Tonsille, adenoidi e funzione immunitaria a lungo termine

OUT OF COMMITTEE: OUTCOMES RESEARCH AND EVIDENCE-BASED MEDICINE COMMITTEE

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

In questo segmento del Bollettino, il comitato AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine (OREBM) condivide i punti salienti e il commento di accompagnamento di un articolo del 2018 intitolato “Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” di Byars et al.1

Per anni, abbiamo consigliato ai genitori in fase preoperatoria che, mentre le tonsille e le adenoidi fanno parte del sistema immunitario, la loro rimozione non sembra fare una differenza significativa sulla funzione immunitaria a lungo termine. Tuttavia, un recente studio di Byars et al. mette in discussione questa rassicurazione di routine.

Un esame della letteratura mostra che la nostra educazione preoperatoria standard era generalmente ben supportata. Ci sono state molte indagini precedenti sulla relazione tra la tonsillectomia e la funzione immunitaria. La maggior parte degli studi si è concentrata su valutazioni a breve e medio termine dell’immunità umorale. Un numero minore ha esaminato i cambiamenti nell’immunità cellulare. Una revisione sistematica del 2015 di Bitar ha incluso 35 articoli risalenti al periodo 1971-2014, con un campione di quasi 2000 pazienti.2 Nonostante l’eterogeneità del disegno dello studio (gruppo di controllo o no, confronto tra livelli preoperatori e postoperatori) e l’età dei pazienti inclusi, sono emersi alcuni temi generali. La maggior parte degli studi non ha mostrato alcuna diminuzione, o una diminuzione insignificante, dei livelli di immunoglobuline. Tuttavia, tre degli studi che hanno confrontato i pazienti chirurgici con i controlli hanno riscontrato alterazioni negative significative.3-5

Uno studio ha esaminato specificamente la suscettibilità alle malattie delle vie respiratorie superiori e i cambiamenti nell’immunità umorale e cellulare dopo la tonsillectomia e ha riscontrato alcune alterazioni minori nei livelli di IgA e nelle popolazioni di linfociti, ma nessun aumento delle malattie delle vie respiratorie superiori.6 Nessuno degli studi sull’immunità cellulare ha dimostrato un effetto negativo e molti hanno mostrato un miglioramento dopo l’intervento. Gli autori della revisione hanno concluso che il peso delle prove suggerisce che non vi è stato alcun effetto negativo della tonsillectomia sulla funzione immunitaria.

Lo studio Byars adotta un approccio nuovo, concentrandosi sui risultati clinici piuttosto che sui test immunologici. Il loro studio di coorte basato sulla popolazione ha esaminato quasi 1,2 milioni di individui danesi nati tra il 1979 e il 1999. Utilizzando registri nazionali collegati, gli autori hanno confrontato l’incidenza di 28 malattie tra i 10 e i 30 anni di vita in oltre 60.000 bambini sani a cui erano state rimosse le tonsille, le adenoidi o entrambe nei primi nove anni di vita (casi) con quelli che non lo avevano fatto (controlli). In particolare, si sono concentrati sulle malattie infettive, respiratorie e allergiche. Dopo aver controllato le altre variabili significative disponibili, hanno trovato che la tonsillectomia era associata ad un aumento di quasi tre volte del rischio di una malattia del tratto respiratorio superiore più tardi nella vita. L’adenoidectomia era associata a un aumento di circa due volte del rischio di disturbo polmonare ostruttivo cronico e di malattia del tratto respiratorio superiore (RR 2.72 95% CI 1.54-4.80 e RR 1.99 95% CI 1.51-2.63 e rispettivamente), mentre l’adenotonsillectomia era associata a un rischio aumentato del 17% di malattie infettive (RR 1.17. 95% CI 1.10-1.25). In tutti i 28 gruppi di malattie, la rimozione di tonsille o adenoidi ha portato ad aumenti di rischio relativo per il 78 per cento di loro, suggerendo una perturbazione significativa nello sviluppo del sistema immunitario con il potenziale di impatto su una vasta gamma di sistemi di organi.

Anche se ci sono miriadi di fattori di confondimento che non potrebbero essere misurati in uno studio di database basato sulla popolazione così grande, gli autori hanno cercato di regolare per molti potenziali. Hanno combinato diversi registri nazionali per compilare storie complete di salute e socioeconomiche per tutti gli individui inclusi nell’analisi. Le covariate includevano fattori di rischio materni, legati alla nascita, demografici e socioeconomici. Gli autori hanno concluso che i rischi di molteplici malattie più tardi nella vita, comprese le malattie respiratorie e infettive, sono significativamente aumentati dopo la rimozione di tonsille o adenoidi, e che i benefici di questi interventi tendono ad essere a breve termine, mentre i potenziali benefici a lungo termine sono misti.

Nel commento di accompagnamento, Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 sottolinea che ci sono diverse potenziali fonti di distorsioni che potrebbero falsare le relazioni valutate dagli autori. Queste includono

1) variabili confondenti non misurate come l’esposizione al fumo di sigaretta e l’uso di antibiotici,

2) causalità inversa, dove una condizione di base come l’asma potrebbe portare a una più frequente esposizione sanitaria e quindi più opportunità di essere diagnosticata con condizioni correlate che portano a un intervento chirurgico,

3) bias di selezione, dove ci sono importanti differenze note o sconosciute nelle caratteristiche di base nei due gruppi che potrebbero influenzare gli esiti successivi, e

4) bias di misurazione, dove una codifica imprecisa o incoerente potrebbe introdurre bias sconosciuti nei dati. Queste sono tutte ragioni convincenti per essere un po’ scettici sui risultati presentati e per mettere in dubbio la loro generalizzabilità oltre la popolazione dello studio. Tuttavia, è certamente uno studio provocatorio e ben eseguito che può aggiungere qualche sfumatura al modo in cui consigliamo i genitori quando questa domanda fin troppo comune si presenta.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Associazione del rischio a lungo termine di malattie respiratorie, allergiche e infettive con la rimozione di adenoidi e tonsille nell’infanzia. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: Una revisione sistematica e meta-analisi. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Effetto della tonsillectomia e dell’adenoidectomia sulla risposta anticorpale nasofaringea al Poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Immunoglobuline sieriche e deficit di IgA secretorie in bambini tonsillectomizzati. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. Livelli di IgA e tasso di portatori di batteri patogeni in 27 bambini precedentemente tonsillectomizzati. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillectomia e sistema immunitario: un confronto a lungo termine tra bambini tonsillectomizzati e non tonsillectomizzati. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Vecchi barbieri, giovani medici e tonsillectomia. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U di. La rimozione di tonsille e adenoidi associata a malattie respiratorie, allergiche e infettive. Science Daily.