Pubblicato nel numero di settembre 2008 di Today’s Hospitalist
Stimare quanto tempo ha da vivere un paziente che sta considerando un intervento chirurgico può essere una parte fondamentale di una consultazione medica preoperatoria, ma non è sempre facile. Troppo spesso, la valutazione “e la raccomandazione finale “è basata su informazioni meno che oggettive e può essere poco più di un’ipotesi.
Ma ora, una serie di nuovi strumenti prodotti dai ricercatori della Mayo Clinic può rendere quella valutazione preoperatoria un po’ più scientifica, almeno quando si tratta di pazienti con malattia epatica allo stadio terminale. Questi strumenti “una formula e una calcolatrice “ora rendono la prognosi della durata della vita di un paziente più facile e più efficiente.
Si potrebbe pensare che trovare tali informazioni pratiche nella letteratura medica sia una scoperta fortunata, ma Melissa Hagman, MD, dice che è lontano dal caso. Hagman, assistente professore di medicina interna e un hospitalero presso l’Università di Washington Medical Center di Seattle, ha detto che ha trovato che le riviste mediche sono una ricca risorsa per strumenti pratici “ma solo se sai dove guardare.
Al meeting annuale dell’American College of Physicians di quest’anno, il dottor Hagman ha dato una presentazione che ha esaminato le prove che ha cambiato la sua pratica clinica nell’ultimo anno o giù di lì, in particolare quando si trattano i pazienti con malattia epatica end- stage. Ecco uno sguardo agli studi che ha trovato e i cambiamenti nella pratica che ha messo in atto.
Rischio di mortalità
La dottoressa Hagman ha spiegato come funzionano gli strumenti della Mayo Clinic descrivendo il caso del signor K, un uomo di 62 anni con grave insufficienza epatica che si è rotto l’anca. A lei, l’hospitalero, è stato chiesto di autorizzarlo per l’intervento chirurgico. Qual è il suo rischio perioperatorio?
Fino ad ora, ha detto il dottor Hagman, gli ospedalieri hanno usato il punteggio Child-Turcott-Pugh, che guarda l’albumina, la bilirubina, l’INR, l’ascite e l’encefalopatia per determinare se la cirrosi di un paziente è abbastanza grave da impedirgli di andare in chirurgia. Un paziente inserito nella classe C di Child è considerato avere un rischio dell’80% di mortalità perioperatoria, mentre un paziente di classe A ha un rischio di mortalità perioperatoria del 10%.
A causa del suo rischio complessivo, il Sig. Hagman ha detto che quando i ricercatori della Mayo Clinic hanno esaminato questa valutazione, hanno scoperto una formula più oggettiva che esamina tre fattori: l’età del paziente, il punteggio MELD (Model for End-stage liver disease) e il punteggio ASA (American Society of Anesthesiologists).
Esaminando questi tre fattori, il rischio di mortalità perioperatoria del signor K scende al 45% circa. “Suppongo che potremmo cavillare sul fatto che ci sia una differenza tra il 45%, che è orribile, e l’80%, che è ancora più orribile”, ha detto il dottor Hagman. “Almeno possiamo dargli un numero oggettivo che è forse un po’ più preciso.”
I medici della divisione di chirurgia generale e gastroenterolica della Mayo Clinic hanno pubblicato uno studio nel numero di aprile 2007 di Gastroenterology.
Battendo la peritonite batterica spontanea
Oltre a cambiare il suo modo di vedere i pazienti come il signor K, il dottor Hagman ha detto che ha anche modificato il suo trattamento dei pazienti che hanno anche la cirrosi sulla base di una serie di articoli pubblicati negli ultimi due anni.
“Ora considero fortemente la paracentesi diagnostica per qualsiasi paziente che arriva in ospedale con malattia epatica e ascite”, ha detto, perché c’è una ragionevole possibilità che questi pazienti abbiano una peritonite batterica spontanea (SBP).
Gli studi mostrano che circa il 30% dei pazienti ammessi in ospedale con ascite avranno la condizione. Forse più preoccupante, molti saranno asintomatici.
Diversi studi recenti hanno anche convinto il dottor Hagman della necessità di iniziare la profilassi SBP per i pazienti che hanno livelli di proteine totali del liquido ascitico inferiori a 1,5 g/dL. In questi pazienti, uno studio ha trovato che la norfloxacina orale giornaliera non solo era associata a una diminuzione della SBP, ma a un aumento della sopravvivenza sia a tre mesi che a un anno.
Un secondo studio ha trovato un beneficio di sopravvivenza quando veniva usata la ciprofloxacina orale giornaliera. Gli studi non hanno esaminato specificamente un regime di profilassi SBP di ciprofloxacina una volta alla settimana ad una dose orale di 750 mg in pazienti con basse proteine totali ascitiche.
Tuttavia, il dott. Hagman ha detto che sulla base degli studi, lei crede che “è una strategia ragionevole” per utilizzare un antibiotico per la profilassi SBP per tre gruppi di pazienti: quelli che hanno avuto SBP in precedenza; quelli con ascite e basse proteine; e pazienti che arrivano in ospedale con cirrosi e un sanguinamento GI superiore. Per i pazienti allergici ai fluorochinoloni, il bactrim è una buona alternativa per la profilassi SBP.
Di seguito sono riportati alcuni articoli che hanno cambiato la pratica del Dr. Hagman sull’esecuzione della paracentesi diagnostica nei pazienti con malattia epatica e sull’inizio della profilassi primaria SBP:
- “Prevenzione e trattamento delle infezioni nei pazienti con cirrosi” nel numero di gennaio 2007 di Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
- “Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis,” nel numero di settembre 2007 di Gastroenterology.
- “Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-controlled study” nel numero di maggio 2008 del Journal of Hepatology.
Passare ad aghi da 15 gauge
Che cosa succede se la tua paziente con malattia epatica allo stadio terminale ha bisogno di un ricovero perché ha sviluppato un’encefalopatia epatica dopo aver smesso di prendere il lattulosio, a causa di crampi addominali e nausea? Prima di fare la paracentesi diagnostica, dovete fare qualcosa per il suo INR e la conta delle piastrine? Almeno uno studio dà un fermo “no”.
“Si può probabilmente fare la paracentesi senza invertire l’INR o correggere le piastrine”, ha detto il dottor Hagman. A meno che il paziente non soffra di coagulazione intravascolare disseminata, ha spiegato, la paracentesi sembra essere sicura, anche quando le piastrine sono meno di 50.000 e l’INR è maggiore di 2,0. Usate il buon senso, ha detto, e siate cauti nei pazienti con insufficienza renale e piastrine uremiche.
Un altro studio l’ha anche convinta che dovrebbe iniziare a usare un ago Caldwell da 15 gauge con una cannula di metallo per fare queste paracentesi, ha detto il dottor Hagman. Rispetto agli aghi con cannule di plastica sopra l’ago, questo ago provoca meno punture e meno procedure interrotte prematuramente a causa dello scarso flusso di liquido ascitico.
- Vedi “Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” nel numero di agosto 2004 di Hepatology.
- Il dottor Hagman raccomanda anche “Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?” pubblicato nel numero del 12 marzo 2008 di JAMA (registrazione richiesta). Questo studio aggiunge informazioni a un articolo più vecchio, ma ancora utile, “Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis”, pubblicato nel numero di settembre 1996 dell’American Journal of Gastroenterology.
Alternative al lattulosio
Ci sono alternative al lattulosio nel paziente che non può tollerarlo a causa degli effetti collaterali addominali? Diversi nuovi studi hanno convinto il dottor Hagman che, mentre la rifaximina è costosa e non è stata approvata dalla FDA per questa specifica indicazione, può ancora essere una buona alternativa per i pazienti con encefalopatia epatica che non tollerano il lattulosio.
Nonostante il suo alto costo “stimato in uno studio a 800 dollari al mese rispetto agli 80 dollari del lattulosio”, la rifaximina ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni di un terzo. Inoltre, il dottor Hagman ha aggiunto, i pazienti che prendono rifaximin sono stati ricoverati per due giorni e mezzo, rispetto a una settimana per i pazienti dati lattulosio.
Ha notato, tuttavia, che un’analisi costo-efficacia mostra che provare il lattulosio prima ha ancora senso, salvando rifaximin per i pazienti che falliscono su lattulosio, una strategia di trattamento chiamato salvataggio rifaximin.
“Uso il lattulosio come terapia iniziale in persone con encefalopatia epatica”, ha detto il dottor Hagman, “ma se falliscono, prescrivo rifaximina, anche se non è approvato dalla FDA per questa indicazione.”
Recenti articoli sulla rifaximina includono i seguenti:
- “Hospitalizations during the Use of Rifaximin Versus Lactulose for the Treatment of Hepatic Encephalopathy,” nel numero di marzo 2007 di Digestive Diseases and Sciences.
- “Il rapporto costo-efficacia e l’impatto sul bilancio delle terapie concorrenti nell’encefalopatia epatica “un’analisi decisionale” nel numero di ottobre 2007 di Alimentary Pharmacology & Therapeutics.
Deborah Gesensway è uno scrittore freelance di assistenza sanitaria con sede a Sierra Madre, California.
Cambiare i trattamenti sia per il comune che per il bizzarro
La letteratura recente ha innescato cambiamenti nel modo in cui Melissa Hagman, MD, un hospitalero presso l’Università di Washington Medical Center di Seattle, si avvicina a diverse altre condizioni oltre all’insufficienza epatica.
In una presentazione alla riunione annuale dell’American College of Physicians di quest’anno, la dottoressa Hagman ha affrontato altri aspetti comuni “e meno comuni o del tutto bizzarri” della medicina ospedaliera.
Gomme da masticare e chirurgia colorettale
Quando un chirurgo ha detto alla dottoressa Hagman che il suo paziente con cancro al colon che aveva difficoltà con la funzione intestinale dopo un intervento chirurgico colorettale doveva masticare una gomma, lei era incredula. Ma quando ha consultato la letteratura, è rimasta ancora più sorpresa.
“Ecco,” ha detto, “non ci sono solo uno o due studi sull’argomento, ce ne sono cinque. Forse masticare una gomma senza zucchero per un’ora tre volte al giorno fino a quando non si verifica il flatus o un movimento intestinale funziona con un meccanismo di alimentazione finta che stimola l’intestino”, ha spiegato. O forse è dovuto al sorbitolo nella gomma senza zucchero, ha detto.
Gadolinio
La prova che il gadolinio può causare fibrosi sistemica nefrogenica è ora così grande che il dott. Hagman ha detto che esita a ordinare la risonanza magnetica con contrasto per i pazienti con lesioni renali acute, malattia renale cronica avanzata o malattia renale allo stadio finale.
La causa esatta di questa fibrosi non è chiara, ha spiegato, ma i pazienti sono più a rischio quanto più gadolinio ricevono. Se uno studio MRI è essenziale, usa la dose più piccola possibile. Se il paziente è già in emodialisi, fare la dialisi subito dopo il carico di gadolinio e di nuovo il giorno successivo sembra aiutare.
I recenti articoli sul gadolinio includono:
- Un rapporto nel numero di luglio 2007 di The American Journal of Medicine.
- “Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned,” nel numero di febbraio 2007 dell’American Journal of Roentgenology.
Magnesio per la fibrosi atriale
Il dottor Hagman ha detto che ora considera l’aggiunta di magnesio IV come un’aggiunta alla terapia convenzionale quando un paziente in fibrillazione atriale che già riceve un agente bloccante del nodo AV non migliora. Il magnesio non è efficace come un bloccante dei canali del calcio, ha sottolineato, ma nove studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che è meglio del placebo, e può aiutare.
Una meta-analisi della terapia con magnesio per la gestione acuta della fibrillazione atriale rapida è stata pubblicata nel 15 giugno 2007, numero di American Journal of Cardiology.
Dolore al petto
Quando vedi un paziente con un inspiegabile dolore al petto e un D-dimero elevato, considera la dissezione aortica. Due studi del 2006 e un nuovo documento di quest’anno hanno tutti dimostrato che il D-dimero elevato è estremamente sensibile per la dissezione aortica, e che un D-dimero più alto è correlato a una maggiore mortalità.
I seguenti tre studi sul D-dimero hanno cambiato la pratica del dottor Hagman:
- una meta-analisi nel numero di maggio 2008 del Journal of Emergency Medicine.
- uno studio nel numero di giugno 2006 di Heart.
- un articolo nel numero di maggio 2006 di Critical Care Medicine
Severe COPD
Un nuovo studio randomizzato e controllato che esamina se un ciclo di cinque giorni di prednisolone per via endovenosa o orale funziona meglio per i pazienti con COPD ammessi con esacerbazioni ha scoperto che gli steroidi orali funzionano altrettanto bene. Di conseguenza, il dottor Hagman sta cercando di utilizzare gli steroidi orali in questi pazienti.
Vedi un articolo pubblicato nel numero di dicembre 2007 di Chest.