CAZ Confuzie, halucinații
Domnul G, în vârstă de 57 de ani, este adus la departamentul de urgență (ED) de la un centru de îngrijire paliativă pentru agravarea agitației și a psihozei timp de 2 zile. Soția sa, care îl însoțește, descrie un debut de 2 luni de „confuzie” cu halucinații vizuale ocazionale. Ea spune că, la momentul inițial, domnul G. era alert și orientat și capabil să se angajeze în mod corespunzător în conversații. Unitatea de îngrijiri paliative a administrat medicamente de urgență, inclusiv doze necunoscute de haloperidol și clorpromazină, în dimineața dinaintea transferului la Urgențe.
Mr. G are un istoric de tulburare de stres posttraumatic (PTSD), anxietate și depresie care a fost gestionată timp de 6 ani cu mai multe încercări de monoterapie cu antidepresive, inclusiv fluoxetină, citalopram, mirtazapină, bupropion și augmentare folosind aripiprazol, risperidonă, topiramat și zolpidem. La momentul acestei prezentări la spital, simptomele sale sunt controlate cu clonazepam, 2 mg/zi, și trazodonă, 50 mg/zi. Pentru durerea sa atribuită cancerului pulmonar cu celule non-mici (NSCLC), primește metadonă, 25 mg, de 6 ori pe zi, și hidromorfonă, 8 mg, la fiecare 4 ore, la nevoie, pentru durerea de pătrundere. Domnul G a fost supus unei lobectomii superioare drepte în urmă cu 5 ani și unei neurochirurgii cu craniectomie suboccipitală dreaptă pentru o tumoare metastatică cerebeloasă dreaptă de 2 × 1 × 0,6 cm, împreună cu chimioterapie și radioterapie pentru metastaze în creier în urmă cu 1 an. Ultima sa ședință de chimioterapie a fost în urmă cu 3 luni.
În Urgențe, domnul G este sedat și orientat doar către persoană și către soția sa. El este observat mormăind incoerent. Semnele vitale anormale și rezultatele de laborator sunt un puls ridicat, 97 bătăi pe minut; anemie ușoară, 13,5 g/dL hemoglobină și 40,8% hematocrit; o glucoză ridicată de 136 mg/dL; și cantități mici de sânge, urme de cetone și mulaje hialine la analiza de urină. Semnele vitale, rezultatele de laborator și examenul fizic sunt neremarcabile, fără a se observa deficite neurologice focale sau senzoriale.
Care este diagnosticul dvs. diferențial pentru domnul G?
a) metastaze cerebrale
b) infecție
c) PTSD
d) polifarmacie
e) sevraj de benzodiazepine
Observațiile autorilor
Starea mentală alterată (AMS), sau starea confuzională acută, descrie un individ care nu reușește să interacționeze cu stimulii din mediul înconjurător într-un mod adecvat, anticipat. Tulburarea este, de obicei, acută și tranzitorie.1 Adesea, furnizorii se luptă să obțină fapte relevante despre istoricul de boală al unui pacient și trebuie să folosească date de laborator și de diagnostic pentru a determina cauza care stă la baza dezorientării pacientului.
Starea mentală include 2 componente: excitare și conștientizare. Trezirea se referă la starea de veghe a unei persoane și la modul în care un individ răspunde la mediul înconjurător. Deteriorarea trezirii poate duce la stări variabile, inclusiv letargie, somnolență și chiar comă. Conștiința, pe de altă parte, reprezintă percepția unui individ asupra mediului său, inclusiv orientarea către mediul înconjurător, funcționarea executivă și memoria. Deși nivelul de excitație este controlat de sistemul de activare reticulară din trunchiul cerebral, conștientizarea conștiinței este mediată la nivel cortical. Domnul G a experimentat o creștere a stării de excitare și AMS cu o schimbare clară a comportamentului față de nivelul său de bază. Cu o frecvență din ce în ce mai mare a halucinațiilor și a comportamentelor agitate, trebuie comandate mai multe teste pentru a determina etiologia alterării sale mentale (tabelul 1).
Ce test ați comanda în continuare?
a) testul de depistare a drogurilor în urină (UDS)
b) CT toracic cu protocol de embolie pulmonară
c) CT al capului
d) hemoculturi
e) radiografie toracică
EVALUARE Trezit, încă confuz
Medicul de la Urgențe comandă un UDS, un CT al capului fără contrast și o radiografie toracică pentru un bilanț preliminar de investigare a cauzei AMS a domnului G. UDS este negativ pentru substanțe ilicite. Tomografia computerizată necontrastată a capului arată o leziune stabilă a emisferei cerebeloase drepte de la o metastază pulmonară anterioară. Citirea radiografiei toracice a domnului G descrie o opacitate nedefinită la baza plămânului stâng.
Domnul G este internat în serviciul medical și i se începe tratamentul cu dexametazonă, 8 mg/zi, pentru NSCLC cu metastaze cerebrale. Clonazepamul este continuat pentru a preveni sevrajul la benzodiazepine. Echipele de psihiatrie și de îngrijiri paliative sunt consultate pentru a determina dacă simptomele PTSD ale domnului G și/sau opioidele contribuie la AMS și psihoza sa. După evaluare, echipa de psihiatrie recomandă scăderea clonazepamului la 0,5 mg, de două ori pe zi, începerea tratamentului cu olanzapină, 5 mg, la fiecare 12 ore, pentru agitație și psihoză care implică halucinații auditive și vizuale, precum și teme paranoice legate de contaminarea alimentelor, și utilizarea intervențiilor non-farmacologice pentru tratamentul delirului (tabelul 2). Într-un studiu prospectiv, randomizat și controlat al olanzapinei față de haloperidol, s-a observat o ameliorare clinică a stărilor delirante la persoanele care au primit oricare dintre medicamentele antipsihotice; cu toate acestea, haloperidolul a fost asociat cu efecte secundare extrapiramidale. Prin urmare, olanzapina este o alternativă sigură la haloperidol în cazul pacienților deliranți.2
Serviciul de consultații psihiatrice suspectează delirium din cauza polifarmaciei sau a leziunii cerebrale metastatice a domnului G. Cu toate acestea, alte echipe de tratament colaboratoare consideră că prezentarea domnului G a fost precipitată de o exacerbare a simptomelor PTSD din cauza temelor psihotice observate, în plus față de encefalopatia metabolică. Tulburarea de stres acut se poate prezenta cu amorțeală emoțională, depersonalizare, conștientizare redusă a mediului înconjurător sau amnezie disociativă. Cu toate acestea, domnul G nu a prezentat în trecut simptome PTSD care să implice modificări ale stării mentale cu orientare fluctuantă și nici nu a prezentat disociere persistentă în timpul îngrijirii psihiatrice ambulatorii. Prin urmare, este puțin probabil ca PTSD să fie cauza primară a internării sale în spital.
Echipa de îngrijire paliativă recomandă schimbarea medicației pentru durere a domnului G cu metadonă, 20 mg, la fiecare 6 ore, pentru a reduce posibilitatea ca opioidele să contribuie la starea sa delirantă. Furnizorii de servicii medicale ai domnului G raportează că radiografia toracică este suspectă pentru pneumonie și îi încep tratamentul cu levofloxacină, 500 mg/zi.
.