Discussione della diagnosi
L’anemia è definita come una riduzione della concentrazione di emoglobina nel sangue (e quindi anche un ematocrito ridotto), a <135 g/l nei maschi adulti e <115 g/l nelle donne adulte. Le cause principali dell’anemia acquisita possono essere suddivise in perdita di sangue (emolisi o emorragia) o funzione midollare inadeguata (per esempio eritropoiesi inefficace, alterazioni sideroblastiche, carenza ematinica, infiammazione cronica o neoplasia). Un algoritmo semplice e pragmatico che può essere utilizzato per l’indagine dell’anemia negli alcolisti è mostrato nella Figura 4. È importante ricordare che l’alcol può complicare l’interpretazione dei risultati di alcuni test di laboratorio comuni che vengono utilizzati per indagare le cause dell’anemia. Per esempio, anche se il volume corpuscolare medio è aumentato da cause riconosciute che includono la carenza di vitamina B12 o la carenza di acido folico, è anche aumentato da un’elevata assunzione di alcol. Inoltre, il livello di ferritina è aumentato dall’infiammazione del fegato (come visto dopo l’assunzione di alcool), che può mascherare la diminuzione della ferritina che si verifica con carenza di ferro.
Un algoritmo che dà un approccio diretto per l’indagine di anemia negli alcolisti. Abbreviazioni: AST, transaminasi aspartato; EGD, esofagogastroduodenoscopia; LDH, lattato deidrogenasi.
L’eziologia dell’anemia negli alcolisti è complessa e spesso multifattoriale, le cause includono una combinazione di cattiva alimentazione, infiammazione cronica, perdita di sangue, disfunzione epatica ed eritropoiesi inefficace. L’eritropoiesi efficace può essere indicata dalla conta dei reticolociti. È importante essere consapevoli sia del numero assoluto di reticolociti che della percentuale di reticolociti, poiché un’anemia marcata può aumentare in modo fuorviante la percentuale relativa. Così, se la durata della vita dei globuli rossi è breve, la percentuale di reticolociti sembrerà essere più alta di quanto i numeri assoluti suggerirebbero (riflettendo il numero ridotto di globuli rossi maturi). Chiaramente, la conta sequenziale dei reticolociti è utile per ottenere informazioni sulla durata della vita dei globuli rossi in queste situazioni.
La valutazione accurata dell’anemia negli alcolisti richiede l’identificazione dei contributi relativi degli effetti tossici diretti dell’alcol e della cattiva alimentazione sulla sintesi, la funzione e la sopravvivenza dei globuli rossi, e del ruolo della malattia cronica sottostante come la cirrosi o la sepsi cronica. La presenza o l’assenza di una malattia epatica cronica può essere evidente dall’anamnesi e dall’esame del paziente, ma un campione di biopsia epatica è spesso utile per la tipizzazione e la stadiazione della malattia. La conferma della malattia epatica cronica può quindi indurre la ricerca di altri fattori che potrebbero contribuire all’anemia. Questi fattori che contribuiscono includono anomalie dei globuli rossi (per esempio cellule bersaglio, cellule sperone) associate a perturbazioni del metabolismo lipidico, emolisi, anemia della malattia cronica, perdita di sangue acuta o cronica da varici e/o gastropatia (che è spesso aggravata da coagulopatia coesistente e ipersplenismo).
L’alcol può essere direttamente tossico per il midollo osseo, come suggerito dalla vacuolizzazione pre-eritroblasti o cambiamenti sideroblastici. L’alcolismo e i fattori debilitanti a cui è spesso associato (per esempio sepsi cronica e cattiva alimentazione) causano frequentemente un’anemia marcata anche se la malattia epatica è assente (per esempio anemia sideroblastica, anemia megaloblastica e l’anemia dell’infiammazione cronica). Così, una parte degli alcolisti ha sia una ridotta produzione di eritrociti nel midollo osseo che un ridotto tempo di sopravvivenza dei globuli rossi. Gli studi hanno dimostrato che i campioni di biopsia del midollo osseo degli alcolisti sono anormali nella maggior parte dei casi: circa due terzi rivelano cambiamenti megaloblastici e/o sideroblastici e meno di un quinto sono suggestivi di una carenza di ferro sottostante. Se rimangono dubbi sulla diagnosi dopo un’attenta ispezione iniziale del film del sangue periferico, un aspirato midollare può fornire informazioni utili e, altrettanto importante, escludere cause più sinistre dell’anemia (ad esempio, malignità o altre discrasie del sangue).
Alcune diagnosi sono pertinenti sia all’assunzione di alcol in eccesso che alla malattia epatica, per esempio la marcata emolisi dell’anemia spurcellare che può essere vista in pazienti con ittero e cirrosi alcolica grave e la lieve emolisi trovata con steatosi, ipertrigliceridemia e ingestione acuta di alcol (sindrome di Zieve). Le crisi emolitiche provocate dalle abbuffate alcoliche sono poco conosciute. Il caso qui descritto ha esibito caratteristiche simili a quelle della sindrome di Zieve, anche se i suoi livelli sierici di trigliceridi erano normali; queste caratteristiche potrebbero, quindi, riflettere l’effetto dell’alcol direttamente sull’eritrocita.
Il presente caso dimostra il meccanismo spesso complesso dell’anemia negli alcolisti. L’eziologia includeva sia una ridotta sopravvivenza del sangue rosso che una ridotta produzione di globuli rossi (ad esempio, disfunzione del midollo osseo) e quindi l’anemia era il risultato finale di più di un processo. La tabella 3 riassume alcuni dei diversi processi patologici che possono contribuire all’anemia negli alcolisti, con o senza malattia epatica cronica accompagnata.