Scrivere un’efficace nota di avanzamento giornaliera

Scriviamo note di avanzamento per comunicare con i colleghi e il team di assistenza sanitaria gli elementi essenziali dei problemi medici dei nostri pazienti per aiutare tutti a fornire la migliore assistenza al paziente. Non è un documento di fatturazione. Non è nemmeno un compito per mostrare tutte le tue conoscenze mediche al fine di ottenere un buon voto. Le note di avanzamento raramente dovrebbero superare una pagina di lunghezza, perché nessuno leggerà comunque molto di più. Le seguenti sono linee guida per scrivere una nota di avanzamento efficace in un ambiente ospedaliero utilizzando il formato SOAP.

Etichetta sempre chiaramente la tua nota come “Nota di avanzamento dello studente di medicina” o “Nota MS3”

Il formato SOAP

S- Questo è dove si registra l’informazione che il paziente ti dice su come ha fatto durante la notte.

Anche se è importante lasciare al paziente il tempo di raccontarti tutte le sue preoccupazioni, documenta solo le cose che sono rilevanti per i problemi medici acuti.

Per esempio, il livello di controllo del dolore, problemi intestinali/vescicali, problemi/miglioramenti respiratori, nuovi disturbi medici. Questo non è dove si registra che il paziente non ha gradito il suo pasto o “loro” erano lenti a rispondere al suo pulsante di chiamata, la TV non funzionava, ecc. Non è nemmeno dove si registrano i risultati di laboratorio o di studio che sono tornati durante la notte.

** Suggerimento: gli studenti spesso includono troppi dettagli e informazioni estranee in questa sezione.

O- Questo è l’esame fisico focalizzato e i risultati di laboratorio, radiologia, e altri studi che sono nuovi dall’ultima nota.

Sempre iniziare con i segni vitali, compresi i pesi giornalieri e la saturazione di O2. Di solito includiamo qui anche il bilancio dei fluidi, le uscite di drenaggio, le impostazioni del ventilatore e altre letture del monitor. I chemsticks possono essere inclusi qui o sotto i laboratori. Fare un breve commento sull’aspetto generale, specificando se si tratta di un malato acuto. Documenta le parti dell’esame fisico che sono rilevanti per il problema medico attivo del paziente. Indipendentemente dal problema medico, alcuni medici vogliono esaminare il cuore, i polmoni e l’addome di ogni paziente. Non si sbaglia a farlo, ma non è sempre necessario. Per convenzione, gli esami del sangue sono registrati dopo l’esame fisico, seguiti da radiografie, ECG, e altri risultati di studi.

** Suggerimento: gli studenti spesso non sottolineano i risultati pertinenti, compresi i cambiamenti durante la notte. Tagliare e incollare i rapporti completi degli studi è troppo – la linea di fondo va nella nota di avanzamento poiché il rapporto completo è già in linea.

A- Questo è il punto in cui si dichiara la diagnosi di lavoro e si commenta se sta migliorando, peggiorando, o è lo stesso.

Non è necessario rielaborare tutte le motivazioni per fare questa diagnosi se è stata precedentemente documentata. Se la diagnosi di lavoro è incerta, impegnatevi ancora sulla diagnosi più probabile e poi elencate qualsiasi altra diagnosi su cui state lavorando attivamente o che state trattando empiricamente.

** Suggerimento: una nota senza una valutazione (diagnosi di lavoro NON sistema corporeo o sintomo) è una nota “SOP”, e nessuno vuole essere un sop. La valutazione è ciò che vi separa da un semplice riportatore di dati.

P- Qui è dove elencate il piano, i test, e/o le terapie.

Se non è ovvio perché state ordinando qualcosa o iniziando un trattamento dovreste fornire una spiegazione logica. (Non ripetere questo commento nelle note successive.)

** Suggerimento: gli studenti spesso non mettono abbastanza dettagli specifici nel piano (es. non scrivere “antibiotici”, scrivere “ceftriaxone 1 grammo IV ogni 24 ore”). Scrivi la quantità di dettagli di cui avresti bisogno per scrivere l’ordine.

A/P- Questo formato combinato è frequentemente usato quando i pazienti hanno più problemi attivi.

Segui ancora le istruzioni per A e P sopra ma numera ogni diagnosi separatamente. E’ molto importante dare la priorità alle diagnosi in questo scenario così che qualcuno leggendo la vostra nota troverà i problemi più acuti affrontati per primi.

A volte in pazienti complicati è utile dare una frase riassuntiva o “bullet” che nota le diagnosi chiave di lavoro e come il paziente sta rispondendo in anticipo così qualcuno può avere il quadro generale velocemente. Ad esempio: “Donna di 57 anni con polmonite LLL probabilmente da pneumococco con miglioramento della saturazione di O2 al secondo giorno di levofloxacina, DM di tipo 2 incontrollato con controllo del glucosio migliorato e iponatriemia in via di risoluzione”

Il vantaggio di una frase riassuntiva come questa è che tu conosci meglio il tuo paziente e stai essenzialmente dando priorità ai problemi per i tuoi colleghi che potrebbero sostituirti e lo apprezzeranno. La capacità di riassumere succintamente i problemi di un paziente e il corso dell’ospedale è anche un’abilità utile che vale la pena di praticare ogni volta che se ne ha la possibilità, perché questa è esattamente l’abilità che si usa quando si chiamano i consulti e si consegnano i pazienti.

** Suggerimento: gli studenti spesso mantengono la stessa quantità di spiegazioni dettagliate nell’A/P che hanno dato il giorno 1 in ogni giorno successivo in ospedale, il che porta alla nota di progresso di 2-3 pagine che nessuno ama scrivere o leggere. Devi documentare il tuo razionale solo una volta e non hai bisogno di continuare a discutere di diagnosi che non sono più attive (es. iponatriemia ipovolemica che è stata trattata e si è risolta)