Questa vecchia malattia sta diventando più comune, ma la gotta può essere facilmente trattata e poi prevenuta – con la giusta cura.
A meno che tu non l’abbia sperimentata in prima persona o conosca qualcuno che l’ha fatto, la gotta può sembrare un pezzo da museo di una malattia – una condizione che una volta affliggeva uomini corpulenti di mezzi, ma non viene menzionata molto in questi giorni. Anche il nome sembra arcaico e non scientifico. La gotta deriva da gutta, che in latino significa goccia, un riferimento alla credenza che fosse causata da un accumulo goccia a goccia di umori nelle articolazioni.
Ma la gotta è ancora molto presente, e il numero di americani colpiti sembra aumentare, almeno in parte a causa dell’epidemia di obesità. La gotta rimane una malattia che colpisce soprattutto gli uomini di mezza età e anziani, anche se le donne in postmenopausa sono vulnerabili, forse perché non hanno l’effetto protettivo degli estrogeni. I diuretici (“pillole d’acqua”) che molte persone prendono per controllare la pressione alta sono un altro fattore che contribuisce. La gotta può anche essere un problema per chi riceve un trapianto. Ci sono diverse ragioni per questo, ma i farmaci, come la ciclosporina, presi per ridurre le possibilità di rigetto dell’organo e la funzione renale ridotta sono i maggiori contribuenti.
La notizia incoraggiante è che quasi tutti i casi di gotta sono curabili. Infatti, la gotta è una delle poche forme trattabili e prevenibili di artrite, un termine ombrello per decine di condizioni che causano infiammazione nelle articolazioni. La sfida è assicurarsi che le persone ricevano le cure per la gotta di cui hanno bisogno e seguano l’assunzione dei farmaci.
Cosa causa la gotta?
Le purine sono un gruppo di sostanze chimiche presenti in tutti i tessuti del corpo e in molti alimenti. Il nostro corpo elabora continuamente le purine, scomponendole e riciclando o eliminando i sottoprodotti. L’acido urico è uno dei sottoprodotti e, normalmente, ogni eccesso se ne va nelle urine. Ma in alcune persone, il sistema per mantenere i livelli sotto controllo va fuori scala. Di solito è perché i reni non tengono il passo ed espellono abbastanza acido urico, ma a volte è una questione di troppo acido urico prodotto o è una combinazione di entrambi.
La gotta si verifica quando l’acido urico in eccesso si coagula in cristalli, il che causa l’infiammazione delle articolazioni. Dolore, gonfiore e perdita di movimento delle articolazioni sono tipici. (Tecnicamente, i cristalli sono costituiti da urato di sodio, anche se per semplicità vengono spesso chiamati cristalli di acido urico). I cristalli appaiono più spesso nelle articolazioni, ma possono anche raccogliersi altrove, compreso l’orecchio esterno, nella pelle vicino alle articolazioni e nei reni.
Alte concentrazioni di acido urico nel sangue – il termine medico è iperuricemia – sono necessarie per la formazione dei cristalli. Eppure molte persone con iperuricemia non sviluppano mai la gotta, e anche quando lo fanno, spesso hanno avuto alti livelli di acido urico nel sangue per anni senza alcun sintomo. Le persone con iperuricemia senza sintomi potrebbero essere istruite a fare cambiamenti nello stile di vita – perdere peso sarebbe spesso in cima alla lista – ma l’iperuricemia di per sé non è solitamente trattata.
Fattori predisponenti alla gotta
Dr. Hyon K. Choi, ora al Massachusetts General Hospital di Boston, e gli epidemiologi di Harvard hanno usato i dati dell’Health Professionals Follow-up Study di Harvard, tutto maschile, per fare una serie di confronti tra i 730 uomini di questo studio che hanno sviluppato la gotta durante un periodo di 12 anni e la grande maggioranza di quelli dello studio che non l’hanno sviluppata. Il risultato è un dossier impressionante sui fattori di rischio per la gotta, almeno per quanto riguarda gli uomini.
I risultati del dottor Choi sul peso non sono sorprendenti e si adattano allo stereotipo: la gotta è, infatti, una malattia dell’uomo pesante. Mangiare molta carne e frutti di mare e bere molto alcol significa problemi di gotta. E gli Homer Simpson del mondo sono candidati alla gotta: i bevitori di birra due o più volte al giorno hanno più del doppio delle probabilità di avere la gotta rispetto ai non bevitori di birra, il che ha senso, perché la birra contiene un sacco di purine.
I fanatici delle bevande analcoliche potrebbero essere nella stessa barca con la gotta. L’alta assunzione di fruttosio è stata collegata alla gotta in uno studio guidato da Choi pubblicato nel 2008. L’acido urico è uno dei prodotti del metabolismo del fruttosio, e ci sono buone prove da studi di alimentazione controllata che il fruttosio aumenta i livelli di acido urico nel sangue. Gran parte del fruttosio nella dieta americana di oggi proviene dallo sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio (che è circa metà fruttosio e metà glucosio) che è usato per dolcificare le bevande analcoliche e molti altri alimenti e bevande.
La pressione alta è un altro importante fattore di rischio per la gotta. Diventa complicato, però, perché i diuretici presi per abbassare la pressione alta aumentano i livelli di acido urico, quindi il trattamento così come la malattia è associato alla gotta.
Infine, la gotta corre in alcune famiglie e sappiamo che alcuni geni aumentano il rischio di gotta.
Sintomi e complicazioni della gotta
La gotta non è la gotta fino a quando i sintomi si presentano. Quando si manifestano, di solito arrivano all’improvviso e, almeno inizialmente, colpiscono una sola articolazione. Entro poche ore, quell’articolazione diventa rossa, gonfia, calda e dolorosa – si chiamano attacchi di gotta per una ragione. È facile confondere un attacco di gotta con un’infezione localizzata di un’articolazione. L’articolazione metatarso-falangea alla base dell’alluce (dove l’alluce incontra il piede) è spesso il sito del primo attacco, ma anche le ginocchia, le caviglie e le articolazioni tra le molte piccole ossa che formano il piede sono siti comuni. Le persone che hanno già l’osteoartrite – la forma più comune di artrite – spesso sperimentano i loro attacchi di gotta nelle articolazioni del dito
Trattare un attacco di gotta
Come è vero per molte condizioni dolorose, il trattamento di prima linea per un attacco di gotta è prendere uno dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come diclofenac, ibuprofene o indometacina. Per le persone che non possono prendere i FANS, un farmaco chiamato colchicina è un’alternativa. È stato usato per secoli – forse anche più a lungo – specificamente per la gotta. Il problema con la colchicina sono i suoi effetti collaterali, specialmente la diarrea copiosa. Se né un NSAID né la colchicina sono un’opzione, allora gli attacchi di gotta possono essere trattati con un corticosteroide orale, come il prednisone, o con iniezioni di corticosteroidi nelle articolazioni.
Prevenire gli attacchi di gotta
Per anni, ai pazienti di gotta è stato detto che dovevano seguire una dieta a basso contenuto di purine per evitare gli attacchi, ma queste diete non erano molto efficaci e la gente aveva difficoltà a rispettarle. Ora il consiglio, più facile a dirsi che a farsi, è di perdere peso e anche di ridurre l’alcol, soprattutto la birra. Ai grandi mangiatori di carne e frutti di mare può essere detto di tenere a freno i loro appetiti e di mangiare invece più latticini a basso contenuto di grassi. I diuretici tendono ad aumentare i livelli di acido urico. Se qualcuno con la gotta ne sta prendendo uno, un medico potrebbe esplorare la possibilità di abbassare la dose o passare a un farmaco diverso.
Ma il bivio più importante nella strada per chi soffre di gotta è se iniziare a prendere un farmaco che abbasserà i loro livelli di acido urico. Una volta che le persone iniziano a prendere questi farmaci, di solito devono prenderli per il resto della loro vita. L’assunzione e la sospensione di un farmaco che abbassa l’acido urico può provocare attacchi di gotta. Gli esperti hanno opinioni diverse, ma molti concordano sul fatto che i criteri per iniziare la terapia includono attacchi frequenti (diciamo due o tre volte all’anno), attacchi gravi che sono difficili da controllare, gotta con una storia di calcoli renali, o attacchi che colpiscono diverse articolazioni alla volta. Le linee guida raccomandano anche un trattamento di riduzione dell’acido urico se una persona con la gotta ha anche una malattia renale.
L’allopurinolo è il farmaco di prima linea per abbassare l’acido urico. Deve essere preso solo una volta al giorno e riduce i livelli di acido urico indipendentemente dal fatto che il problema principale sia la sovrapproduzione di acido urico o l’inadeguata eliminazione da parte dei reni. A volte le persone sviluppano una lieve eruzione cutanea quando iniziano l’allopurinolo, anche se raramente c’è una pericolosa reazione allergica. Le vecchie linee guida mettevano in guardia contro la prescrizione di allopurinolo per le persone con malattie renali, ma con un dosaggio adeguato, il farmaco è di solito ben tollerato ed efficace anche per le persone con malattie renali. Il sottodosaggio è stato a lungo un problema. La dose iniziale standard è di 100 mg al giorno (o meno se una persona ha una malattia renale); molti medici non la aumentano oltre i 300 milligrammi (mg), ma questo potrebbe non essere sufficiente per raggiungere il livello target comunemente accettato per l’acido urico di 6 milligrammi per decilitro (mg/dL). La maggior parte delle persone può prendere dosi di 400 mg o più (se necessario) senza problemi, anche se dosi più elevate significano prendere pillole extra.
Un nuovo farmaco, febuxostat (Uloric), è simile all’allopurinolo nel modo in cui funziona. In studi testa a testa, febuxostat sembrava essere più efficace di allopurinolo a controllare i livelli di acido urico, anche se questo era probabilmente perché la dose di allopurinolo nello studio era troppo bassa. Come un nuovo farmaco di marca, febuxostat è molto più costoso di allopurinolo.
Probenecid è una terza scelta. Come l’allopurinolo, è stato sul mercato per decenni, quindi ha un lungo curriculum. Probenecid funziona aumentando l’escrezione di acido urico da parte dei reni, quindi può innescare lo sviluppo di calcoli renali e non è una buona opzione per le persone con problemi renali. Un altro svantaggio del probenecid è che deve essere preso due volte al giorno.
Forse il più grande problema con la terapia per l’abbassamento dell’acido urico è quello di seguirla. Un certo numero di studi ha dimostrato che fino all’80% delle persone a cui era stato prescritto l’allopurinolo lo prendevano in modo scorretto o non lo prendevano affatto. La scarsa aderenza è comprensibile. Una volta che le persone prendono una medicina efficace per la prevenzione della gotta, di solito non ci sono sintomi immediati che ricordino loro di prendere le pillole ogni giorno. E il ricordo dell’ultimo attacco è destinato a svanire, non importa quanto straziante possa essere stato.
Molti tipi di artrite non possono essere prevenuti e mancano trattamenti medici che funzionino in modo affidabile. La gotta è diversa – il trattamento è di solito semplice e altamente efficace. Quindi, se hai la gotta, chiedi al tuo medico le opzioni di trattamento. Anche se la gotta è in aumento, ci sono ora buone opzioni di trattamento per questa antica malattia.
La Lettera della Salute ringrazia il dottor Robert Shmerling per il suo aiuto con questo articolo. Shmerling è il capo clinico della Divisione di Reumatologia al Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston.
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