診断に自信はあるか
病歴で注意すべきこと
1968年にShelleyとRawnsleyによって初めて報告された、体重負荷により踵にできる肉色の丘状丘陵であるPiezogenic Pedal Papele。 皮下脂肪のヘルニアがこれらの丘疹を生じさせる。 体重負荷がなくなると、丘疹はしばしば退縮して消失する。 特徴的なのは、両側の踵に無痛性の丘疹が多発した病歴を持つ患者です。 まれに、圧痛性足底丘疹は痛みを伴うことがあります。
圧原性丘疹に伴う痛みは、鋭く、跛行し、局所的なものである。
脛骨の前面に広がる肉色の丘疹に注意する。
手首にも類似の症状があり、圧痛性手首丘疹と呼ばれている。
身体所見の特徴
圧電性丘疹は柔らかく、圧縮可能な肉色の丘疹で、患者が立ち、体重をかけると、固まり、緊張状態になる（図1）。 直径0.2～1cmの丘疹が両側に多数存在するのが特徴である。 多くは2〜4個の丘疹ですが、片足で18個の丘疹が観察されることもあります。
図1.
圧痛性足底丘疹
幼児性足底丘疹は結節性の傾向が強く、足底内側に多くみられます。
手首の圧痛性丘疹は、腕を90度に内旋・屈曲し、手首を90度に伸ばした状態で両掌の踵を圧迫することにより誘発される。
診断に期待される結果
病理組織学
角化性角層および表皮のアカントーシスが観察され、頂部組織と一致する。
皮下脂肪組織は、断片化した弾性線維を含む真皮に突出しているのが見られる。
また、コラーゲンの非特異的変性および真皮血管のヒアルロン酸肥厚が報告されている。 無痛性圧痛性丘疹の生検では、組織学的な異常は認められないことがある。
診断の確認
鑑別診断
リウマチ様結節（通常、四肢伸側にみられる固い結節）
踵骨棘足底筋膜炎
踵骨ストレス骨折
足根管症候群
アキレス腱付着部炎
リウマトイド結節は肉厚で足底や踵に存在する場合、痛みを伴うことがある色の結節。 圧電性丘疹と同様に、単発または多発で、大きさはミリメートルからセンチメートルです。 リウマチ結節は、圧原性丘疹よりもやや大きい傾向がありますが、病変の硬さによって最も容易に区別されます。 リウマチ結節は骨のように硬いのに対し、圧原性丘疹は軟らかいのが特徴です。 関節炎、関節痛、全身症状を伴う場合は、リウマチ性結節と診断されることが多い。 したがって、びまん性足痛と圧痛性丘疹を伴う場合、足根管症候群、末梢性蹄葉炎、踵骨骨折、踵骨棘などの痛みの他の病因を検討すべきである。 これらの胼胝は、外観だけで圧痛性丘疹と容易に区別されるが、その有無にかかわらず、骨隆起を確認するために踵を触診する必要がある。
単独外傷後の踵の痛みは、ほぼ間違いなく踵骨骨折である。 そのような骨折はX線で見ることができる。 対照的に、ストレス骨折は繰り返される軽微な外傷またはストレスによって引き起こされ、ルーチンのX線には現れないかもしれない。
足底筋膜とアキレス腱の踵皮への挿入部位は、末梢性咬合炎の一般的な部位である。 足底筋膜炎の患者は、朝ベッドから出るときや、長時間体重をかけずにいた後に痛みを訴えるのが特徴である。 足底筋膜炎に伴う痛みは、踵皮の内側結節または足底筋膜の近位側を触診することで再現することができます。 また、足指の受動的背屈やつま先立ち、歩行でも痛みが再現されることがあります。 末梢性爪甲炎は脊椎関節症でしばしば観察される。
背部痛、関節炎、関節症、朝のこわばり、発熱、体重減少、疲労を併発している場合は、この診断を検討する。 第5中足骨頭の基部、脛骨結節、膝蓋骨の上極と下極、腸骨稜を含む、一般的に関与する他の蹄鉄炎部位を触診する。
足根管症候群は、足首、中足、足底の内側の痛み、熱感、うずき、痺れで特徴づけられる。 足の筋組織の萎縮が見られることもある。 外転や背屈は、特に終点可動域で症状を悪化させる。
この疾患を発症するリスクのある人は？
圧痛性丘疹の有病率を調査している研究間で、かなりの研究間変動が存在する。 すべての研究を考慮すると、有病率は2.4％～100％の範囲にある。
真の有病率は、最新の発表データと一致して、75～85％の範囲にあると思われる。 無痛性圧痛性丘疹は、正常所見または正常変異とみなされるべきである。
同じ家族の症例が報告されているが、この症状のほぼ普遍的な有病率を考えると、これらの丘疹が遺伝性である可能性は低いと思われる。 ほとんどの場合、無痛性圧痛性丘疹は先天的な結合組織の欠陥の結果ではない。
有痛性圧痛性丘疹は本当にまれなケースである。
成人の患者に多く見られることから、感受性の高い患者において、長年の踵への反復的な圧迫の累積効果から生じる可能性がある。 この理論は、腹部のヘルニア形成に類似している。 肥満、激しい運動、長時間の体重負荷、偏平足、Ehlers-Danlos症候群などが危険因子として想定されています。 実際、エーラスダンロス症候群の患者29人のケースシリーズでは、10/29が痛みを伴う圧痛性丘疹を呈した。
スポーツ病変と圧痛性足部丘疹を有する被験者23人の別のケースシリーズでは、以下のようになった。 12/23が痛みを訴えた。
小児集団では、有痛性圧痛性丘疹の報告は、エーラスダンロス症候群の5歳児の1例のみである。 これまでのところ、健常児では有痛性圧痛性丘疹は報告されていない。
4歳から13歳の健康な子供322人を対象にした研究では、72％が1つ以上の圧痛性足底丘疹を有していた。
病気の原因は何ですか？
病因
病態生理
圧痛性丘疹は、結合組織欠損を介して皮下脂肪が真皮にヘルニア化することによって発生する。
痛みを伴う丘疹は、分離小胞の変性および周辺脂肪室の融合により発生する。
その結果、より大きな欠陥となり、関連する神経血管構造を含みやすくなる。
Systemic Implications and Complications
痛みを伴う圧電性丘疹は、結合組織の潜在的な遺伝的または後天性の構造的欠陥の結果であることが提案されている。 有痛性圧原性丘疹は比較的良性の疾患であるが、潜在的な結合組織疾患の最初の臨床徴候である可能性があるため、その存在を認識することが重要である。
6つの異なる表現型が存在するが、共通の臨床的特徴として、皮膚の過伸展性、関節の過可動性および過度の脱臼、組織の脆弱性、創傷治癒不良、「タバコ紙痕」として知られる広い萎縮性瘢痕、および易打撲性などがある。 これらの徴候または症状のいずれかが存在する場合、患者は診断の確認、サブタイプの決定、および適切な遺伝カウンセリングのために遺伝学者に紹介されるべきである
疼痛を伴う圧痛性丘疹は歩行および運動を制限することがある。 短期的な後遺症として、全身状態の悪化および深部静脈血栓症がある。 未治療の場合、長期的な後遺症として肥満、高血圧、高脂血症、糖尿病、心血管疾患が考えられる。
治療オプション
治療オプションは表Iにまとめられている。
| Medical | Steroid/Anesthetic injection |
| Physical modalities | Fitted heel cups |
| Foam rubber foot 靴底 | |
| 着圧ストッキング | |
| テープ | |
| オルソティック装置 | |
| 外科的治療 | |
| 筋膜欠損の閉鎖を伴うディープパンチ生検切除 |
この疾患に対する最適治療法
無痛性圧痛性丘疹はよく見られる疾患である。 無症状で、合併症のリスクはない。
有痛性の圧痛性丘疹は、苦痛を与え、歩行を制限する。 この疾患は、足の痛みの他の病因が除外された後に治療されるべきである。 圧痛性足底丘疹の治療に関する公表データは、症例報告や小規模なケースシリーズに限られている。
そのため、保存的治療から開始し、侵襲的な処置に移行することを推奨している。 保存的措置が効果的であるためには、足への過度の圧迫をなくす必要がある。 長時間の立ち仕事や足への反復的な外傷は絶対に避けなければならない。 症例報告の文献では、圧迫ストッキング、フィットするヒールカップ、発泡ゴム製の足底、踵のテーピング、装具の使用を支持している。
保存的措置が失敗した場合、望ましい方法は、ステロイドと局所麻酔薬の混合物の注射である。 1:1のベタメタゾンとブピバカインを1-2mL注射すると、1回の注射で痛みが50%軽減した。 1ヶ月後に2回目の注射をしたところ、痛みのスコアは20%に減少した。 2ヶ月後に3回目の注射をした後も、患者は痛みを保っていた。 もし、患者が痛みを持ち続けるなら、電気鍼を考慮する。 従来の治療と伝統的な鍼治療がうまくいかなかった患者さんが報告されています。 週1回15分のセッションを2回行ったところ、患者は痛みを感じなくなった。 645>
複数の保存的介入にもかかわらず痛みが続く場合、外科的治療を検討する。 文献に報告されている有痛性圧痛性足底丘疹のかなりの割合が、エーラスダンロス症候群に続発する創傷治癒障害のある患者に生じることを念頭に置いている。 このような患者集団では、可能な限り手術は避けるべきである。 たとえ健康な患者であっても、外科的介入は最後の手段である。 深部パンチ生検とその後の筋膜欠損の閉鎖は、広範囲な切除手術よりも好ましい。
患者管理
著者らは、注射に進む前に2～4週間の保存療法の試行を推奨している。
患者管理で考慮すべき異常な臨床場面
有痛性の圧痛性足底丘は、前脛骨筋ヘルニアの併発とも関連している。 脛骨の前面に広がる肉色の丘疹に注意する。 645>
What is the Evidence?
Shelley, WB, Rawnsley, HM.は、エーラスダンロス症候群の患者のこれらの病変に対する最後の手段であるべきです。 “脂肪のヘルニアによる足の痛み”。 J Am Med Assoc.第209巻。 1968年 pp. 308-9. (圧痛性足部丘疹の最初の公表された記述)
Doukas, DJ, Holmes, J, Leonard, JA. Cutis.73巻. 2004年 pp. 339-46. (ベタメタゾンとブピバカイン注射による有痛性圧痛性足底丘疹の治療の成功を述べた症例報告)
Woodrow, SL, Brereton-Smith, G, Handfield-Jones, S. “Painful piezogenic pedal papules : response to local electro-acupuncture”. Br J Dermatol.136巻。 1997年。 (有痛性圧痛性足底丘疹の鍼治療が成功した症例報告。)
Pontious, J, Lasday, S, Mele, R. “Piezogenic pedal papules extending into the arch”（アーチに伸びる圧痛性ペダルパピュール）。 J Am Podiatr Assoc.第80巻。 1990年。 444-5. (内側縦アーチの痛みを伴う圧原性ペダルパピュールのユニークな症例報告と、ソフトフォームラバーインソールによる治療の成功例)
Laing, VB, Fleischer, AB. 「手首の圧電性丘疹：一般的で無症状な所見」。 J Am Acad Dermatol.24巻. 1991年 pp. 415-7. (圧原性手首丘疹の最初の発表)
Boni, R, Dummer, R. “Compression therapy in painful piezogenic pedal papules”（痛みを伴う圧原性ペダル丘疹の圧縮療法）。 Arch Dermatol.132巻。 1996年。 (
Kahana, M, Feinstein, A, Tabachnic, E, Schewach-Millet, M, Engelberg, S. “Painful piezogenic pedal papules in patients with Ehlers-Danlos Syndrome”（エーラスダンロス症候群の疼痛性膝蓋窩織炎に関する症例報告）。 J Am Acad Dermatol.17巻。 1987年 pp.205-9. (エーラスダンロス症候群の成人患者29名のケースシリーズ。 この研究は、結合組織疾患が有痛性圧痛性足関節丘疹の危険因子であるという説を支持した最初のものである)
Kahana, M, Levy, A, Ronnen, M, Cohen, M, Schewach-Millet, M. “Peasantic pedal papules on a child with Ehlers-Danlos Syndrome”. ペッド・デーマトル・3巻、1985年。 45-7。（小児における有痛性圧痛性足底丘疹の最初の発表報告。 この5歳の女性もエーラスダンロス症候群の診断を受けていた)
Schlappner, OL, Wood, MG, Gerstein, W, Gross, PR.邦訳：「エーラスダンロス症候群を持つ小児の有痛性圧痛性足底丘疹」。 「有痛性及び無痛性の圧痛性足蹠丘疹」。 Arch Dermatol.第106巻. 1972年 pp.729-33. (有痛性・非有痛性圧痛性足底丘疹の主要な病理組織学的差異のレビュー。)
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. All rights reserved.
いかなるスポンサーまたは広告主も、Decision Support in Medicine LLCが提供するコンテンツに参加、承認、または対価を支払っていません。 ライセンスコンテンツは、DSMの所有物であり、DSMが著作権を有しています。