Abstract
L’agopuntura auricolare agisce riducendo le sensazioni dolorose con effetto analgesico attraverso una terapia microsistemica e ha dimostrato di essere efficace quanto le terapie convenzionali nel controllo del dolore facciale. Questo studio clinico ha voluto valutare l’azione coadiuvante dell’agopuntura auricolare attraverso l’osservazione dell’evoluzione dei sintomi miofasciali temporomandibolari e masticatori in due gruppi definiti dalle terapie elette: l’agopuntura auricolare associata al bite occlusale (studio) e l’uso della sola placca occlusale (controllo). Abbiamo selezionato 20 pazienti, che sono stati assegnati in modo casuale in due gruppi di dieci individui. I sintomi sono stati valutati in cinque momenti diversi, ogni sette giorni. Abbiamo analizzato la palpazione dei muscoli orofacciali e delle articolazioni per misurare l’intensità del dolore provato. Entrambi i gruppi hanno mostrato una diminuzione statisticamente significativa dei sintomi muscolari e articolari. Tuttavia, i confronti tra i gruppi hanno mostrato una riduzione espressiva e significativa della sintomatologia nel gruppo di studio () già nella prima settimana di terapia. In base ai risultati, ai criteri metodologici sviluppati e all’analisi statistica applicata, la conclusione è che la terapia con agopuntura auricolare ha un’azione sinergica sul trattamento convenzionale con bite occlusale. Ha dimostrato di essere efficace nella riduzione dei sintomi a breve termine.
1. Introduzione
Disturbo temporomandibolare (TMD). È una malattia congiunta che colpisce i muscoli masticatori, l’articolazione temporomandibolare (TMJ), i denti e le strutture parodontali e orofacciali associate. Disturbi infiammatori e infettivi, traumi e cambiamenti ormonali sono stati citati come cause comuni per la TMD. È spesso associata ad abitudini parafunzionali e a disturbi psicosociali. La maggior parte degli autori considera l’interazione di tutti i fattori di rischio, caratterizzandola come un’eziologia multifattoriale.
La TMD ha dimostrato gravi manifestazioni sintomatiche nel 2-10% della popolazione, la maggior parte delle quali nelle donne (83,7%). Tra i principali disturbi, i pazienti hanno riportato mialgia masticatoria e artralgia. La terapia odontoiatrica più comune è il bite occlusale, che mira alla stabilità e alla funzione muscolo-articolare. È considerato un approccio conservativo e valido nella remissione dei sintomi del TMD, essendo spesso associato a terapie adiuvanti, come quelle farmacologiche. Tuttavia, abbiamo riscontrato un uso eccessivo di farmaci allopatici, di automedicazione o di prescrizione nei pazienti affetti da TMD, con conseguenti frequenti effetti collaterali e reazioni avverse.
Agopuntura Analgesia/Agopuntura dell’orecchio. L’analgesia con agopuntura è stata molto apprezzata nella ricerca scientifica sugli studi di disturbi acuti e cronici. La medicina occidentale spiega l’analgesia dell’agopuntura attraverso il blocco dello stimolo doloroso, che ha dimostrato di essere efficace quanto le terapie convenzionali nel controllo del dolore facciale. Il suo uso è stato giustificato dalla lenta insorgenza dell’analgesia e dai risultati di lunga durata con effetto cumulativo. Scientificamente, questo avviene tramite il blocco delle sinapsi dei nocicettori sul sistema nervoso centrale e periferico. La stimolazione locale delle fibre libera cortisolo, endorfine, dopamina, noradrenalina e serotonina attraverso l’attivazione di centri neurali specifici: il midollo spinale, il mesencefalo e l’ipofisi.
L’agopuntura dell’orecchio è una parte importante della medicina tradizionale cinese (MTC), basata su concetti antichi che considerano che l’attività di tutti gli organi e visceri, così come le loro malattie, si manifesta nell’orecchio, come riflesso. Pertanto, è possibile analizzare, valutare e trattare gli stati morbosi attraverso gli stimoli dell’orecchio.
Secondo Wang, i canali tendinomuscolari Yang Ming del piede, Tai Yang della mano e Shao Yang della mano sono strettamente legati all’orecchio esterno. Inoltre, tutti e tre i canali Yang delle mani e dei piedi sono strettamente legati all’orecchio nel loro percorso; a turno, i canali Yin si relazionano tra loro attraverso canali diversi. L’azione analgesica a distanza sarebbe possibile grazie al movimento fisiologico di Qi e Xue. Secondo Gonzáles Garcia, l’occlusione di questi canali causerebbe dolore, mentre la loro liberazione produrrebbe analgesia.
Diversi studi hanno valutato approcci terapeutici dell’agopuntura volti ad alleviare i sintomi del viso. Essi considerano l’agopuntura come una tecnica semplice, potenzialmente efficace e utile per il trattamento del TMD. Hanno anche segnalato che è un valido strumento, complementare ai trattamenti convenzionali, con effetti immediati sulla riduzione del dolore spontaneo e della tenerezza muscolare, soprattutto quando è associato a un bite occlusale. Come terapia adiuvante, l’agopuntura è stata efficace nell’eliminazione della restrizione dell’apertura della bocca e nel controllo del dolore muscolare, senza complicazioni, il che dimostra la sua sicurezza.
Pochi studi descrivono l’effetto analgesico specifico della tecnica di agopuntura dell’orecchio. Uno di essi utilizza lo stimolo laser nei punti dell’orecchio: Shen Men, manico, polmone e derma per valutare la soglia del dolore. Così, i pazienti che hanno ricevuto la terapia effettiva hanno mostrato risultati positivi rispetto a quelli del gruppo placebo.
Gli studi riportano l’efficacia analgesica dell’agopuntura tradizionale nel trattamento del dolore orofacciale cronico. Tuttavia, gli studi sull’agopuntura dell’orecchio che considerano questo tema specifico sono scarsi. Questo studio mira a valutare l’evoluzione della sintomatologia dolorosa in un mese, in donne con dolore all’ATM e ai muscoli masticatori, che sono state sottoposte ad agopuntura auricolare adiuvante insieme al trattamento con stecca occlusale, e confrontare i loro risultati con quelli di pazienti che sono state trattate solo con stecca occlusale. Inoltre, mira a valutare quale gruppo di pazienti è stato in grado di avere il loro dolore ridotto più rapidamente e quale ha avuto risultati migliori alla fine degli interventi.
2. Materiali e Metodi
Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico di Ricerca dell’Università Federale di Juiz de Fora con il numero 1456.147.2008.
Venti donne sono state selezionate dalla Scuola di Odontoiatria dell’Università Federale di Juiz de Fora senza distinzione di razza, età compresa tra 18 e 56. I volontari sono stati selezionati e sottoposti a terapia da marzo a giugno 2012. Hanno accettato di partecipare allo studio e hanno firmato il modulo di consenso.
I pazienti erano stati diagnosticati con TMD attraverso RDC/TMD e selezionati dopo la palpazione dell’ATM e dei muscoli masticatori. I pazienti scelti erano stati diagnosticati da almeno 6 mesi, considerando la prima volta che avevano riferito dolore, avevano sintomi dolorosi in almeno quattro strutture orofacciali, e avevano riferito bruxismo centrico e/o eccentrico. I criteri di esclusione erano i seguenti: trattamento ortodontico; storia di trauma facciale; gravidanza; aguphobia; uso di farmaci analgesici/antinfiammatori non steroidei; e altre modalità terapeutiche di supporto come psicoterapia, terapia fisica e logopedia. Ai pazienti che facevano uso di automedicazione è stato consigliato di non prendere questi farmaci durante lo studio.
I 20 pazienti sono stati divisi a caso in due gruppi: G1 (controllo), con dieci pazienti che sono stati trattati esclusivamente con il bite occlusale; G2 (studio) composto anche da dieci pazienti che sono stati trattati con agopuntura auricolare associata al bite occlusale (Figura 1).
Lo stesso dentista era responsabile della regolazione occlusale sugli splint acrilici (Figura 2) di entrambi i gruppi e del follow-up settimanale. Il bite è stato utilizzato durante il sonno notturno. I pazienti G2 hanno ricevuto l’agopuntura dell’orecchio in aggiunta al trattamento occlusale del bite, come mostrato nelle figure 3(a) e 3(b). Pertanto, lo stesso agopuntore ha utilizzato il localizzatore e stimolatore di elettroagopuntura (EL30, NKL Ltd., Brusque, SC, Brasile) e aghi intradermici di 1,0 mm nella regione dell’orecchio. Le aree selezionate erano quelle legate all’analgesia e ai sistemi delle strutture orofacciali interessate. Hanno ricevuto la tecnica del microsistema. La pelle dell’orecchio è stata pulita con alcool 70% e il canale auricolare è stato protetto con cotone asciutto per evitare l’inserimento accidentale dell’ago. L’approccio terapeutico si è svolto settimanalmente, in 5 sessioni. Ogni sessione durava circa 50 minuti. Durante la sessione, il bite occlusale veniva controllato e regolato, gli aghi trattenuti venivano rimossi, e nuovi aghi venivano inseriti e fissati nell’orecchio antagonista. La ritenzione degli aghi in ogni orecchio è durata in media 5 giorni.
(a)
(b)
(a)
(b)
Abbiamo adottato i seguenti punti dell’orecchio: Shen Men (nella fossa triangolare dell’orecchio, con proprietà analgesiche e sedative); Bocca (sotto la radice dell’elice, indicato per il trattamento delle condizioni bucofacciali); Rene (nella regione superiore della conchiglia Cymba, con proprietà regolatrici del sistema nervoso e del sistema osteoarticolare, trattando anche acufeni e artralgie); Fegato (nella regione inferiore della Cymba, indicato per il trattamento delle malattie che colpiscono muscoli, legamenti e tendini, funzionando anche come analgesico e antispasmodico); Milza (nella regione superiore del Cavum, indicata per i disturbi dell’apparato digerente, compresa la bocca, dove si apre, oltre a manifestazioni che coinvolgono l’attività e la qualità dei muscoli); Regioni mascellare e mandibolare (lobulo, indicato per il trattamento dei disturbi della regione maxillofacciale); e San Jiao (regione antitrago, indicato per il trattamento dello spasmo facciale, del dolore facciale e degli acufeni) (Figura 3).
Dopo la localizzazione, c’era una stimolazione elettrica di sedazione o tonificazione delle aree corrispondenti in una delle orecchie. Abbiamo considerato i sintomi fisici durante l’anamnesi della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) e i segni clinici osservati con l’esame fisico, lo studio del polso e la valutazione del tong, sulla base della tecnica diagnostica degli otto principi, Ba Gan Bian Zheng.
Dopo l’elettrostimolazione, gli aghi intradermici sono stati inseriti nell’orecchio antagonista e fissati con nastro ipoallergenico. La ritenzione degli aghi è durata 5-7 giorni. Ogni sessione, l’orecchio destro e il sinistro sono stati alternativamente sottoposti a elettrostimolazione e inserimento di aghi. I volontari sono stati avvertiti degli effetti avversi, come la sensazione di De Qi durante lo stimolo elettrico o la sensazione del tocco dell’ago.
Ogni settimana, i pazienti di entrambi i gruppi sono stati sottoposti a una valutazione soggettiva del dolore, con una scala analogica visiva (VAS) dopo la palpazione delle strutture orofacciali. Ai pazienti è stata chiesta l’intensità del dolore, dove “10” è il livello massimo di dolore sopportabile e “0” è l’assenza di dolore. Lo stesso esaminatore in cieco ha eseguito la valutazione dei muscoli (pterigoideo mediale e laterale, massetere e muscolo temporale) e delle articolazioni (retrodiscale e polo laterale del condilo), applicando 2,0 kg di forza in ogni muscolo e 1,5 kg nelle articolazioni. Per questo esame, abbiamo usato una bilancia di precisione, con la corretta calibrazione e l’addestramento precedente dell’esaminatore. L’evoluzione dei sintomi in ogni area è stata misurata dai punteggi medi dell’intensità del dolore per ogni muscolo e articolazione in entrambi i gruppi.
Analisi statistica. L’evoluzione dei sintomi, così come l’efficacia di ogni terapia, è stata verificata mediante una valutazione intragruppo, con la sottoposizione dei risultati della media VAS ad un’analisi della varianza (test non parametrico di Friedman), al fine di verificare se i valori ottenuti durante il periodo di trattamento fossero statisticamente distinti. Per confrontare i due gruppi, abbiamo utilizzato il test delle variabili indipendenti (Mann-Whitney non parametrico). Il valore di significatività era del 5%.
3. Risultati
La distribuzione dei volontari in ogni gruppo, secondo le variabili di base, è dimostrata nella tabella 1.
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| VAS: Visual Analog Scale; UNI: unilaterale; BIL: bilaterale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La valutazione dei sintomi durante l’anamnesi dalla MTC con i segni clinici osservati dall’esame fisico, lo studio del polso e la valutazione del tong hanno mostrato la diagnosi orientale iniziale dei pazienti (Tabella 2).
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I dati ottenuti dall’EVA e sottoposti ad analisi statistica hanno mostrato l’evoluzione della sintomatologia dolorosa nei pazienti TMD in cinque diversi momenti dell’indagine valutativa e sono stati rappresentati dall’intensità media del dolore valutato secondo la Figura 4, per quanto riguarda le strutture orofacciali: muscoli temporali (a), massetere (b), pterigoide mediale (c), pterigoide laterale (d), ATM (e), e ATM retrodiscale (f). L’evoluzione dei sintomi in entrambi i gruppi valutati ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa () dei sintomi muscolari e articolari durante il trattamento in entrambe le modalità terapeutiche stabilite (Tabella 3). Tuttavia, nella prima settimana di terapia, l’intensità del dolore alla palpazione è risultata inferiore nel gruppo sperimentale, per la maggior parte delle strutture valutate (Tabella 4).
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| : tempo; valore di significatività: < 0,05; n.s.: non significativo; test statistico Friedman. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| : tempo; valore di significatività: < 0,05; n.s.: non significativo; test statistico Friedman. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Il test Mann-Whitney ha permesso un confronto statistico tra i gruppi e ha mostrato che i valori di intensità del dolore erano equivalenti () all’inizio (T1) e statisticamente diversi () alla fine della valutazione (T5). C’era una riduzione significativa dei sintomi nel gruppo di studio, in confronto con il gruppo di controllo dalla seconda valutazione (tranne che per i muscoli temporali in T3 e lo pterigoide laterale in T2, Tabella 4).
4. Discussioni
La letteratura riporta una prevalenza di TMD nelle donne in età lavorativa di circa 83,7% . Pertanto, questo studio ha selezionato tali individui per avere un campione omogeneo. I soggetti studiati hanno mostrato un’articolazione e un muscolo dell’ATM con un’intensità del dolore uguale o superiore a 4.0, indicata dal VAS.
La diagnosi del modello energetico secondo la MTC ha indicato le patologie più prevalenti: Carenza di Yin del rene, Carenza di Yang della milza e Ascensione dello Yang del fegato. Tali standard sono comuni nei pazienti con TMD muscolare. Tuttavia, anche con sintomi orofacciali simili, i pazienti TMD hanno diverse diagnosi ed eziologia orientali quando classificati da Ba Gan Bian Zheng .
La terapia di agopuntura dell’orecchio è stata fatta con gli stessi agopunti per tutti i pazienti sperimentali, in conformità con la metodologia quantitativa per la sperimentazione clinica controllata . Anche se il bisogno di energia di ogni individuo può variare, abbiamo cercato di selezionare agopunti comuni che agissero sulla regione orofacciale e sui sistemi di organi e visceri, secondo la metodologia standardizzata dell’agopuntura. Abbiamo considerato le regioni anatomiche con manifestazioni dolorose, le regioni muscolari, i legamenti, le ossa e le articolazioni TMD, in modo da giustificare la prescrizione dei punti: Fegato, Milza e Rene, che agiscono sulle zone orofacciali. Le regioni mascellari e mandibolari dell’orecchio sono adatte a questo tipo di malattia quando c’è un’ostruzione di Qi e Xue che si manifesta con un dolore muscolare o articolare o con punti di innesco del dolore miofasciale, che si trovano comunemente nei pazienti con TMD. L’analgesia terapeutica potrebbe anche essere ottenuta quando gli agopunti Occipitale e Shen Men sono stati influenzati, con la riduzione del dolore attraverso la sedazione dell’iperattività Yang, soprattutto nel Fegato, spesso manifestata da sintomi di cefalea pulsante, acufeni e vertigini .
Ancora, la maggior parte dei pazienti ha riportato alterazioni del loro stato emotivo prima della terapia, forse a causa dell’interruzione del libero flusso del Qi e di conseguenza delle emozioni o alla compromissione dello Shen. Per questo motivo, abbiamo scelto gli agopunti Shen Men e Fegato per promuovere la liberazione e la normalizzazione del flusso libero.
E’ raro trovare gravi effetti avversi del trattamento di agopuntura, ma alcuni di essi potrebbero essere i seguenti: il dolore da puntura, la fatica e i disturbi circolatori. Durante questo studio, nessuno dei pazienti ha riportato effetti collaterali gravi, tranne la sensazione di De Qi e la presenza di calore e della stessa stimolazione elettrica, che si è verificata durante la terapia. Questa informazione conferma i risultati di un progetto condotto dalla sicurezza sociale tedesca, quando ha studiato gli effetti avversi e le complicazioni del trattamento di agopuntura in pazienti con dolore cronico. Hanno concluso che gli effetti avversi sono lievi, il che caratterizza la terapia come sicura.
Le terapie associate al trattamento dentale sono considerate coadiuvanti. Queste non dovrebbero essere usate da sole quando la condizione eziologica non è controllata, come nel bruxismo. Il nostro studio dimostra che la terapia auricolare associata al bite occlusale è stata più efficace rispetto alla terapia con bite isolata. I pazienti del gruppo sperimentale hanno mostrato una significativa riduzione dei sintomi del dolore nella prima valutazione, che corrobora il risultato di studi effettuati da alcuni autori utilizzati come . Questa indagine è rilevante in quanto dimostra che la terapia adiuvante per l’agopuntura dell’orecchio induce un miglioramento più veloce e la stabilità dei sintomi orofacciali.
La revisione della letteratura ha mostrato che alcune pubblicazioni sollevano la possibilità di effetto placebo aggregato nella terapia di agopuntura . In generale, essi considerano gli effetti prodotti come meccanismi fisiologici di analgesia promossi dall’agopuntura, ma non considerano l’azione placebo come un effetto esclusivo di questa terapia. L’agopuntura è usata abitualmente in medicina veterinaria e nelle cliniche pediatriche e ha mostrato risultati favorevoli, considerando che questi soggetti non sono influenzati da suggerimenti di natura psicologica. Altri studi concludono che l’agopuntura ha promosso una grande riduzione del dolore se paragonata al placebo .
Non siamo a conoscenza di nessun altro studio in letteratura che utilizza una metodologia simile o l’ago dell’agopuntura dell’orecchio per la remissione del dolore TMD. Tuttavia, così come l’agopuntura tradizionale, questa terapia è stata in grado di promuovere una maggiore analgesia nel gruppo sperimentale, che corrobora altri studi .
I risultati della sola terapia con bite occlusale in questa ricerca erano anche plausibili per la riduzione del dolore muscolare, così come lo studio che ha valutato l’evoluzione della soglia del dolore nei muscoli massetere e temporale utilizzando bite occlusali . Tuttavia, in un altro studio clinico, il dolore articolare non è migliorato quando i pazienti sono stati sottoposti alla terapia occlusale. I risultati del presente studio clinico dimostrano che l’effetto analgesico dell’agopuntura era in grado di agire anche sulle aree articolari. La significativa riduzione del dolore alla palpazione del polo laterale nel gruppo sperimentale era probabilmente dovuta all’azione analgesica degli agopunti che influenzano i muscoli e le aree articolari.
I limiti di questa ricerca riguardano principalmente il piccolo numero di pazienti, la necessità di un monitoraggio a lungo termine, il confronto con un gruppo di controllo placebo e una valutazione post-trattamento. Tuttavia, l’uso di criteri rigorosi per l’inclusione e l’esclusione e le difficoltà nell’applicazione della finta agopuntura sono realtà che dovrebbero essere considerate. Inoltre, era difficile avere pazienti con dolore che accettassero di partecipare agli studi per periodi prolungati.
I cambiamenti nel sistema stomatognatico, specialmente quelli causati dal dolore, sono stati oggetto di studi in odontoiatria a causa della loro eziologia multifattoriale e complessa. La ricerca di una migliore qualità di vita, con riduzione cronica dei sintomi, giustifica l’adozione di terapie coadiuvanti come l’agopuntura. La modalità del microsistema di agopuntura dell’orecchio è scarsamente referenziata nella letteratura scientifica. Tuttavia, i risultati di questa ricerca hanno dimostrato la sua efficacia nel controllo del dolore e l’ottimizzazione dei risultati della terapia occlusale, dimostrando un’azione sinergica con i trattamenti odontoiatrici convenzionali, con conseguente riduzione dei livelli di intensità del dolore a breve termine.
Il miglioramento del dolore si traduce in una migliore qualità di vita. Con risultati più rapidi ed espressivi, c’è una migliore aderenza al trattamento, una migliore prognosi e migliori risposte fisiche e psicologiche per i pazienti. Questo può essere spiegato dai risultati di analgesia forniti dall’azione dell’agopuntura sui neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale (visione occidentale) o dal ripristino del flusso di Qi e Xue nei canali e collaterali (visione orientale).
5. Conclusione
Secondo i risultati, abbiamo concluso che, nel trattamento a breve termine, la terapia aggiuntiva con agopuntura dell’orecchio ha ridotto i sintomi del dolore del TMD muscolare e articolare, più rapidamente e più significativamente della terapia occlusale isolata.
Conflitto di interessi
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.
Riconoscimenti
Si ringraziano gli accademici Thais Fernandes e Amanda Buchara per la loro collaborazione in questa ricerca.