerea excesivă a camerei anterioare, cobor flaconul și ridic irisul de pe capsula periferică înainte de a angaja poziția 1 a piciorului faco. Apoi, ridic flaconul pentru a evita retropulsia irisului. Apoi, umplu și stabilizez camera cu viscoelastic atunci când îndepărtez instrumentele. Hidrodelineez doar endonucleul și evit atât hidrodisecția, cât și orice rotație a materialului nuclear.
Pentru lentilele moi, ca în acest caz, folosesc un splitter faco Rosen pentru a excava prin straturi spre placă în timp ce aspir nucleul interior cu vârful faco (este nevoie de puțin sau deloc de ultrasunete). Odată ce materialul lenticular se separă de aderența sa centrală, îndepărtez epinucleul periferic cu I/A mai degrabă decât cu vârful faco dacă acest pas este dificil. Apoi, lustruiesc cu atenție capsula posterioară cu o racletă Terry sub un dispozitiv oftalmologic de vâscochirurgie (rareori este necesară o capsulorexis posterioară planificată dacă este „neșlefuită”) și implantez o LIO torică în modul meu de rutină.
În cazul în care capsula posterioară se rupe, capsulorexisul anterior este o rezervă esențială. Atunci când complicația este recunoscută din timp, este posibil să se convertească rupturile capsulare posterioare (încep central) în adevărate capsulorexii curbilinii continue posterioare, ceea ce va permite implantarea de rutină a unei lentile torice. Voi introduce încet și delicat LIO în sac și voi roti lentila până la unghiul corespunzător înainte de a permite deschiderea hapticii sale. În cazul în care capsulorexisul curbiliniu continuu posterior nu reușește, atunci voi capta optica prin capsulorexisul anterior, cu haptica în sac.
După documentarea necesității medicale, aș aplica aceleași principii la celălalt ochi al pacientului.
CARLOS BUZNEGO, MD
Principalul aspect în acest caz va fi discuția cu pacientul despre consimțământul informat preoperator. Deoarece acesta declară că nu a purtat niciodată ochelari, va fi probabil o provocare să i se explice că are astigmatism cornean care va fi „demascat” prin îndepărtarea cristalinului astigmatic. Aș sublinia faptul că IOL torice nu vor corecta complet eroarea de refracție astigmatică a acestuia și că va fi probabil necesară o îmbunătățire postoperatorie a corecției vederii cu laser. De asemenea, trebuie abordat și riscul crescut de ruptură capsulară posterioară. Pacientul trebuie să înțeleagă că, în cazul în care apare această complicație, va primi o lentilă monofocală convențională, iar astigmatismul său va trebui să fie corectat prin corecție a vederii cu laser.
Catactele polare posterioare cresc riscul de ruptură capsulară din cauza fuziunii cataractei cu capsula posterioară. Deși efectuez în mod obișnuit hidrodisecția (cu lidocaină 1% nerezervată) pentru a separa un cristalin cataractic de capsula posterioară, o evit în aceste cazuri. În schimb, aș efectua hidrodelinierea și aș folosi o canulă pentru a injecta lichid între nucleu și epinucleu. Aș proceda apoi la o facoemulsificare blândă a nucleului, dar aș lăsa în urmă epinucleul pentru a ajuta la protejarea capsulei. În cele din urmă, aș trage rămășițele corticale de la periferie spre centru pentru a minimiza forțele de forfecare asupra capsulei centrale slăbite. În cazul în care capsula ar fi ruptă, nu aș implanta o LIO torică, deoarece poziționarea precisă și stabilitatea pe termen lung sunt critice cu aceste lentile. Mai degrabă, aș implanta o LIO monofocală convențională din trei piese, cu haptica sa în sulcus și optica sa capturată în spatele capsulorhexisului. Astigmatismul rezidual ar fi abordat prin corecție vizuală cu laser.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Cataractele polare posterioare necesită o planificare preoperatorie și un management intraoperator adecvat. Deoarece riscul de ruptură capsulară posterioară este semnificativ mai mare în aceste cazuri, oftalmologii trebuie să își modifice tehnica chirurgicală. Hidrodisecția trebuie evitată în favoarea unei hidrodelineări blânde și lente, care poate fi efectuată la mai multe adâncimi în cristalin. Aș fi atent să nu umflu excesiv camera anterioară, ceea ce ar putea arunca în aer capsula posterioară. Viscodisecția ar putea fi, de asemenea, utilă. Aș folosi tehnica faco cu mișcare lentă descrisă de Robert Osher, MD, și aș lăsa materialul lenticular posterior până la sfârșitul operației.
Următoarea problemă clinică este managementul astigmatismului. În ciuda erorii de refracție sferică a pacientului, acesta are un astigmatism cornean semnificativ la fiecare ochi. El are 4,20 D de astigmatism regulat în ochiul drept și 2,60 D de astigmatism regulat în ochiul stâng. Din cauza cataractei polare posterioare, aș avea două planuri de atac. Ochiul drept al pacientului are mai mult astigmatism decât poate fi neutralizat cu LIO-urile torice care sunt disponibile în prezent în Statele Unite. Conform www.acrysoftoricclaculator.com, acest ochi ar avea nevoie de o lentilă AcrySof SN6AT5 orientată la 66º pentru a corecta aproximativ 2,00 D de astigmatism, combinată cu incizii periferice de relaxare a corneei de 60° perechi pentru a corecta restul de 2,20 D de cilindru. În cazul în care capsula posterioară a fost violată în timpul îndepărtării cataractei polare posterioare, atunci nu a putut fi utilizată o LIO torică. În schimb, aș implanta o LIO din trei piese în sulcusul ciliar, eventual cu fixare în bagsulcus prin capturarea opticii sub o capsulă anterioară intactă. Aș reduce apoi astigmatismul cornean cu incizii periferice de relaxare a corneei de 75° cuplate, plasate de-a lungul axei de 65°, după ce LIO a fost așezată în siguranță.
Am aborda ochiul stâng al pacientului într-o manieră similară. Dacă capsula posterioară a rămas intactă, aș plasa o LIO torică AcrySof SN6AT5 la 113°. Astigmatismul rezidual de 1,00 D ar putea fi lăsat singur sau ar putea fi corectat cu incizii periferice de relaxare a corneei perechi de 40° la 113°. În cazul în care capsula se rupea, atunci aș implanta o LIO cu trei piese în sulcus și apoi aș face incizii periferice relaxante corneene perechi de 65° la 115°. Ar putea fi necesare ușoare modificări ale lungimii inciziilor periferice de relaxare a corneei dacă inciziile corneei clare ar fi fost prelungite pentru a acomoda o LIO bazată pe sulcus.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), ȘI SHETAL M. RAJ, MS
Acest pacient are astigmatism cornean regulat cu cataractă polară posterioară. Pentru a măsura magnitudinea și axa astigmatismului cornean, preferăm să folosim valorile de la keratometrul manual. Pentru a calcula dioptria sferică, folosim IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). AcrySof Toric IOL este acum disponibilă în afara Statelor Unite ale Americii în modele până la T9. Ca parte a consilierii preoperatorii, le explicăm pacienților riscul unui nucleu căzut, al intervențiilor chirurgicale multiple și al erorii refractive reziduale, precum și posibila necesitate de a efectua o capsulotomie Nd:YAG timpurie pentru placa capsulară posterioară intraoperatorie.
În timpul facoemulsificării în astfel de cazuri, folosim o tehnică cu cameră închisă. Injectăm viscoelasticul din paracenteză înainte de a retrage sonda faco/piesa de mână de irigare în afara ochiului și evităm să efectuăm hidrodisecția corticală de clivaj. În schimb, după ce creăm un șanț central, efectuăm delimitarea inside-out, care este o tehnică pentru emulsificarea în siguranță a cataractelor polare. Apoi emulsificăm nucleul folosind parametri modești și tehnica cu încetinitorul a doctorului Osher. După ce mobilizăm epinucleul folosind hidrodisecția focală și cu mai multe cadrane, despicăm epinucleul și cortexul cu I/A bimanual. Detașăm fibrele centrale de opacitate din porțiunea centrală a capsulei posterioare după ce am separat cortexul periferic pe circumferință. Urmând acești pași, am redus incidența dehiscenței intraoperatorii a dehiscenței capsulare posterioare la aproximativ 6% în cazurile de cataractă polară posterioară.
În cazul unei rupturi capsulare posterioare, efectuăm o vitrectomie anterioară printr-un abord limbal bimanual. Dacă axa lungă a rupturii nu ar fi în meridianul vertical, am implanta LIO AcrySof Toric în sac, deoarece materialul acestei lentile face ca ea să se desfășoare foarte ușor și, din experiența noastră, să nu extindă zona rupturii dacă LIO este implantată cu precizie. Considerăm că utilizarea triamcinolonei intracamerale este foarte utilă atunci când efectuăm o vitrectomie anterioară și pentru confirmarea absenței vitrosului în camera anterioară la sfârșitul operației. Suturăm inciziile principale și de paracenteză la finalul intervenției chirurgicale. În câteva cazuri, am implantat LIO AcrySof Toric în ochi cu capsule anterioară și posterioară compromise, iar lentila a fost stabilă 1 an postoperator.
Redactor de secțiune Bonnie A. Henderson, MD, este partener la Ophthalmic Consultants of Boston și profesor clinic asistent la Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, este profesor clinic la Universitatea din Iowa din Iowa City. Tal Raviv, MD, este chirurg de cornee și refracție la New York Eye and Ear Infirmary și profesor asistent de oftalmologie la New York Medical College din Valhalla. Dr. Raviv poate fi contactat la (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, este în practică privată cu Eye Surgeons Assoc. PC, situat în Iowa și Illinois Quad Cities. Dr. Arbisser este, de asemenea, profesor asociat adjunct la John A. Moran Eye Center al Universității din Utah din Salt Lake City. Ea a recunoscut că nu are niciun interes financiar în produsele sau companiile pe care le-a menționat. Dr. Arbisser poate fi contactat la (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, este chirurg de segment anterior și partener fondator al Center for Excellence in Eye Care din Miami. El este, de asemenea, profesor asistent voluntar la Bascom Palmer Eye Institute din Miami. Dr. Buznego poate fi contactat la (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, este consultant la Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. Ea a recunoscut că nu are niciun interes financiar în produsele sau companiile pe care le-a menționat. Dr. Raj poate fi contactat la +91 79 27492303; [email protected] sau [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, este vicepreședinte și profesor de oftalmologie al familiei Deutsch la Rush University Medical Center din Chicago. El a recunoscut că nu are niciun interes financiar în produsele sau companiile pe care le-a menționat. Dr. Rubenstein poate fi contactat la (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(Anglia), este directorul Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. El a recunoscut că nu are niciun interes financiar în produsele sau companiile pe care le-a menționat. Dr. Vasavada poate fi contactat la +91 79 27492303; [email protected].