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In base al Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA) del 1982 (PL No. 97-248, Sezione 134), gli stati possono fornire copertura Medicaid a bambini con gravi disabilità di età inferiore ai 19 anni che richiedono un livello di assistenza che potrebbe essere ragionevolmente fornito in un ospedale, in una struttura di cura specializzata o in una struttura di cura intermedia per individui con disabilità intellettuali (ICF/IID), senza utilizzare il reddito familiare come criterio di ammissibilità.

Quando un bambino riceve un’assistenza prolungata in un ambiente istituzionale, Medicaid ignora il reddito familiare come requisito di idoneità e fa la determinazione basata solo sul reddito del bambino. L’opzione TEFRA/Katie Beckett State Plan Option rende possibile fare lo stesso per una famiglia il cui bambino ha bisogno di cure al livello fornito in un istituto, ma che può essere tranquillamente curato a casa, a condizione che sia neutrale dal punto di vista dei costi per lo stato. Attualmente, 18 stati e il Distretto di Columbia hanno scelto di implementare l’opzione TEFRA/Katie Beckett State Plan. Poiché gli stati variano ampiamente nella disponibilità di assistenza istituzionale per i bambini e nei criteri clinici che usano per determinare il livello di necessità di assistenza di un bambino, il numero di bambini e giovani con disabilità che ricevono benefici Medicaid sotto questa opzione statale varia ampiamente da stato a stato.

In Minnesota, il programma TEFRA è per i bambini che richiedono un livello di assistenza istituzionale. I bambini sono ammissibili come nucleo familiare fino al 100% FPL o con un reddito spendibile, ma senza considerare il reddito dei genitori. Le famiglie possono dover pagare una quota mensile per i genitori basata sulle dimensioni della famiglia e sul reddito.

Programmi simili al TEFRA

Due stati hanno implementato programmi che sono simili all’opzione TEFRA, ma che fanno uso di statuti statali o altri emendamenti del piano statale piuttosto che dell’opzione TEFRA. Questi programmi estendono l’eleggibilità di Medicaid a un gruppo più ampio di bambini con disabilità rispetto a un programma TEFRA.

In Arkansas, le famiglie i cui bambini si qualificano per l’assistenza domiciliare TEFRA per i bambini (un programma simile) possono essere valutati con una tariffa a scalare basata sul reddito. Il personale del Titolo V/CSHCN spiega la struttura della tassa e fornisce una stima del premio che una famiglia dovrebbe pagare per aiutarli a decidere se la tassa sarebbe più o meno delle spese vive che stanno attualmente pagando per i servizi medici del loro bambino.

Il programma Home Care for Children with Severe Disabilities del New Hampshire usa un unico percorso per Medicaid per i bambini con disabilità secondo uno statuto statale. Non tiene conto del reddito dei genitori per i bambini che hanno bisogno di un livello di assistenza istituzionale, compreso il tipo di assistenza associato alle strutture di assistenza intermedia per gli individui con disabilità intellettiva (ICF/IID). Questo include bambini con disabilità, compresi quelli con gravi disturbi emotivi, disabilità dello sviluppo o disabilità fisiche, e quindi è molto più ampio della maggior parte dei programmi TEFRA.

Altri percorsi alternativi a Medicaid per bambini con disabilità

Pennsylvania Medicaid ha una categoria di ammissibilità per i bambini che soddisfano i criteri di disabilità SSI, ma il cui reddito familiare e i beni superano i limiti delle risorse SSI. A differenza del TEFRA, lo stato non richiede che il bambino abbia bisogno di un livello di assistenza istituzionale. Simile al TEFRA, il percorso PH-95 Children with Special Needs per l’assistenza medica non tiene conto del reddito familiare. Indipendentemente dal reddito della famiglia, affinché un bambino con disabilità sia idoneo per il PH-95, la famiglia deve prima fare domanda per l’SSI per il bambino. Una volta che la Social Security Administration giudica il bambino inammissibile in base alle risorse della famiglia, il bambino può poi fare domanda per il PH-95 come famiglia di un solo membro. Le famiglie non pagano ticket, quote di partecipazione o premi mensili per questo tipo di copertura Medicaid per un bambino disabile. Il PH-95 può essere usato come unica forma di assicurazione sanitaria del bambino o per integrare altre assicurazioni che la famiglia potrebbe avere e che coprono anche il bambino. Generalmente, se la famiglia ha un’altra assicurazione sanitaria, deve mantenere il bambino su di essa. Se lo Stato stabilisce che è finanziariamente vantaggioso farlo, aiuterà la famiglia a pagare i premi dell’assicurazione privata e a usare il PH-95 per integrare la copertura del bambino e ridurre le spese vive della famiglia per la franchigia, la coassicurazione o i co-pagamenti del bambino. Tuttavia, se l’altra assicurazione sanitaria non fornisce l’accesso ai servizi necessari, come i servizi di salute comportamentale, terapie, pannolini, o supplementi nutrizionali, o se i fornitori del bambino non sono nella rete del piano sanitario, con autorizzazione preventiva, la famiglia può rinunciare ad altra copertura per il bambino e utilizzare PH-95 come unica forma di assicurazione del bambino.

TEFRA State Plan Option

Fonte: O’Malley Watts, M., Cornachione, E., e Musumeci, M. Medicaid Financial Eligibility for Seniors and People with Disabilities in 2015. (Marzo 2016). La Commissione Kaiser su Medicaid e i non assicurati. Disponibile a http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

RISORSE COLLEGATE

• L’opzione TEFRA Medicaid State Plan e Katie Beckett Waiver per i bambini
• Espansione dell’accesso alla copertura Medicaid: L’opzione TEFRA e i bambini con disabilità
• I programmi TEFRA e FOA Medicaid Buy-in: Un foglio di lavoro educativo dal Catalyst Center
• Programmi di assicurazione pubblica e bambini con bisogni speciali di assistenza sanitaria: A Tutorial on the Basics of Medicaid and the Children’s Health Insurance Program (CHIP) Section 11: TEFRA/Katie Beckett Option PDF