Trattamento efficace dell’endometrite cronica attraverso un nuovo approccio di infusione intrauterina di antibiotici: una serie di casi

L’endometrite cronica (CE) è una grave condizione medica implicata nel 12-46% dei casi di pazienti infertili. L’infiammazione dell’endometrio è la caratteristica fondamentale descritta in questa condizione, accompagnata dalla presenza di un’elevata percentuale di plasmacellule insieme a diversi agenti infettivi associati alla sintomatologia della malattia. L’idea che la CE e l’infertilità condividano una forte connessione non è stata introdotta fino a poco tempo fa come area di interesse.

La natura complessa relativa alla sua diagnosi e trattamento rende la CE una questione che richiede tempo per essere affrontata. Un metodo principalmente attuato per la diagnosi è l’esame istologico della biopsia endometriale, che è considerato lo strumento diagnostico golden standard nelle mani dei medici al giorno d’oggi. Tuttavia, a causa della presenza di cellule infiammatorie nell’endometrio in circostanze normali, la diagnosi di CE è resa difficile. L’impiego dell’isteroscopia fluida può aiutare ulteriormente attraverso la rivelazione di micro polipi, edema stromale e iperemia focale o diffusa. L’associazione della CE con la presenza di eosinofili nell’endometrio e l’impiego dell’anticorpo CD138 per le plasmacellule sono emersi con la promessa di una diagnosi più efficace. Criteri stabiliti per la diagnosi sono necessari al fine di accertare una diagnosi ottimale e una gestione tempestiva e di successo.

In particolare, durante il trattamento di fecondazione in vitro (IVF), CE dovrebbe essere incontrato in circa il 42% delle donne che presentano un fallimento ricorrente di impianto (RIF). La ricettività endometriale – un fattore che esercita un enorme impatto su un ciclo FIVET – è compromessa dal microambiente endometriale anormale che caratterizza la CE. Le pazienti che riportano un’endometrite cronica accompagnata da RIF presentano scarse percentuali di successo nei cicli di FIVET. La sottile patologia della CE rende la diagnosi un compito difficile da eseguire, soprattutto nelle pazienti con FIVET per le quali il tempo è essenziale. In definitiva, i medici optano per approcci diagnostici multipli al fine di garantire un’interpretazione accurata dei sintomi.

Il trattamento della CE si basa sulla somministrazione di vari antibiotici a seconda del tipo di microbo che è stato rilevato. I trattamenti antibiotici sono principalmente somministrati per via orale e il riesame dell’endometrio viene eseguito dopo il trattamento. Va sottolineato che oltre alle differenze nei tipi di antibiotici inclusi, ci sono anche notevoli discrepanze per quanto riguarda il dosaggio di ogni antibiotico e i diversi schemi suggeriti da ogni pratica. In seguito al regime antibiotico, è stato previsto un miglioramento della ricettività endometriale. Tuttavia, nessuna correlazione significativa tra l’approccio terapeutico antibiotico e i risultati positivi nella FIVET è stata dichiarata in letteratura, tendendo verso il consenso che la somministrazione orale di antibiotici non riesce a migliorare l’esito della FIVET.

Le risposte immunitarie che si presentano nella CE raramente si sviluppano in infiammazione sistematica, quindi la domanda posta dal nostro team di esperti era “perché allora applicare un protocollo terapeutico antibiotico sistematico?” Qui presentiamo una serie di pazienti affetti da CE trattati con infusione intrauterina di un regime antibiotico dopo uno schema antibiotico orale standard senza successo. Lo scopo di questo lavoro si concentra sulla presentazione ai medici di un nuovo approccio alternativo che si basa principalmente sull’infusione intrauterina di antibiotici per questi pazienti e trova forza attraverso la combinazione delle opzioni presenti in un modo più robusto, affidabile e più efficace di gestione di successo della CE.

Presentazione dei casi

Tutti i pazienti sono stati inviati alla nostra clinica con numerosi tentativi falliti di FIVET in passato e una diagnosi di CE. L’indagine è stata eseguita sulla base di RIF per tutte. La pervietà tubarica è stata stabilita per tutti i pazienti. L’analisi dello sperma dei partner ha classificato i pazienti come non fattore maschile. Infine, il profilo ormonale sull’ormone follicolo-stimolante (FSH), l’ormone luteinizzante (LH) e l’ormone anti-mülleriano (AMH) ha fornito i criteri necessari per perseguire la possibilità di un concepimento naturale. In particolare, i livelli di FSH per le tre pazienti sono stati registrati rispettivamente come segue Paziente 1: 5,12 mIU/ml, Paziente 2: 3,1 mIU/ml, Paziente 3: 5,81 mIU/ml. Inoltre, i livelli di AMH sono stati registrati come segue Paziente 1: 18 ng/ml, Paziente 2: 26 ng/ml, Paziente 3: 20 ng/ml. Lo stato generale di fertilità sana che è stato concluso per tutte è stato effettivamente sovvertito dalla presenza di CE, poiché l’esame istologico della biopsia endometriale e l’analisi microbiologica hanno fornito prove di endometrite. Questo è stato ulteriormente raffigurato nella Fig. 1. La sezione seguente riporta la gestione di queste pazienti, con un approccio identico per tutte e tre. Vengono fornite informazioni dettagliate sui protocolli impiegati nella gestione della CE per la diagnosi, la terapia e la gestione dell’infertilità.

Isteroscopia diagnostica

Tutte le nostre pazienti sono state sottoposte a isteroscopia diagnostica nella fase follicolare del ciclo mestruale, utilizzando un mini-telescopio con lente da 3 mm OD, 1058 angolo di campo visivo dotato di una guaina diagnostica da 3,5 mm OD a flusso singolo. La soluzione salina è stata impiegata per distendere la cavità uterina, mentre una fonte di luce da 300 W con una lampadina allo xeno, una fotocamera digitale e uno schermo video a colori da 21 pollici sono stati utilizzati. Sono state eseguite una vista panoramica della cavità e una valutazione approfondita della mucosa endometriale. La diagnosi di endometrite è stata fatta in tutti i casi tenendo conto della presenza di endometrio polipoide, micropolipi, edema stromale e iperemia diffusa.

Biopsia endometriale

Per l’analisi degli agenti infettivi è stata eseguita una biopsia endometriale utilizzando una curette di Novak da 3 mm collegata ad una siringa da 20 ml. Per minimizzare il rischio di contaminazione, dopo aver posizionato uno speculum vaginale e aver pulito l’ostio uterino esterno con una soluzione di iodio, la cannula di Novak è stata inserita sotto controllo visivo nella cavità uterina facendo attenzione ad evitare qualsiasi contatto con le pareti vaginali. I campioni di endometrio sono stati diluiti in 2 ml di soluzione salina e divisi in due aliquote, per le analisi istologiche e microbiologiche.

Analisi istologica

Per la fissazione dei campioni di endometrio, sono state utilizzate formalina neutra e paraffina. Per colorare le microsezioni, sono state utilizzate ematossilina ed eosina. La presenza di una maggiore densità stromale, l’edema stromale superficiale e l’infiammazione stromale pleo-morfica sono stati i principali risultati che consistono nella prova della presenza di CE.

Analisi microbiologica

I campioni endometriali sono stati colorati con Gram e poi messi in un terreno di agar, 5% sangue di pecora Columbia Agar Base, Chocolate Agar, Mannitol Salt Agar e Mac Conkey Agar (Bio Merieux, Roma, Italia). I campioni sono stati incubati per 48 ore in aria o al 5% di CO2 prima della valutazione. Per l’identificazione dei batteri, sono stati utilizzati criteri pubblicati (Dade International Inc., Milano, Italia). L’analisi ha rivelato la specie Mycoplasma e gli agenti Ureaplasma urealyticum che sono stati descritti come il fattore eziologico più frequente in letteratura.

Regime antibiotico orale

In base agli agenti infettivi rilevati e al risultato dell’antibiogramma, è stato somministrato un trattamento antibiotico adeguato. Seguendo le linee guida e la prassi clinica stabilita dalla nostra clinica, il regime includeva la doxiciclina. Questo antibiotico somministrato per via orale è stato prescritto per un periodo di 21 giorni.

Rivalutazione e trattamento con infusione intrauterina di antibiotici

Dopo il trattamento tradizionale della CE con la somministrazione orale di antibiotici, la rivalutazione istologica e microbiologica ha fornito la prova di una condizione parzialmente migliorata – per quanto riguarda la gravità della CE. Ciononostante, indicava un fallimento nel trattamento significativo del CE, poiché i risultati della rivalutazione erano nel complesso piuttosto scoraggianti. In tutti e tre i casi dopo la somministrazione di antibiotici per via orale, la condizione dell’ambiente endometriale è stata descritta come leggermente migliorata ma persistente, poiché i risultati istologici e microbiologici hanno indicato la persistenza dell’infiammazione e degli agenti infettivi in tutte e tre le pazienti. La valutazione al microscopio elettronico a scansione (SEM) ha descritto la condizione migliorata ma persistente (Fig. 2).

Nello sforzo di fornire un approccio di maggiore efficienza nel trattamento della natura persistente del CE, alle pazienti è stata offerta l’opzione di infusione intrauterina di antibiotici. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto prima di intraprendere il trattamento di infusione antibiotica intrauterina. Il consiglio etico della Genesis Athens Clinic ha approvato il protocollo dello studio in conformità alla dichiarazione di Helsinki.

Seguono i dettagli sul disegno della strategia riguardante il protocollo terapeutico. Secondo le linee guida di somministrazione della ciproxin, come indicato nel certificato di protezione supplementare dell’agente antibiotico, si raccomanda che il trattamento antibiotico nelle pazienti che riportano una malattia infiammatoria pelvica (PID) dovrebbe consistere in 10 giorni di trattamento. Sulla base di ciò, il nostro trattamento ha incluso allo stesso modo 10 giorni di trattamento rispettivamente. Tuttavia, il trattamento con infusione intrauterina non poteva essere eseguito in 10 giorni consecutivi di trattamento. Ogni infusione intrauterina è stata eseguita ogni 3 giorni per il motivo che il liquido dell’infusione precedente era ancora presente nella cavità quando è stato osservato il secondo giorno dopo la somministrazione, osservazione che è stata cancellata il terzo giorno. Pertanto, il ciclo di trattamento è stato impostato per un periodo di un mese, includendo 10 infusioni in questo lasso di tempo. Per quanto riguarda il volume impiegato per ogni infusione intrauterina, ogni infusione comprendeva 3-4 ml, un volume che è coerente con la capacità massima della cavità. Per quanto riguarda il regime antibiotico impiegato, il nostro protocollo prevedeva la soluzione per infusione endovenosa di ciprofloxacina ad una concentrazione di 200 mg/100 ml. L’infusione antibiotica è stata eseguita utilizzando un catetere morbido da 23 cm per la sostituzione dell’embrione.

Dopo il trattamento, le pazienti sono state sottoposte a una rivalutazione durante la successiva fase follicolare del ciclo mestruale con biopsia endometriale, per l’esame istologico e microbiologico -come precedentemente descritto. La rivalutazione ha fornito prove incoraggianti che il trattamento intrauterino con infusione di antibiotici non solo è stato ben tollerato dalle pazienti senza che si verificassero eventi avversi o imprevisti, ma è anche riuscito a mitigare notevolmente i segni di endometrite. Questo è stato ulteriormente raffigurato nella Fig. 3. Stabilendo l’efficacia del trattamento e descrivendo una buona fisiologia e condizione dell’endometrio, le pazienti sono state invitate a perseguire la gravidanza attraverso il concepimento naturale. I concepimenti naturali sono stati seguiti per tutte e 3 le pazienti. La paziente 1 ha riportato un concepimento spontaneo 4 mesi dopo l’infusione intrauterina. La paziente 2 ha concepito naturalmente in 2 mesi e la paziente 3 in 6 mesi dopo il trattamento. La paziente 1 all’età di 35 anni ha presentato una storia di 6 precedenti tentativi falliti di FIVET e 7 anni di infertilità. La paziente 2 all’età di 38 anni ha presentato 3 precedenti tentativi di FIVET falliti e 5 anni di infertilità. La paziente 3 all’età di 33 anni è stata accompagnata da 4 precedenti tentativi di FIVET falliti e 4 anni di infertilità. Entrambe le pazienti 1 e 3 riportano gravidanze in corso senza complicazioni a 19 e 20 settimane di conseguenza. Per la paziente 2, il concepimento naturale dopo il trattamento intrauterino di CE ha portato alla nascita di due gemelli alla 37a settimana di gestazione. Il loro peso rispettivo era di 2660 g e 2680 g con eccellenti punteggi APGAR.

Il motivo del rinvio per tutte le pazienti era incentrato su RIF e CE. La gravità del RIF descritta dai tentativi falliti di FIV variava da 3 a 6 cicli di trattamento FIV senza successo e gli anni di infertilità variavano da 4 a 7. Tutte le pazienti di età compresa tra i 33 e i 38 anni sono state sottoposte a un identico protocollo di trattamento che comprendeva un approccio antibiotico orale seguito da una prima valutazione e una successiva infusione intrauterina in caso di fallimento del trattamento seguita da una valutazione finale che confermava una gestione efficace. Vale la pena notare che l’età e l’anamnesi riproduttiva gravata erano gli unici elementi distintivi in questa serie di casi.

Tutte le isteroscopie sono state effettuate da KS. Le analisi SEM sono state eseguite presso il Centre Athens Innovative Microscopy (AIM) e le rispettive immagini SEM sono state sviluppate e fornite da YN. Tutte le analisi microbiologiche sono state eseguite da NN e tutte le infusioni intrauterine di antibiotici sono state eseguite da KS.