Abstract
Il clumping piastrinico è un comune fenomeno di laboratorio che complica o preclude la segnalazione della conta piastrinica. È spesso, ma non sempre, un fenomeno comunemente causato dall’anticoagulante EDTA. Qui, discutiamo un caso di una ragazza di 14 anni che è stato trovato per avere clumping delle piastrine e discutere il work-up che ha subito per indagare la sua pseudotrombocitopenia.
1. Presentazione clinica
Una ragazza di 14 anni si è presentata al nostro ospedale con dolore addominale. L’esame fisico era irrilevante. Non aveva sintomi di sanguinamento. La storia medica passata del paziente era significativa per la sindrome di Klippel-Feil e la perdita dell’udito. I conteggi delle piastrine precedenti erano stati nella norma. Le preoccupazioni cliniche della sua attuale bassa conta piastrinica includevano la porpora trombocitopenica idiopatica e la soppressione del midollo osseo da una malattia virale.
2. Esami di laboratorio e risultati dello striscio di sangue periferico
La conta piastrinica ottenuta sul campione raccolto in anticoagulante acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) era 80.000 mm3. L’emoglobina (Hgb) e i WBC erano normali. All’esame dello striscio di sangue periferico (PB), è stato osservato un raggruppamento di piastrine. La ripetizione del test su un campione raccolto in citrato di sodio ha mostrato una conta piastrinica altrettanto bassa e anche lo striscio di PB ha mostrato grumi di piastrine. Una fotomicrografia del suo striscio PB colorato è fornita nella Figura 1.
Si sospetta una pseudotrombocitopenia EDTA-dipendente (EDTA-PTCP) e si consiglia al medico di inviare un campione in una provetta di eparina. La ripetizione dell’analisi del nuovo campione che si presume sia stato raccolto in eparina ha mostrato una conta piastrinica normale. I dati dell’emocromo/conta delle piastrine ottenuti nei mesi precedenti di cure di follow-up sono stati rivisti; vedi tabella 1.
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| Incontro descritto in questo case report. La raccolta del campione in una provetta di eparina è stata annotata nei registri ma non ha potuto essere verificata. |
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3. Discussione
La pseudotrombocitopenia EDTA-dipendente (EDTA-PTCP) è un comune fenomeno di laboratorio con prevalenza stimata di 0,1%-2% in pazienti ospedalizzati. È dovuto all’agglutinazione in vitro delle piastrine nella provetta di raccolta del sangue causata da autoanticorpi IgM/IgG diretti contro epitopi sulla glicoproteina di superficie delle piastrine (GP) IIb/IIIa. L’EDTA induce un cambiamento conformazionale nella GPIIb/IIIa, esponendo questi epitopi e provocando l’agglutinazione delle piastrine. L’uso di un anticoagulante alternativo, come il citrato o l’eparina, può essere utile. Tuttavia, fino al 17% dei pazienti con EDTA-PTCP mostrano questo fenomeno anche con il citrato.
Bizzaro ha condotto un ampio studio sui casi di EDTA-PTCP e ha scoperto che l’83% aveva anticorpi antipiastrine. Il fenomeno non era legato all’età o al sesso, né era associato a nessuna patologia particolare o all’uso di farmaci specifici. Ha dimostrato che la PTCP EDTA-dipendente è un fenomeno legato alla presenza di autoanticorpi naturali con attività antipiastrinica e non è associato ad alcun significato patologico.
È importante differenziare la trombocitopenia EDTA-associata da quella vista nella malattia di von Willebrand tipo 2B (vWD tipo 2B). Kumar e colleghi hanno riportato un caso di vWD tipo 2B in un bambino che è stato erroneamente interpretato come EDTA-PTCP. Il paziente si è presentato con estese ecchimosi. L’emocromo ha mostrato trombocitopenia, il profilo di coagulazione basale era normale, e lo striscio PB ha mostrato il raggruppamento delle piastrine. A causa della gravità dei lividi, si è sospettato un abuso infantile, poiché la trombocitopenia è stata inizialmente interpretata erroneamente come causata dal raggruppamento piastrinico legato all’EDTA. Un ulteriore work-up della coagulazione ha rivelato una bassa attività dell’antigene del fattore di von Willebrand e del cofattore della ristocetina, e il test molecolare ha confermato la vWD di tipo 2B. Quest’ultimo è un consumo in vivo di piastrine, che risulta in una vera trombocitopenia. Inoltre, a causa della natura consumistica e dell’attività rigenerativa compensatoria nella linea cellulare megacariocitaria, che provoca uno “spostamento a sinistra” delle piastrine, il volume piastrinico medio (MPV) è aumentato nella vWD tipo 2B. Questa osservazione morfologica può aiutare a separare ulteriormente le due condizioni presuntivamente all’esame dello striscio PB; fare riferimento alla Figura 2 per il confronto morfologico e alla Tabella 2 per le caratteristiche comparative.
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Altri possibili fattori preanalitici da considerare quando si studiano i grumi piastrinici includono il metodo di raccolta, cioè il prelievo capillare venoso o la linea. I prelievi capillari sono inclini alla coagulazione e alla formazione di grumi di piastrine. Infezioni virali, droghe e farmaci, specialmente agenti chemioterapici, sono tutti possibili induttori di grumi piastrinici.
Il coagulo può anche essere dovuto a una combinazione di più di uno dei fattori di cui sopra, ed è possibile che un’infezione virale transitoria sia stata una causa confondente nel nostro paziente (si noti il linfocita atipico suggestivo di un’infezione virale visto nella figura 1 e i risultati dell’emocromo elencati nella tabella 1 che mostrano la fluttuazione dei livelli WBC, RBC e Hgb che coincidono con episodi di coagulo e tornano a livelli normali insieme alla conta piastrinica).
4. Raccomandazioni
Dal punto di vista pratico del laboratorio, l’investigazione del clumping piastrinico può includere i seguenti passi fino a quando si ottiene uno striscio non clumping, notando che i passi 3 e 4 sono riservati ai rari casi in cui i passi 1 e 2 non risolvono il clumping piastrinico.
Step 1. Verificare il metodo di prelievo del sangue (ad esempio, bastoncino del dito rispetto alla venipuntura rispetto al prelievo della linea) ed escludere la coagulazione legata al metodo di raccolta.
Step 2. Analizzare un campione di sangue raccolto in citrato di sodio.
Se la coagulazione persiste, continuare al punto 3.
Step 3. Analizzare un campione raccolto in eparina. Se il passo 3 non è possibile, procedere al passo 4.
Step 4. Ottenere un campione in ossalato di ammonio, e contare le piastrine utilizzando una griglia per emocitometro, se disponibile, come da metodi descritti.
I moderni analizzatori ematologici “segnalano” i grumi di piastrine, e questo dovrebbe richiedere una verifica manuale attraverso l’esame di uno striscio di PB colorato. Riportare la conta delle piastrine su campioni che mostrano grumi di piastrine può essere una sfida. Un approccio raccomandato è quello di non dare un valore di risultato piastrinico per un campione con grumi se la conta dello strumento è al di sotto dei limiti inferiori della normalità, segnalare il grumo e raccomandare uno dei passi descritti sopra. Se la conta delle piastrine dello strumento di un campione è all’interno o al di sopra del range di normalità, può essere dato un conteggio con un commento aggiunto che noti la presenza di grumi di piastrine e suggerisca che la vera conta è probabilmente più alta di quella riportata.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non ci sono interessi concorrenti riguardo alla pubblicazione di questo articolo.