Podsumowanie i Komentarz
Wczesne badania wykorzystujące wywiady diagnostyczne w celu wyodrębnienia historii depresji u osób z cukrzycą wskazywały, że pierwsze epizody dużej depresji zazwyczaj poprzedzały rozpoznanie cukrzycy typu 2. 13-letnia obserwacja uczestników badania Epidemiologic Catchment Area (ECA) przeprowadzona przez Eatonet al. dostarczyła pierwszych dowodów na to, że depresja może być czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy. ECA, przełomowe badanie w epidemiologii psychiatrycznej, dokumentowało rozpowszechnienie głównych zaburzeń psychicznych w Stanach Zjednoczonych. Jego główne ustalenia zostały podsumowane w książce „Zaburzenia psychiczne w Ameryce” przez Robinsa i Regiera.7
Ustrukturyzowany wywiad, Diagnostic Interview Schedule (DIS), został opracowany dla badania ECA. Umożliwił on przeszkolonym laikom ocenę symptomów, które były wykorzystywane do diagnozowania zaburzeń psychicznych, takich jak poważna depresja, zgodnie z oficjalnymi kryteriami Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. DIS określa, czy osoba badana kiedykolwiek spełniała kryteria każdego zaburzenia, a jeśli tak, to kiedy wystąpił ostatni epizod. Badani w analizach Eaton i wsp. zostali sklasyfikowani według tego, czy kiedykolwiek mieli epizod dużej depresji przed wywiadem ECA, niezależnie od tego, czy mieli depresję w czasie wywiadu.
Użycie rozpoznania depresji w ciągu całego życia jako predyktora cukrzycy sprawiło, że szczególnie ważne było uwzględnienie wieku przy zapisie. Starsi uczestnicy badania mieli więcej czasu na rozwinięcie depresji, cukrzycy lub obu w porównaniu z młodszymi uczestnikami. Jednakże osoby, które już miały cukrzycę w momencie zapisywania się do ECA, zostały wykluczone z analizy. W związku z tym wiek przy zapisie wpłynął zarówno na włączenie do próby, jak i na prawdopodobieństwo wystąpienia depresji u uczestników.
Baltimore, Md., było jednym z kilku ośrodków ECA; zapisano do niego 3 481 dorosłych uczestników (> 18 lat). Wybrane pozycje z ankiety National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) wykorzystano do określenia, czy każdy badany miał lub był leczony na cukrzycę. Obiekty, które potwierdziły którąkolwiek z tych pozycji zostały wykluczone z analizy.
Dane kontrolne były zbierane od 1993 do 1996 roku. Do tego czasu, 847members of the Baltimore cohort had died, according to a National Death Indexsearch. W sumie 1,897 (∼ 72%) z 2,652 osób, które przeżyły, zostało przebadanych, z których 1,715 zaprzeczyło cukrzycy w 1981 roku. Autorzy przyznali, że niektórzy z nich mogli mieć wówczas nierozpoznaną cukrzycę, ale ponieważ protokół badania nie obejmował badania lekarskiego, niemożliwe było zidentyfikowanie nierozpoznanych przypadków. Wywiad kontrolny zawierał bardziej szczegółowy zestaw pytań dotyczących cukrzycy i jej leczenia niż ten zastosowany w 1981 r. Z wyłączeniem osób, które doświadczyły jedynie cukrzycy ciążowej w okresie przejściowym, zidentyfikowano 89 nowych przypadków cukrzycy wśród 1715 osób, które mogły być zagrożone w 1981 r. Stanowi to skumulowaną zapadalność. Stanowi to skumulowaną częstość występowania około 5%.Podobnie jak w przypadku oceny wstępnej, nieznana liczba niezdiagnozowanych przypadków mogła zostać pominięta w wywiadzie uzupełniającym.
Siedemdziesiąt sześć osób spośród badanych, które miały kompletne dane na temat cukrzycy w badaniu uzupełniającym, spełniło w 1981 roku kryterium dużej depresji w ciągu całego życia. Sześć (8%) osób zgłosiło cukrzycę w czasie obserwacji, w porównaniu z 80 (5%) z 1 604 osób, które nigdy nie były w depresji w 1981 roku. Stanowi to względne ryzyko (RR) wynoszące 1,6 (95% CI,0,7-3,5). Tak więc jednoczynnikowa zależność była zgodna z przewidywanym kierunkiem, ale nie była istotna statystycznie. Duża depresja nie była również istotnym czynnikiem predykcyjnym cukrzycy w modelu regresji logistycznej, mimo że jej iloraz szans (OR) wynosił 2,2. W modelu tym wiek okazał się istotnym czynnikiem ryzyka, z OR wynoszącymi 3,2 i 4,2 odpowiednio dla grupy 45-64 lat i grupy ≥65 lat, w porównaniu z osobami w wieku 18-29 lat. Wskaźnik masy ciała (BMI) był również istotny (OR = 1,1), ale płeć i rasa nie były istotne. Kilka innych form depresji było badanych jako potencjalne predyktory, podobnie jak kilka zaburzeń lękowych i uzależnienie od alkoholu, ale żaden z nich nie był istotny.
W raporcie stwierdzono, że duża depresja przewiduje rozwój cukrzycy. Jednakże, wyniki nie potwierdziły tego wniosku. Istotny efekt depresji mógłby zostać stwierdzony, gdyby było więcej nowych przypadków cukrzycy do modelowania, a co za tym idzie większa moc statystyczna do wykrycia efektu, ale było tylko 86 nowych przypadków. Efekt ten nie był statystycznie istotny, a zatem badanie nie dostarczyło przekonujących dowodów na to, że istnieje on w populacji, z której wylosowano próbę. Niemniej jednak, wyniki były z pewnością intrygujące i zainspirowały innych badaczy do poszukiwania dowodów na to, że depresja jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.
Od czasu opublikowania tego prowokacyjnego raportu, kilka innych badań dostarczyło dowodów na to, że depresja może zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy. Kawakami i wsp.8 przeprowadzili 8-letnie badanie prospektywne obejmujące 2764 mężczyzn zatrudnionych w japońskiej firmie. Uczestnicy zostali wykluczeni z analizy, jeśli w momencie rozpoczęcia badania chorowali na cukrzycę, zgodnie z dokumentacją medyczną firmy i wywiadami przeprowadzonymi przez pielęgniarki badawcze. Do pomiaru nasilenia objawów depresji zastosowano Skalę Depresji Zunga. Jest to zupełnie inne podejście niż przyjęte przez Eaton i wsp., ponieważ Zung jest kwestionariuszem samoopisowym, a nie ustrukturyzowanym wywiadem, a wysoki wynik Zung nie musi oznaczać, że osoba badana spełnia kryteria dużej depresji. Co więcej, kwestionariusze takie jak Zung oceniają aktualne objawy depresji, a nie historię poważnych zaburzeń depresyjnych u danej osoby w ciągu całego życia.
Nowe przypadki cukrzycy wykryto podczas corocznego badania lekarskiego, które obejmowało test obciążenia glukozą na czczo. W ciągu 8 lat obserwacji u 43 uczestników rozwinęła się cukrzyca typu 2. Umiarkowana lub ciężka depresja (wynik Zunga ≥ 48) była istotnym jednoczynnikowym czynnikiem predykcyjnym cukrzycy (hazard ratio = 2,3; 95% CI, 1,1-5,1). Natomiast wpływ łagodnej depresji był nieistotny. W analizie regresji proporcjonalnych zagrożeń Coxa, umiarkowana do ciężkiej depresja pozostawała niezależnym predyktorem czasu do wystąpienia cukrzycy (HR = 2,3) po skorygowaniu wieku, BMI, palenia tytoniu, spożycia alkoholu, aktywności fizycznej, chorób współistniejących i rodzinnego występowania cukrzycy. 17 nowych przypadków, które wykryto w ciągu pierwszych 4 lat obserwacji, wykluczono z analizy wtórnej w celu uwzględnienia możliwości, że osoby te miały nierozpoznaną cukrzycę podczas oceny wstępnej.Efekt depresji skorygowany o zmienną (HR = 2,8) był w tej analizie jeszcze silniejszy niż w modelu pierwotnym.
Carnethon i wsp.,9 w innym badaniu wykorzystali dane z FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) oraz NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) w celu określenia, czy wpływ depresji na wystąpienie cukrzycy typu 2 jest uwarunkowany ustalonymi czynnikami ryzyka cukrzycy. Ich próba obejmowała 2 858 mężczyzn i 3 332 kobiety. Cukrzycę udokumentowano na podstawie dokumentacji medycznej i/ lub własnej relacji, a aktualną depresję zmierzono za pomocą czteropunktowej skali Depressionsubscale kwestionariusza General Well-Being Survey. W ciągu średnio 15 lat obserwacji, u 6% uczestników rozwinęła się cukrzyca typu 2. Częstość występowania cukrzycy była większa wśród osób z wysoką punktacją depresji (7,3/1,000 osobolat) niż wśród osób z pośrednią lub niską punktacją (odpowiednio 3,4/1,000 osobolat i 3,6/1,000 osobolat). Związek między depresją a cukrzycą był istotny wśród osób z wykształceniem niższym niż średnie, ale nie wśród osób lepiej wykształconych. Ryzyko zachorowania na cukrzycę było około trzykrotnie większe w podgrupie osób z depresją niż z depresją w podgrupie osób gorzej wykształconych. W całej kohorcie skorygowane kowariancyjnie ryzyko rozwoju cukrzycy wzrastało o 4% na każdy wzrost depresji o standardowe odchylenie. Około 31% tego związku zostało wyjaśnione przez różnice w BMI, a 6% przez zachowania, w tym palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i brak aktywności fizycznej.
Arroyo i wsp.10 przeanalizowali dane z 4-letniej obserwacji 72 178 kobiet uczestniczących w badaniu Nurses Health Study. Nie mieli oni miary depresji per se, ale mieli pięcioitemowy wskaźnik zdrowia psychicznego (MHI-5) z kwestionariusza jakości życia Short-Form 36. Niskie wyniki w skali MHI-5 odzwierciedlają wysoki aktualny poziom depresji, lęku i/lub blisko spokrewnionych form niepokoju. Dla celów tego badania, osoby z wynikiem MHI-5 ≥ 2 zostały zaklasyfikowane jako mające aktualne objawy depresji podczas oceny wstępnej. Cukrzycę oceniano na podstawie szczegółowego kwestionariusza przeprowadzanego co dwa lata, obejmującego ostatnie objawy, badania diagnostyczne i leczenie cukrzycy.
W okresie obserwacji odnotowano 973 nowe przypadki cukrzycy typu 2. Zastosowano regresję logistyczną w celu dostosowania do wieku, palenia tytoniu, BMI, braku aktywności fizycznej, spożywania alkoholu, stanu menopauzalnego, cukrzycy w wywiadzie u rodziców i innych czynników. Ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z objawami depresji w modelu w pełni skorygowanym wynosiło 1,2 (95% CI,1,0-1,5, P = 0,05). Interpretacja tego wyniku zależy w pewnym stopniu od tego, czy czynniki takie jak BMI i aktywność fizyczna traktuje się jako czynniki zakłócające, czy jako mediatory wpływu depresji na cukrzycę. Efekt ten był silniejszy, gdy skorygowano go tylko o wiek i BMI (RR = 1,4; 95% CI, 1,1-1,7, P = 0,003) oraz silniejszy, gdy skorygowano go tylko o wiek (RR = 1,6; 95% CI, 1,3-1,9, P <0,0001).
Wreszcie, Golden i wsp.11 wykorzystali dane pochodzące od 11 615 mężczyzn i kobiet z badania Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) do przeanalizowania wpływu „wyczerpania życiowego” na rozwój cukrzycy typu 2. Objawy wyczerpania życiowego pokrywają się z objawami depresji i obejmują takie symptomy, jak zmęczenie, poczucie beznadziejności, utrata libido, drażliwość, płaczliwość i odrzucenie. Zostały one zmierzone za pomocą Skali Wyczerpania Witalnego Appela, a cukrzycę udokumentowano badaniami lekarskimi przeprowadzanymi co 3 lata podczas 6-letniej obserwacji.
W skrócie, badania te dostarczają zbieżnych dowodów na to, że depresja jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Narzędzia stosowane do pomiaru depresji różniły się w poszczególnych badaniach, a badanie Eatonet al. było jedynym, w którym badano wpływ poważnych zaburzeń depresyjnych, a nie objawów depresyjnych mierzonych za pomocą kwestionariusza samoopisowego. W poszczególnych badaniach różnił się także sposób oceny cukrzycy. Nadal istnieje potrzeba przeprowadzenia prospektywnego badania, w którym depresja, cukrzyca oraz potencjalne czynniki zakłócające i pośredniczące w związku między nimi byłyby oceniane z porównywalną dokładnością w dużej kohorcie. Niemniej jednak istniejące badania dostarczają przekonujących dowodów na to, że depresja zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i nasuwają pytanie, czy leczenie depresji może opóźnić jej wystąpienie lub jej zapobiec.
.