Presentazione
Una donna di 44 anni si presenta alla vostra clinica in consultazione per problemi di prurito e irritazione vaginale. Ha notato uno scarico giallastro sul suo tampone su base giornaliera. Nessun odore notato.
Precedentemente, ha subito un trattamento con clindamicina intravaginale per 1 settimana che ha in qualche modo aiutato i suoi sintomi. All’esame con uno speculum, si nota una copiosa e sottile perdita gialla sulla mucosa vaginale. È stata ottenuta una montatura umida, con un pH di 6,0.
C’è assenza dei seguenti elementi: lattobacilli, cellule a grappolo, ife, tricomonadi. Sono state viste cellule parabasali e globuli bianchi e il whiff test è negativo.
Discussione
Questa paziente si presenta con segni e sintomi di vaginite. C’è un’ampia differenziale, tra cui candidosi, vaginosi batterica, tricomoniasi, gonorrea o infezione da clamidia, lichen planus, vaginite atrofica, vaginite infiammatoria desquamativa (DIV), o una condizione meno comunemente discussa, vaginosi citolitica. Sulla base della sua presentazione e dei risultati del suo wet mount, viene fatta una diagnosi di DIV e la paziente viene trattata con clindamicina intravaginale per 3 settimane con risoluzione dei suoi sintomi.
Gray e Barnes hanno introdotto per la prima volta la condizione DIV con la loro serie di casi del 1965 di sei donne con una vagina “arrossata” e “numerose cellule di pus…con cellule parabasali ovali e rotonde. “1 L’eziologia non è chiara ma questa condizione è coerente con una perdita della normale flora vaginale e un aumento dell’infiammazione.
Specificamente, mostra una diminuzione dei lattobacilli e un aumento della concentrazione di flora anaerobica obbligata o facoltativa.2 La letteratura disponibile su questa condizione è limitata, ma gli studi disponibili suggeriscono una prevalenza dal 2 al 20%.3 Tende a verificarsi più comunemente nelle donne in perimenopausa, ma può verificarsi a qualsiasi età.
Classicamente, la paziente si presenta lamentando perdite vaginali, prurito, fastidio vaginale o dispareunia.4,5 Esternamente, la paziente può avere eritema vulvare (Figura 1).
All’esame dello speculum, sarà evidente lo scarico giallo, così come le petecchie vaginali.4-6 La paziente può avere eritema della mucosa con lividi o erosioni. Circa il 27% delle pazienti con DIV avrà una colpitis macularis o piccole macule eritematose sull’ectocervice.4,5
Diagnosi
La diagnosi viene fatta in base ai sintomi clinici e all’esame fisico. È necessario ottenere un’anamnesi completa, compresa la storia sessuale, i sintomi associati e i trattamenti falliti. L’esame fisico consiste nel posizionare uno speculum vaginale, ottenere un pH dalla parete laterale della vagina e una valutazione microscopica delle secrezioni vaginali.7
All’esame, assicurarsi di valutare il colore, la consistenza, la quantità e l’odore delle secrezioni vaginali.8
Inoltre, eseguire un esame delle alterazioni cutanee, orali e vulvovaginali per escludere il lichen planus.9 L’atrofia vaginale deve essere esclusa, poiché la vaginite atrofica e la DIV appaiono simili alla valutazione microscopica.
Per ottenere un campione delle perdite, usare un applicatore con punta di cotone o un’ansa di plastica sterile da 10 microlitri dalla parete laterale vaginale. Si dovrebbe anche ottenere un pH delle perdite. Il tampone di cotone viene posto direttamente sulla carta pH senza aggiungere alcuna soluzione salina o idrossido di potassio (KOH), poiché questi altererebbero il pH. In genere, il pH è maggiore o uguale a 4,7 in DIV.
Da notare, una colorazione di Gram da sola non può discriminare tra vaginosi batterica e DIV, e quindi, non sarà utile.6
Un altro tampone di cotone contenente secrezioni vaginali dovrebbe essere messo in una provetta di vetro a cui vengono aggiunte alcune gocce di soluzione salina. Stendere il campione in due punti su un vetrino.
Su una delle posizioni, aggiungere una goccia di KOH. Posizionare i vetrini coprioggetto su ogni campione. Poi esaminate il vetrino al microscopio a bassa potenza (10x) e ad alta potenza (40x).
Sul supporto umido, ci sarà un’assenza di cellule indiziarie, ife, tricomonadi e lattobacilli. Si vedranno cellule epiteliali vaginali immature o cellule parabasali. Le cellule parabasali sono tipicamente di forma rotonda o ovale con un elevato rapporto nucleare/citoplasmatico.11
Si vedrà anche un aumento delle cellule infiammatorie (ad esempio, il rapporto tra leucociti e cellule epiteliali è maggiore di 1:1).5 Nessun odore di ammina sarà rilevato sul campione KOH, in contrasto con la vaginosi batterica e il trichomonas, che spesso hanno questa caratteristica.
Si potrebbe anche considerare di ottenere una coltura del lievito con speciazione come parte della valutazione delle perdite vaginali. I test di amplificazione dell’acido nucleico dovrebbero essere ottenuti anche per escludere altre eziologie infettive della vaginite, se indicato.9,10
Gestione
Come per qualsiasi condizione vulvovaginale, è importante rafforzare le misure di cura vulvare appropriate, tra cui mantenere l’area asciutta, evitare indumenti costrittivi, sostanze irritanti in detergenti, saponi, o farmaci da banco come la benzocaina, e indossare biancheria di cotone.
Il trattamento iniziale per la DIV dovrebbe iniziare con clindamicina intravaginale topica o idrocortisone intravaginale. Ci sono una varietà di regimi che possono essere utilizzati. Per la clindamicina intravaginale, 5 g di crema al 2% viene inserita vaginalmente una volta a notte per 3 settimane.
In alternativa, 200 mg di clindamicina possono essere inseriti intravaginalmente di notte per 3 settimane. Per entrambi questi regimi, considerare la terapia di mantenimento due volte a settimana, per 2 mesi, poiché la DIV si ripresenta frequentemente. Un altro trattamento è l’idrocortisone intravaginale. I regimi di dosaggio per l’idrocortisone intravaginale sono 25 mg di supposte due volte al giorno, per 3 settimane.
Considera la terapia di mantenimento, tre volte alla settimana per 2 mesi, dopo questo trattamento. A volte, può essere necessaria una dose maggiore di idrocortisone. L’idrocortisone, da 300 a 500 mg, viene inserito vaginalmente di notte per 3 settimane.
La terapia di mantenimento, due volte alla settimana per 2 mesi, dovrebbe essere considerata con questo regime12; altre cause di vaginite purulenta dovrebbero essere escluse.
I sintomi principali includono perdite purulente, irritazione vestibolo-vaginale e dispareunia. L’esame delle pareti vaginali mostrerà segni di infiammazione con aumento dell’eritema e petecchie.
Queste raccomandazioni si basano su uno studio osservazionale pubblicato da Sobel et al nel 2011 che ha esaminato la prognosi di 98 pazienti che soddisfano i criteri diagnostici per la DIV e una pubblicazione di Reichman e Sobel nel 2014.9,10
In questa stessa serie del 2011 di Sobel et al, quasi un terzo dei pazienti che hanno avuto una risoluzione iniziale dei sintomi è ricaduto entro 6 settimane dalla sospensione della terapia e circa il 40% è ricaduto entro 26 settimane senza terapia.9 Quindi, la terapia di mantenimento dovrebbe essere considerata come menzionato.12
Le valutazioni regolari dei segni e dei sintomi con la microscopia e la misurazione del pH sono fondamentali per valutare il miglioramento o la remissione, poiché molti pazienti richiederanno una terapia di mantenimento per più di 2 mesi.12 Nello studio osservazionale di Sobel et al del 2011, il 58% delle donne con diagnosi di DIV era ancora in trattamento o aveva richiesto una terapia di mantenimento a 1 anno dal trattamento iniziale.9
Da notare, non sembrano esserci effetti sistemici dall’uso prolungato di intravaginalsteroidi. Tuttavia, la clindamicina o i corticosteroidi intravaginali possono aumentare il rischio di candidosi vulvovaginale.9,10 Pertanto, un antimicotico può essere giustificato, come il fluconazolo orale, per le pazienti che hanno maggiori probabilità di avere infezioni sintomatiche da candida. 9,10
Decisione condivisa dovrebbe avvenire quando si sceglie un regime di trattamento al fine di pesare i pro e i contro della terapia di mantenimento, compreso il rischio di candidosi vulvovaginale e il costo.
Per i casi difficili in cui non c’è miglioramento, e in cui la paziente può avere anche una vaginite atrofica, l’aggiunta di estrogeni intravaginali può essere utile.9 La presenza di estrogeni facilita la colonizzazione del microbioma vaginale con lattobacilli, che aiuta a diminuire il pH a meno di 4,7.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginite nelle donne, diagnosi e trattamento. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Vaginite infiammatoria desquamativa: una nuova entità definita. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Vaginite aerobica: non più un estraneo. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Vaginite infiammatoria desquamativa: un nuovo sottogruppo di vaginite purulenta che risponde alla terapia topica con clindamicina al 2%. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Ectropion cervicale può essere una causa di vaginite infiammatoria desquamativa. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Vaginosi batterica e vaginite infiammatoria desquamativa. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organization (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Come diagnosticare e trattare la vaginite infiammatoria aerobica e desquamativa. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Prognosi e trattamento della vaginite infiammatoria desquamativa. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginite: Oltre le basi. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Cellule parabasali. Lineamenti di patologia. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Pubblicato 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Vaginite infiammatoria desquamativa. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003