Società Europea di Anestesiologia Pediatrica

Dr Richard Craig

Contenuto

• Introduzione
  Indicazioni
  Controindicazioni specifiche
  Anatomia
  Tecnica
  Volume di LA
  Complicanze specifiche
  Bibliografia

Indicazioni

Il nervo ilioinguinale-Il blocco del nervo ileo-ipogastrico fornisce un’analgesia intraoperatoria e postoperatoria per la chirurgia inguinale.
Può essere utile per fornire analgesia per:

• Riparazione dell’ernia inguinale
• Orchidopessi
• Riparazione dell’idrocele
• Chirurgia del varicocele

E’ stato anche usato, in combinazione con i blocchi nervosi intercostali T11 e T12, per fornire sollievo dal dolore post-operatorio dopo il trapianto renale. (1)
Il suo uso in pazienti adulti sottoposti a laparotomia attraverso un’incisione di Pfannenstiel non ha portato a una riduzione del punteggio del dolore, della durata della degenza ospedaliera o del consumo post-operatorio di morfina. (2)

Il blocco viene utilizzato anche nella gestione del dolore cronico per i pazienti con dolore inguinale persistente post-erniorrafia, tuttavia, un recente studio ha concluso che il blocco non era utile né per la diagnosi né per la gestione di questa condizione. (3)

Controindicazioni specifiche

Infezione locale

Anatomia

• I nervi ilioinguinale e ilioipogastrico fanno parte del plesso lombare.
• Il ramo ventrale primario di L1 entra nella parte superiore dello psoas maggiore dove si ramifica nei nervi ilioinguinale e ilioipogastrico.
• I nervi emergono al bordo laterale dello psoas maggiore e passano anteriormente al quadratus lumborum. Essi perforano la fascia lombare al bordo laterale del quadrato lombare e corrono nel piano tra il muscolo obliquo interno e i muscoli addominali trasversali.
• Il nervo ileoipogastrico corre superiore al nervo ileoinguinale.
• Il nervo ileoipogastrico si divide in un ramo cutaneo laterale e un ramo cutaneo mediale (o anteriore) a livello della cresta iliaca. Il ramo cutaneo laterale attraversa i muscoli obliqui interni ed esterni immediatamente sopra la cresta iliaca per alimentare la pelle della regione glutea. Il ramo cutaneo mediale attraversa il muscolo obliquo interno e l’aponeurosi obliqua esterna per rifornire la pelle sopra il legamento inguinale e la regione sovrapubica (cioè la regione ipogastrica).
• Il nervo ilioinguinale attraversa il muscolo obliquo interno ed esterno per raggiungere il bordo inferiore del cordone spermatico o legamento rotondo dell’utero ed entra nel canale inguinale. Fornisce la sensazione alla pelle della parte superiore della coscia mediale e la parte superiore dello scroto e la radice del pene o la pelle sopra il labium majus e il mons pubis.
• Uno studio su 25 cadaveri neonatali ha misurato la distanza dalla spina iliaca anteriore superiore (ASIS) ai nervi ilioinguinale e ilioipogastrico su una linea che collega l’ASIS al ombelico. (4) I nervi ilioinguinali destro e sinistro erano a 1,9 ± 0,9 mm (media ± SD) e 2,0 ± 0,7 mm (media ± SD) dall’ASIS. I nervi ileoipogastrico sinistro e destro erano a 3,3 ± 0,8 mm e 3,9 ± 1,0 mm dall’ASIS.
• Uno studio ecografico che ha coinvolto 50 pazienti con un’età media di 40 mesi e un peso medio di 13 kg, ha riportato una distanza media dall’ASIS al nervo ileoinguinale di 6,7 (SD2,9) mm, e una distanza media dal nervo ileoinguinale al peritoneo di 3,3 (SD1,3) mm. (5)
• Il piano fasciale tra il muscolo trasverso addominale e la fascia trasversale è in continuità con lo spazio intorno al nervo femorale.

Tecnica

Ultrasuoni guidati

Posiziona il paziente supino.
Utilizzare una sonda lineare ad alta frequenza (10Mhz o superiore).
Posizionare la sonda sulla parete addominale anteriore lungo la linea che unisce la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) e l’ombelico.

Posizionare la sonda in modo che l’ombra ossea dell’ASIS sia visibile su un lato dell’immagine sullo schermo. Identificare il peritoneo, il muscolo trasverso addominale e il muscolo obliquo interno. Il muscolo obliquo esterno può non essere visibile come uno strato muscolare distinto a questo livello.
Facendo scorrere la sonda in direzione cefalad sulla cresta iliaca, pur mantenendo l’orientamento della sonda lungo una linea verso l’ombelico, tutti e tre i muscoli saranno visibili come tre strati distinti. Questo può essere utile se c’è qualche dubbio sull’anatomia e sui piani rilevanti. Identificare sempre prima le strutture più profonde (cioè il peritoneo) e lavorare verso le strutture superficiali per identificare ogni strato.
I nervi ilioinguinale e ilioipogastrico sono visti in prossimità l’uno dell’altro come due piccole strutture rotonde ipoecogene con un bordo iperecogeno. Si trovano nel piano tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso addominale vicino all’ASIS (in uno studio che ha coinvolto 50 bambini di età media 40 mesi la distanza media dal nervo ilioinguinale all’ASIS era di 6,7 mm). (5)

Ricorda di identificare sempre gli strati muscolari dall’interno verso l’esterno.

Esegui una scansione dinamica, regolando l’angolo della sonda, il guadagno e la profondità per ottenere la migliore immagine possibile dei nervi e delle strutture circostanti.
Nota che potrebbe non essere sempre facile visualizzare i nervi a causa della variabilità dell’anatomia dei nervi distalmente alla linea medio-ascellare, in caso di dubbio posizionare l’anestetico locale nel piano del trasverso addominale.
Inserire l’ago di blocco nel piano da mediale a laterale e assicurarsi che ci sia una buona immagine della punta dell’ago in ogni momento mentre l’ago viene avanzato. Depositare l’anestetico locale intorno ai nervi nel piano del trasverso addominale.

Tecnica di riferimento

Questo blocco ha un alto tasso di fallimento e complicazioni come il blocco del nervo femorale e la puntura peritoneale sono più probabili che con il blocco guidato dagli ultrasuoni (5). In uno studio su 50 bambini di età media di 40 mesi, la distanza media dal nervo ilioinguinale al peritoneo era di 3,3 mm (5).
Il punto di inserimento dell’ago dovrebbe essere circa 2,5 mm (range 1,0 – 4,9 mm) mediale all’ASIS su una linea tracciata tra l’ASIS e l’ombelico (4). Usare un ago corto e smussato. Inserire l’ago appena attraverso la pelle nei tessuti sottocutanei e poi far avanzare l’ago lentamente fino a quando si avverte uno scatto fasciale o una perdita di resistenza. Questo si verifica quando l’aponeurosi esterna viene perforata. Iniettare l’anestetico locale a questa profondità, tra l’obliquo esterno e quello interno.

Volume di LA

In mani esperte anche solo 0,075 ml/kg di levobupivacaina 0,25% per i blocchi guidati dagli ultrasuoni (6).
0,3 ml/kg di levobupivacaina 0,25% per la tecnica landmark (5).

Complicanze specifiche

Fallimento del blocco (fino al 30% in alcune serie con la tecnica del punto di riferimento (5))
Puntura del colon, puntura dell’intestino tenue, ematoma pelvico retroperitoneale, ematoma intestinale,
Palsia del nervo femorale con paresi transitoria del quadricipite. Quest’ultima complicazione ha un’incidenza fino al 6% con la tecnica landmark (7). La paresi del quadricipite si risolve in poche ore.

Bibliografia

1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. L’efficacia del co-blocco del nervo ilioinguinale-ilioipogastrico e intercostale per il sollievo dal dolore post-operatorio nei riceventi del rene. Anestesia & Analgesia. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Studio prospettico randomizzato del blocco del nervo ileoipogastrico-ilioinguinale sull’uso post-operatorio di morfina dopo la chirurgia ospedaliera del tratto riproduttivo femminile. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Blocchi nervosi ilioinguinali/ilioipogastrici guidati da ultrasuoni per il dolore inguinale persistente postherniorrhaphy: un trail randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Anestesia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Considerazioni anatomiche sul blocco del nervo ilioinguinale/ilioipogastrico pediatrico. Anestesia pediatrica. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonografia per il blocco del nervo ilioinguinale/ilioipogastrico nei bambini. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.