Preparazione delle attrezzature
La pompa di infusione capillare idraulica deve essere riempita con 500 cc di acqua sterile e sigillata ermeticamente. La valvola sul serbatoio di azoto collegato al sistema di perfusione deve essere aperto ad una pressione di 100 PSI. La valvola di bassa pressione sulla macchina deve essere aperta a 7 PSI. Picchiettare delicatamente la cupola del trasduttore per rimuovere l’aria. Inizialmente i trasduttori sono collegati ai cateteri di collegamento e i cateteri di collegamento sono a loro volta collegati ai cateteri a triplo lume. Accendere la valvola di perfusione. Adescare i cateteri a triplo lume e i cateteri duodenali (se utilizzati). Si raccomanda di accendere il sistema di perfusione per almeno 15 minuti prima della procedura. Si deve fare attenzione ad evitare bolle d’aria (Fig. 10.1).
Il duodenoscopio viene introdotto nel duodeno come in qualsiasi procedura ERCP standard. Il condotto di interesse viene inizialmente incannulato con un catetere e un filo guida. I cateteri con un diametro di 5 Fr sono generalmente utilizzati. Uno sfinterotomo a triplo lume sarebbe utile in quanto è stata dimostrata la facilità di incannulamento iniziale con uno sfinterotomo e inoltre, se è necessario effettuare una sfinterotomia, ciò comporterebbe un risparmio sui costi e ridurrebbe la necessità di apparecchiature aggiuntive. Dopo l’incannulazione selettiva si può controllare la posizione del catetere aspirando delicatamente. La presenza di materiale biliare conferma la presenza nel dotto biliare (Fig. 10.2) e un aspirato chiaro è suggestivo dell’incannulamento del dotto pancreatico (Fig. 10.3). Se necessario, il contrasto può essere iniettato nel dotto per una migliore visualizzazione dell’anatomia e per escludere qualsiasi altro problema strutturale. L’iniezione di contrasto nel dotto biliare prima della manometria dello sfintere di Oddi ha dimostrato di aumentare la pressione media ma non la pressione basale dello sfintere.11 Tale valutazione non è stata eseguita nel dotto pancreatico. Si suggerisce che, prima della manometria, se si ottenesse di routine un colangiogramma o un pancreatogramma, si potrebbe ovviare alla manometria se si vedesse un’altra eziologia o anomalia anatomica che potrebbe spiegare i sintomi del paziente. Noi iniettiamo abitualmente materiale di contrasto nei dotti biliari o pancreatici per valutare l’anatomia dei dotti biliari e pancreatici e per escludere qualsiasi altra causa strutturale tra cui stenosi, calcoli ecc. che potrebbe spiegare i sintomi e ovviare alla manometria. Inoltre, l’iniezione di contrasto aiuta anche a far passare il filo guida in profondità nel dotto, senza farlo passare nei rami laterali e senza causare potenzialmente la perforazione del dotto in caso di cannulazione del dotto pancreatico. Le configurazioni del dotto, compreso l’ansa pancreatica, saranno viste facilmente se l’iniezione iniziale di contrasto viene fatta prima di far avanzare il filo (Figg. 10.4 e 10.5).
Dopo l’iniezione di contrasto nel dotto, un filo guida da 0,018 pollici viene fatto passare in profondità nel dotto di interesse e la cannula viene cambiata se si deve eseguire la manometria guidata dal filo. Sopra il filo guida si introduce un catetere per manometria (monorotaia) in profondità nei dotti biliari o pancreatici. Si raccomanda di introdurre il catetere in profondità nel condotto e di cercare di non toccare nessuna delle pareti del condotto, poiché questo potrebbe portare a risultati falsi. Le registrazioni della pressione sono di solito ottenute all’interno del dotto, poiché studi precedenti hanno dimostrato che i soggetti con disfunzione SO hanno pressioni intraduttali più elevate. Prima di introdurre il catetere manometrico si dovrebbe fare attenzione ad ottenere una registrazione della pressione duodenale che di solito è impostata come pressione zero. La registrazione dovrebbe essere uguale in tutti i canali e stabilisce un valore di base. Storicamente un catetere supplementare era attaccato all’asta del duodenoscopio e serviva a fornire una pressione duodenale intraluminale continua. Il catetere per la motilità stesso dovrebbe essere ritirato con attenzione a incrementi di 1-2 mm mentre si misurano le pressioni. Si raccomanda di ottenere una lettura ad ogni punto nero mentre si ritira il catetere e di registrare le pressioni in ogni stazione per almeno due minuti. Le onde fasiche devono essere registrate separatamente dalle pressioni basali. È molto importante avere una comunicazione continua tra l’endoscopista e il tecnico/infermiere che assiste alla manometria. Le informazioni riguardanti la posizione del catetere, il numero di segni neri visibili, le contrazioni duodenali e l’attività del paziente devono essere comunicate dall’endoscopista al tecnico/infermiere che esegue le registrazioni. Allo stesso modo, il tecnico/infermiere deve comunicare all’endoscopista la pressione media di base, le onde fasiche e qualsiasi interferenza nella registrazione. Si tratta di un lavoro di squadra e la comunicazione è la chiave per una manometria accurata (le figure 10.6, 10.7 e 10.8 dimostrano una pressione duodenale normale, una pressione elevata dello sfintere biliare e contrazioni fasiche).
Si raccomanda di studiare le pressioni in entrambi i condotti biliare e pancreatico. I dati di diversi studi hanno dimostrato che spesso le pressioni sono anormali solo in un segmento (sfintere coledoco o pancreatico) dello sfintere di Oddi nel 35-65% dei pazienti.6 I dati suggeriscono anche che i soggetti con pancreatite hanno spesso pressioni basali anormali dello sfintere pancreatico, mentre quelli con dolore di tipo biliare e funzioni epatiche anormali hanno pressioni basali più elevate dello sfintere dei dotti biliari.12 Si raccomanda che l’anomalia manometrica sia vista per almeno 30 secondi e dovrebbe essere vista almeno in due o più pull through. Se, tuttavia, le pressioni basali sono chiaramente normali o anormali, ci si può limitare a un solo pull through. La variabilità interosservatore nelle letture manometriche è buona. C’è controversia se la misurazione della media delle misurazioni basali dalle tre porte del catetere standard e dalle due porte del catetere modificato debba essere usata per fare una determinazione della pressione. Noi eseguiamo un pull through della stazione almeno due volte. Facciamo la media delle registrazioni e preferiamo vedere pressioni elevate in più di una stazione e in entrambe le manovre di trazione.
Interpretazione delle registrazioni manometriche: Prima di interpretare le letture, bisogna fare attenzione a stabilire una registrazione di base della pressione duodenale. In genere questa è la media delle tre registrazioni quando il catetere a triplo lume è posizionato liberamente nel duodeno attraverso il duodenoscopio prima dell’incannulamento. L’elevatore deve essere in posizione bassa e il catetere non deve toccare nessuna parete duodenale per evitare errori. (Tabella 10.2)
Noi attualmente usiamo un sistema di perfusione capillare pneumoidraulico a triplo lume Arndorfer (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) (Fig. 10.9). Il catetere Arndorfer viene perfuso a 0,25 ml/minuto con acqua distillata. L’efficacia della perfusione con soluzioni fisiologiche non è stata stabilita. Il catetere di perfusione ha tre fori laterali e la pressione deve essere registrata in tutti e tre i fori laterali.13 È stato dimostrato che sacrificare uno dei fori per consentire l’aspirazione riduce l’incidenza della pancreatite quando si esegue la manometria del dotto pancreatico ma non del dotto biliare.14,15 L’aspirazione non può essere effettuata con la mano guidata da filo. La perfusione ad una velocità inferiore potrebbe misurare accuratamente lo sfintere basale, ma la precisione delle onde fasiche non è affidabile.
Una volta effettuate le misurazioni della pressione, si deve decidere se fare una sfinterotomia. Le tecniche di sfinterotomia sono descritte altrove in questo libro (vedi capitoli 12 e 14). Per la sfinterotomia si deve incannulare in profondità il dotto desiderato. La sfinterotomia viene eseguita con uno sfinterotomo a trazione su un filo guida. Il filo di taglio deve tracciare fino al centro della papilla e nella sfinterotomia biliare deve essere orientato tra le ore 10 e le ore 12. I generatori elettrici automatici che erogano corrente a impulsi riducono l’eccessivo “effetto cerniera” di taglio rapido. C’è un dibattito sulla superiorità del tipo di corrente nella prevenzione del sanguinamento e della pancreatite post-ERCP. In una meta-analisi è stato dimostrato che la corrente di taglio pura era associata a un rischio leggermente maggiore di sanguinamento immediato post-sfinterotomia; tuttavia, non vi erano differenze significative nei tassi di sanguinamento ritardato o di pancreatite.16 Si consiglia di utilizzare la corrente pura di taglio per la sfinterotomia pancreatica e la corrente mista per la sfinterotomia biliare utilizzando generatori elettrici standard.
A prescindere dal fatto che la pressione sia elevata o meno o che venga eseguita la sfinterotomia biliare e/o pancreatica, è ormai una pratica standard posizionare uno stent nel dotto pancreatico per ridurre il rischio di pancreatite post-ERCP post-manometria (Fig. 10.10). Questo è stato ben documentato in vari studi.17,18 Al momento non è chiaro se uno stent di piccolo calibro da 3 Fr sia migliore di uno stent di diametro maggiore. Dati preliminari indicano che uno stent dritto da 5 Fr modificato con la flangia interna rimossa è associato a tassi più bassi di pancreatite rispetto agli stent pigtail da 3 Fr.19 L’inserimento degli stent pigtail da 3 Fr è un po’ più difficile e si può usare solo un filo di 0,018 pollici di diametro.
Sono disponibili cateteri con microtrasduttori sulle punte dei cateteri e questi possono registrare dati in tempo reale quando si ottiene l’incannulamento. Poiché questi sistemi non comportano alcuna perfusione, possono ridurre il rischio di pancreatite post-ERCP. Questi cateteri sono più rigidi dei normali cateteri per manometria e sono difficili da incannulare. Il loro uso non è diffuso e i dati sono limitati.20
I cateteri a manica sono stati sviluppati recentemente. Hanno il vantaggio di una perfusione di 0,04 ml/min e il fluido viene raccolto nel manicotto. Il manicotto aiuta anche a stabilizzare il catetere nella zona sfinterica senza toccare le pareti laterali del condotto e fornire valori errati. Questo non è ancora disponibile in commercio e sono in corso studi clinici per valutare l’efficacia di questi cateteri21 (Fig. 10.11).
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