Spondiloartropatia infiammatoria
Spondiloartropatia è un termine usato per un gruppo di disturbi artritici infiammatori in cui il coinvolgimento delle entesi spinali (inserzioni legamentose) è prominente (Thomson e Inman, 1990). Nell’uomo, questi disturbi includono la spondilite anchilosante, l’artrite reattiva post-infettiva, la sindrome di Reiter (uretrite post-reattiva, congiuntivite e artrite), l’artrite psoriasica e l’artrite associata a malattie infiammatorie intestinali (Thomson e Inman, 1990; Mielants et al., 1991; El-Khoury et al., 1996). Anche se la colonna vertebrale è comunemente colpita, questi disturbi sono spesso associati all’artrite che colpisce le articolazioni sinoviali, in particolare le articolazioni sacroiliache (Thomson e Inman, 1990). Da studi scheletrici, la spondiloartropatia appare diffusa tra le specie di mammiferi (Rothschild e Woods, 1992b; Rothschild et al., 1993, 1994, 1997; Rothschild e Rothschild, 1994). Molte specie tra cui orsi, iene ed elefanti sono suscettibili a questo disturbo. I primati del Vecchio Mondo come il gorilla (Rothschild e Woods, 1989), il gibbone, lo scimpanzé, l’orango, il babbuino, la scimmia Diana e il macaco rhesus (Sokoloff et al., 1968; Nall e Bartels, 1973; Rothschild e Woods, 1991, 1992b, 1992c; Swezey et al, 1991; Rothschild e Rothschild, 1996; Rothschild e Woods, 1996; Rothschild et al.,1997; Rothschild, 2005; Rothschild e Rühli, 2005a, 2005b) e primati del Nuovo Mondo come le uistitì (Callithrix jacchus) (Rothschild, 1993a) possono essere colpiti. All’interno di una specie come il gorilla, la distribuzione anatomica della spondloartropatia può variare nelle diverse sottospecie. Questo suggerisce differenze nell’eziologia della malattia che potrebbero essere legate alle differenze di habitat (Rothschild, 2005; Rothschild et al., 2005b).
È stato suggerito che la spondiloartropatia sia particolarmente prevalente in specie di grandi dimensioni come i primati, ma, se è così, l’eziopatogenesi di questa osservazione rimane oscura (Nunn et al., 2007) La spondiloartropatia sembra particolarmente prevalente tra le popolazioni di babbuini contemporanei selvatici e in cattività (Rothschild e Rothschild, 1996) ed è aumentata di frequenza nelle grandi scimmie, nei babbuini e nelle scimmie rhesus (Rothschild, 2005). Questo ha suggerito la presenza di un nuovo fattore patogeno nell’ambiente e una possibile predisposizione genetica. Tuttavia, studi più recenti sull’eziologia dell’artrite reattiva/spondiloartropatia in tre sottospecie di Pan, incluso Pan paniscus, il bonobo sessualmente promiscuo (precedentemente noto come scimpanzé pigmeo), hanno portato alla conclusione che i modelli habitat-specifici della spondiloartropatia non sono probabilmente dovuti alla trasmissione sessuale di un agente infettivo ma piuttosto all’esposizione differenziale a patogeni batterici infettivi legati all’enterite come Shigella o Yersinia (Rothschild e Rühli, 2005a).
Negli esseri umani, il marcatore di istocompatibilità HLA-B27 è associato, ma non esclusivamente, alla predisposizione alla spondilite anchilosante. Nelle scimmie rhesus, l’artrite reattiva può svilupparsi in assenza di una molecola HLA-B27-like (Urvater et al., 2000). I gorilla con spondiloartropatia esprimono la molecola MHC di classe I che differisce strutturalmente da HLA-B27, ma entrambe le molecole legano peptidi contenenti arginina in modo simile (Urvater et al., 2001). Comune ai pazienti con spondiloartropatia è una maggiore reattività agli antigeni batterici (Repo et al., 1990) e clamidici (Rahman et al., 1992). Questa reazione esagerata alle lesioni colpisce preferenzialmente le risposte infiammatorie dei neutrofili e l’attività dei linfociti T (Repo et al., 1990; Toussirot et al., 1994). È probabile che agenti eziologici multipli inducano questa attività infiammatoria anormale. Oltre ai fattori genetici, bisogna considerare l’infezione virale cronica, compreso il virus dell’immunodeficienza (Mijiyawa, 1993). Di particolare interesse per la spondiloartropatia dei primati non umani è l’associazione della spondiloartropatia umana e dell’artrite reattiva in seguito a enterocolite batterica Gram-negativa. L’enterocolite batterica è un disturbo enzootico comune tra i primati non umani sia nelle popolazioni in cattività che in quelle selvatiche (Paul-Murphy, 1993; Raphael et al., 1995). Come per gli esseri umani, è ragionevole suggerire che una parte della popolazione di primati non umani ha una reattività infiammatoria esagerata agli antigeni batterici. La distribuzione spinale e sacroiliaca preferenziale di questa malattia si pensa sia legata al rintracciamento di antigeni batterici o clamidici dai siti di infiammazione intestinale o uretrale alle inserzioni dei legamenti sulle vertebre. Tuttavia, la vicinanza dell’infiammazione alla colonna vertebrale può non essere un requisito obbligatorio. La poliartrite e l’entesopatia ossificante possono essere indotte nei ratti usando l’iniezione di collagene di tipo II nella pianta del piede come agente patogeno (Gillet et al., 1989). Le caratteristiche principali dell’infiammazione spondiloartritica sono la sua persistenza a bassa intensità e l’induzione della formazione di nuovo osso. Le lesioni erosive e le lesioni articolari sembrano legate all’iperplasia delle cellule sinoviali e al rilascio di citochine, mentre la crescita degli osteofiti e il processo finale di anchilosi devono essere considerati come un processo di riparazione esagerato all’infiammazione cronica.
Smith et al. hanno tentato di indurre sperimentalmente l’artrite reattiva nei macachi rhesus mediante iniezione intra-articolare di organismi Bedsonia isolati dall’articolazione di un paziente con sindrome di Reiter. Tuttavia, è stata osservata solo un’artrite limitata e locale nell’articolazione iniettata (Smith et al., 1973).
La spondiloartropatia cronica produce una deformità fissa visibile della spina dorsale (figure 13.12 e 13.13). All’esame obiettivo, il reperto più tipico della spondiloartropatia è l’osteofitosi che si sviluppa sugli aspetti laterali dei corpi vertebrali. L’estensione e la coalescenza degli osteofiti porta all’anchilosi. L’anchilosi può colpire altre articolazioni, in particolare le articolazioni sacroiliache. Accompagnando l’anchilosi, sia nella colonna vertebrale che nelle articolazioni periferiche, si può osservare un’artrite erosiva che consiste nella distruzione dell’osso e della superficie articolare dei margini articolari nei siti di inserimento dei legamenti (entesi). Microscopicamente, nelle aree di malattia attiva, si può osservare una reazione infiammatoria mista acuta e cronica composta da neutrofili, linfociti e plasmacellule (Sokoloff et al., 1968; Cawley et al., 1972; Agarwal et al., 1990). Queste cellule sono presenti in un tessuto connettivo fibroso sciolto con vasi sanguigni capillari prominenti. Dove sono colpite le articolazioni sinoviali, si osserva un’iperplasia delle cellule di rivestimento sinoviale. Simile all’artrite reumatoide, la sinovia può essere vista sul bordo anteriore delle erosioni che invadono il margine articolare.
La suscettibilità dei primati non umani sia alla spondiloartropatia che all’enterocolite cronica suggerisce che questi animali sono particolarmente adatti allo sviluppo di un modello di malattia. Un tale modello potrebbe portare a una migliore comprensione della spondiloartropatia nell’uomo. I tentativi sperimentali di sviluppare tali modelli con antigeni batterici o clamidici si sovrappongono ai modelli proposti per l’artrite reumatoide. Questi modelli saranno discussi più avanti in questo capitolo.