Quando Earle Helton, 82 anni, di Ipswich, MA, ha avuto un ictus quasi quattro anni fa, i suoi familiari non sapevano cosa aspettarsi. Avrebbe ricordato il suo nome? Sarebbe stato in grado di parlare? Li avrebbe riconosciuti?
Come si è scoperto, le ripercussioni del suo colpo non erano così spaventose come il delirio che ha sviluppato in ospedale dopo. Il delirio è uno stato fluttuante di attenzione che può essere accompagnato da confusione. A volte, una persona con delirio può essere combattiva o incapace di essere calmata dal personale dell’ospedale.
“Mio marito è un uomo molto intelligente”, spiega Ginnie Helton, sua moglie, anche lei 82. “Ma dopo pochi giorni di permanenza in ospedale, ha iniziato ad avere allucinazioni, a cantare strane canzoni e a creare elaborati scenari di fuga – si è persino arrampicato sotto la struttura del materasso per cercare una via d’uscita dall’ospedale. Sebbene l’ictus abbia causato una leggera confusione -arle ha avuto problemi a capire le domande e ha perso la vista, per esempio – è stato solo dopo che gli è stato somministrato un farmaco antiepilettico (AED) che il delirio sembra essere iniziato.
Gli esperti sostengono che il delirio in ospedale è un problema comune e sotto-riconosciuto, soprattutto tra i pazienti anziani; quelli con più problemi medici sono ancora più a rischio. Secondo Angela Catic, M.D., istruttore di medicina alla Harvard Medical School e direttore dei servizi ospedalieri e dell’educazione geriatrica al Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, MA, fino all’80% dei pazienti anziani ricoverati nell’unità di terapia intensiva (ICU) sviluppano delirio. E i pazienti anziani che subiscono un intervento chirurgico sono a maggior rischio, con circa il 50 per cento di tali pazienti che sviluppano delirio post-operatorio in ospedale.
“Fino a poco tempo fa, pensavamo che il delirio fosse un inconveniente temporaneo con conseguente soggiorno più lungo in ospedale e maggiore tempo su un ventilatore”, dice Ola Selnes, Ph.D., professore di neurologia alla Johns Hopkins School of Medicine di Baltimora, MD, e membro della American Academy of Neurology (AAN). “Ma ci sono sempre più prove che un episodio di delirio potrebbe non essere così innocuo come pensavamo.”
Uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2012 suggerisce che il delirio può comportare un declino cognitivo a lungo termine per alcuni pazienti. Secondo lo studio, fino al 46% dei 225 pazienti di chirurgia cardiaca a cui è stato diagnosticato il delirio post-operatorio aveva meno probabilità di tornare al suo precedente livello di funzionalità fino a un anno dopo l’intervento chirurgico.
Segni e sintomi del delirio
Nonostante il flusso di nuove ricerche, molti medici, infermieri e altri operatori sanitari non sono ancora in grado di riconoscere il delirio. A volte, possono confondere forme più lievi di delirio con demenza precoce, depressione o anche comportamento maniacale, spiega il dottor Selnes.
Il segno che dovrebbe allertare gli operatori sanitari e i caregiver sulla possibilità di delirio è un rapido cambiamento dello stato mentale, in particolare problemi di attenzione e concentrazione.
“La maggior parte dei pazienti con delirio sembra avere un livello di attenzione fluttuante, quindi in un momento la persona può essere vigile e consapevole, ma pochi minuti dopo potrebbe essere confusa e disorientata”, dice il dottor Selnes. (Vedere “Valutare il delirio” qui sotto.)
Quando Earle ha sperimentato il delirio, sapeva il suo nome e dove viveva. Parlava anche lucidamente di uno dei suoi interessi intellettuali: la fisica quantistica. “In qualche modo, il suo cervello sembrava intatto”, dice la moglie.
“Il Confusion Assessment Method (CAM) è un punto di partenza per identificare il delirio”, dice Jennifer Frontera, M.D., neurointensivista presso il Cerebrovascular Institute della Cleveland Clinic Foundation di Cleveland, OH. (Un neurointensivista è un medico dell’unità di terapia intensiva specializzato in neurologia). “Ma i medici hanno ancora bisogno di conoscere il comportamento e il pensiero abituale del paziente”, aggiunge. Per esempio, se la persona giocava regolarmente a bridge prima di venire in ospedale, ma ha smesso di essere in grado di giocare dopo essere andato a casa, questo potrebbe indicare la presenza di delirio.
Un modo per assicurarsi che il delirio non sia trascurato è avere una persona cara al capezzale. Oltre ad aiutare a riorientare il paziente, un caregiver può avvertire un operatore sanitario se il paziente sembra confuso.
“Earle è sempre stato molto attento a lavarsi e passare il filo interdentale”, dice Helton, “ma non faceva nessuna delle due cose. Ero lì ogni giorno a fare queste cose per lui, e ho informato le sue infermiere che qualcosa non andava”. Ha anche scritto delle note sulla lavagna a secco della stanza per avvisare il personale dei bisogni e dello stato mentale del marito.
Cause del delirio
Il delirio è sia una diagnosi che un sintomo. Come diagnosi, non ti dice la causa sottostante del problema, come l’infezione o il sodio basso, ma indica un grave malfunzionamento del cervello. Come sintomo, il delirio ha una serie di cause, dagli effetti persistenti dell’anestesia e del dolore post-operatorio agli effetti collaterali dei farmaci e ai disturbi del sonno. Ma gli esperti concordano sul fatto che il fattore di rischio più importante per il delirio è l’età avanzata.
“L’età cronologica di per sé non è il problema, ma più una persona è anziana, più è probabile che abbia condizioni come il diabete, la pressione alta (ipertensione), il colesterolo alto (ipercolesterolemia) e un precedente ictus – tutte cose che predispongono una persona a sviluppare il delirio”, dice il dottor Selnes. I pazienti anziani hanno anche maggiori probabilità di avere problemi cognitivi dovuti alla demenza, al morbo di Alzheimer e al morbo di Parkinson, così come problemi sensoriali (come l’udito o la vista), che aumentano anche il rischio di sviluppare il delirio.
Inoltre, il delirio può svilupparsi dopo un intervento chirurgico o come risultato di un trauma, convulsioni, insufficienza di organi, infezioni, anche carenze o squilibri nutrizionali.
“Quando un paziente anziano sta assumendo più farmaci e ha un lieve deterioramento cognitivo, basta qualcosa come un’infezione del tratto urinario per farlo cadere nel delirio”, dice il dottor Catic.
Avere un dolore sottotrattato può mettere le persone a rischio significativo di delirio, ma anche essere sotto farmaci multipli.
“Se un paziente prende più di cinque farmaci, questa è una bandiera rossa per il delirio”, dice il dottor Selnes. Infatti, fino al 40% del delirio è dovuto in parte ai farmaci.
“Se notiamo un cambiamento nel pensiero e nel comportamento di qualcuno e sospettiamo il delirio, una delle prime cose che facciamo è rivedere la lista dei farmaci del paziente”, dice il dottor Catic. “Quasi tutte le classi di farmaci, dai sonniferi e antidolorifici agli antibiotici e diuretici, possono causare un paziente a sviluppare il delirio nelle giuste circostanze”
Tuttavia, alcuni tipi di farmaci sono più problematici di altri. I farmaci con effetti sedativi – tra cui glicopirrolato (Robinul), difenidramina (Benadryl) e dimenidrinato (Dramamine) – hanno più probabilità di causare delirio rispetto, ad esempio, a un antibiotico standard.
Nel caso di Earle, la causa era un AED dato ad alcuni pazienti con ictus per prevenire le crisi. I suoi sintomi cognitivi e i cambiamenti di comportamento sono stati evidenti quasi immediatamente nei suoi tentativi di fuga dall’ospedale. Una volta che il farmaco era completamente fuori dal suo sistema, il suo delirio si è risolto rapidamente. Ma per alcune persone, il delirio può richiedere un tempo prolungato per risolversi.
Prevenire e trattare il delirio
Il delirio post-operatorio è comune – così comune che gli esperti ritengono che gli operatori sanitari dovrebbero valutare di routine la funzione cognitiva dei pazienti sia prima dell’ammissione in ospedale che a intervalli regolari dopo l’intervento. In questo modo, quando sorge un problema, il trattamento precoce può aiutare a riorientare il paziente.
“Quelli con preesistente deterioramento cognitivo dovrebbero essere esaminati più attentamente, dando ai medici l’opportunità di rivedere cose come i farmaci preoperatori, i livelli elettrolitici e altri problemi che potrebbero rendere i pazienti più inclini a sviluppare delirio”, dice il dottor Selnes. Poi il trattamento del delirio diventa una questione di identificazione della causa. Se un paziente ha un’insufficienza renale, per esempio, deve essere trattato. Se viene trovato uno squilibrio elettrolitico, questo deve essere corretto.
Dopo aver affrontato i problemi medici, le stesse strategie usate per prevenire il delirio vengono utilizzate per trattarlo: lavorare per garantire che i pazienti mantengano un ciclo sonno/veglia appropriato, riducendo al minimo le interruzioni durante le ore notturne e assicurandosi che i pazienti abbiano accesso a occhiali, apparecchi acustici e dentiere per prevenire il disorientamento.
“Questi approcci di buon senso sono spesso trascurati”, nota il dottor Catic. Infatti, molti pazienti dell’ICU sperimentano una grave privazione del sonno perché sono monitorati ogni poche ore, giorno e notte.
“Immaginate di essere privati del sonno per una settimana e riempiti di benzodiazepine, che sono essenzialmente come l’alcol. Chiunque sarebbe confuso e confuso”, dice il dottor Frontera. Anche nei pazienti che non sono a rischio speciale di delirio, sostiene, ha senso creare un ambiente il più normale possibile. Questo include far alzare i pazienti dal letto il più possibile per fare un po’ di esercizio leggero, come camminare.
Non solo l’esercizio aiuta a ridurre il rischio di delirio, ma aiuta anche i pazienti ad uscire più velocemente dall’ICU. Inoltre, gli studi dimostrano che camminare e altre forme di esercizio alleviano l’ansia e la depressione e migliorano l’acutezza mentale.
“Più terapia fisica hanno i pazienti in terapia intensiva, meglio svolgeranno le attività della vita quotidiana quando saranno dimessi dall’ospedale – e migliori saranno i loro risultati a lungo termine”, dice il dottor Frontera. (Vedere “Riconoscere e prevenire il delirio” qui sotto.)
Anche se i pazienti che hanno avuto il delirio possono recuperare, sono ancora a più alto rischio di sviluppare il deterioramento cognitivo e la demenza in futuro. “Questa è una delle sfide del delirio”, dice il dottor Catic. “Non siamo bravi a prevedere quanto durerà. Quindi incoraggiamo le famiglie e i caregiver a controllare regolarmente con i loro medici e geriatri.”
Sintomi a colpo d’occhio
Può essere difficile differenziare i segni del delirio dalla demenza, dalla depressione e dagli effetti collaterali dei farmaci. Tuttavia, i pazienti che mostrano i seguenti sintomi dovrebbero essere esaminati per il delirio:
- Attenzione fluttuante
- Incapacità di concentrazione
- Confusione
- Agitazione
- Pensiero disorganizzato
- Fatica estrema
- Povero giudizio
- Apatia e ritiro sociale
- Mania
Valutazione del delirio
Alcuni pazienti con delirio sono altamente funzionali. Inoltre, i pazienti che diventano più ritirati (delirio ipoattivo) possono essere più difficili da identificare di quelli che sono agitati o maniacali (delirio iperattivo). Per questo motivo, molti operatori sanitari usano il Confusion Assessment Method (CAM), che identifica i pazienti con delirio se mostrano i seguenti comportamenti:
- Modifica acuta dello stato mentale o del comportamento
- Livello di coscienza alterato o fluttuante
- Inattenzione
- Pensiero disorganizzato
Riconoscere e prevenire il delirio
Secondo Angela Catic, M.D., della Harvard Medical School, parenti e assistenti possono giocare un ruolo nel riconoscere e persino prevenire il delirio in ospedale. Ecco i suoi cinque consigli:
- MUOVERSI. I pazienti ricoverati dovrebbero uscire dalla loro stanza almeno tre volte al giorno (con l’aiuto di infermieri, personale o persone care). Anche i pazienti che non possono alzarsi o camminare possono fare esercizio a letto. Chiedete un rinvio per la fisioterapia per le specifiche.
- ORIENTATE IL VOSTRO AMATO. Assicurati che il paziente abbia tutto il necessario per vedere, sentire, mangiare e rimanere connesso. Porta occhiali, apparecchi acustici, protesi dentarie, anche i cibi preferiti e le fotografie. Tieni un calendario appeso al muro.
- FAI UNA LISTA. Nella stanza d’ospedale, affiggi una lista delle condizioni mediche del paziente, delle allergie e di tutti i farmaci.
- FAI DELLA R&R UNA PRIORITÀ. Porta con te CD di rilassamento, musica rilassante e libri a caratteri grandi o audiolibri.
- ESSERCI! I pazienti hanno bisogno dei loro cari vicino. Gli ospedali sono luoghi confusi, soprattutto quando si tratta di farmaci.