Review
Epidemiologia
ABPA colpisce circa l’1% fino al 15% dei pazienti con fibrosi cistica. Uno studio ha calcolato che il 2,5% degli adulti che hanno l’asma hanno anche l’ABPA, cioè circa 4,8 milioni di persone in tutto il mondo. Dal 1983 al 1986, Greenberger e Patterson hanno trovato una prevalenza di ABPA del 6% dai loro 531 pazienti asmatici. In altri studi, l’ABPA è stata rilevata nel 25% al 37% degli asmatici con un prick test cutaneo positivo all’Aspergillus fumigatus (Af) .
Patofisiologia
ABPA è causata da ipersensibilità agli antigeni di Aspergillus. Negli ospiti suscettibili, l’inalazione ripetuta di spore di Aspergillus può causare una risposta allergica. Questa reazione è principalmente una reazione di ipersensibilità mediata dalle immunoglobuline E (IgE). Sono state viste anche reazioni di ipersensibilità mediate da immunoglobuline G (IgG), sia di tipo III che di tipo IV. L’ABPA è divisa in cinque fasi (i) acuta, (ii) remissione, (iii) esacerbazione, (iv) asma corticosteroide-dipendente, e (v) malattia polmonare fibrotica (Tabella (Table1)1) . La radiografia del torace del paziente all’ammissione (con diagnosi di ABPA) e quattro mesi dopo è mostrata nelle figure 11–22.
Tabella 1
ABPA: aspergillosi broncopolmonare allergica; IgE: immunoglobulina E; CT: tomografia computerizzata.
Stadio convenzionale
Acuto: Al paziente viene diagnosticata l’ABPA. Tutte le caratteristiche tipiche come le IgE specifiche per l’aspergillo, le anomalie radiologiche (Figure (Figure11–2),2), l’eosinofilia nel sangue periferico e le precipitine sieriche specifiche per l’aspergillo.
Stadio II Remissione: Paziente asintomatico con asma sottostante controllata senza nuovi infiltrati radiologici e nessun aumento delle IgE totali per un minimo di sei mesi: Nuovi infiltrati polmonari appaiono sulla radiografia del torace con eosinofilia nel sangue periferico e livelli di IgE doppi rispetto al livello di remissione.
Stadio IV Asma dipendente da corticosteroidi: I pazienti diventano dipendenti dal trattamento con corticosteroidi e non sono in grado di abbandonarli completamente.
Stadio V della malattia polmonare fibrotica: La radiografia del torace e la TAC mostrano una fibrosi irreversibile e una cavitazione cronica. Nonostante questo, i parametri sierologici sono solitamente negativi.
La radiografia del torace di un paziente con aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) mostrata con opacità perihilar sul lato sinistro (freccia blu) insieme a infiltrati non omogenei (infiltrati polmonari transitori indicati da frecce rosse) in tutte le zone di entrambi i campi polmonari, visti nella fase acuta e di remissione di ABPA .
La radiografia del torace ha mostrato una risoluzione spontanea dell’opacità perihilar sul lato sinistro con un aumento degli infiltrati non omogenei (frecce rosse).
Criteri diagnostici
L’ABPA è stata scoperta per la prima volta da Hinson nel 1952 quando ha riportato e rivisto otto casi di ABPA. Anni dopo, nel 1968, l’ABPA fu diagnosticata per la prima volta negli Stati Uniti e solo successivamente fu riconosciuta su scala mondiale. Nel corso degli anni, le caratteristiche diagnostiche chiave sono state standardizzate. A causa della mancanza di consenso, ci sono stati molti criteri proposti nel corso degli anni (Tabella (Tabella2). Anche se2). Sebbene sia necessaria una serie di criteri, non esiste un singolo test che stabilisca la diagnosi oltre alla dimostrazione della bronchiectasia centrale (CB) con bronchi affusolati normali, una caratteristica ancora considerata patognomonica dell’ABPA (Figura (Figura3)3). Sulla tomografia computerizzata (CT) ad alta risoluzione, tappi di mucosa ad alta attenuazione (HAM) sono stati riportati anche nel 28% dei pazienti con ABPA (Figura (Figura4)4). Il gruppo di lavoro dell’International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) ha evidenziato questa scoperta e considera HAM una caratteristica patognomonica di ABPA.
Tabella 2
ABPA: aspergillosi broncopolmonare allergica; Af: Aspergillus fumigatus; CB: bronchiectasia centrale; CF: fibrosi cistica; IgE: immunoglobulina E; IgG: immunoglobulina G; ISHAM: International Society for Human and Animal Mycology.
| Nome | Criteri diagnostici per ABPA |
| 1977, Rosenberg-Patterson Criteria | Criteri principali: (1) asma, (2) presenza di opacità polmonari fugaci o fisse sulla radiografia del torace, (3) reazione di ipersensibilità cutanea immediata all’Af, (4) IgE sieriche totali elevate, più di 1000 IU/mL, (5) anticorpi precipitanti contro Af, (6) eosinofilia del sangue periferico, (7) bronchiectasie centrali o prossimali con normale assottigliamento dei bronchi distali |
| Criteri minori: (1) tappi di espettorato marrone dorato nell’espettorante, (2) coltura dell’espettorato positiva per le specie di aspergillus, (3) reattività cutanea tardiva (di tipo artico) all’Af | |
| 1999, ABPA in CF | Presenza di due dei seguenti tre: (1) immediata reazione di ipersensibilità cutanea all’Af, (2) presenza di anticorpi precipitanti all’Af, (3) elevati livelli di IgE totali superiori a 1000 IU/mL |
| Più almeno due dei seguenti sei: (1) broncocostrizione, (2) conta degli eosinofili più di 1000/μL, (3) storia di opacità polmonari alla radiografia del torace, (4) anticorpi IgE o IgG elevati contro Af, (5) Af nello striscio dell’espettorato o nella coltura dell’espettorato, (6) risposta agli steroidi | |
| 2002, Criteri minimi essenziali | Criteri: (1) asma, (2) reazione di ipersensibilità cutanea immediata all’Af, (3) IgE sieriche totali elevate più di 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) anticorpi IgE e IgG elevati all’Af, (5) CB in assenza di bronchiectasie distali |
| 2012, criteri minimi e criteri aggiuntivi | criteri minimi: (1) pazienti con asma o fibrosi cistica, (2) peggioramento della funzione polmonare, (3) prick test cutaneo positivo con specie di aspergillo, (4) IgE sieriche totali maggiori di 1000 ng/mL (416 IU/mL), (5) aumento degli anticorpi IgE e IgG specifici alle specie di aspergillo, (6) infiltrati notati sulla radiografia del torace |
| Criteri aggiuntivi: (1) aumento dell’eosinofilia sierica quando il paziente non è sotto corticosteroidi (più di 400 eosinofili/μL), (2) anticorpi precipitanti specifici per l’aspergillo, (3) bronchiectasie centrali, (4) tappi di muco contenenti specie specifiche di aspergillo | |
| 2013, Truly Minimal Criteria | Criteri: (1) asma, (2) reazione di ipersensibilità cutanea immediata all’Af, (3) IgE sieriche totali elevate più di 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) CB in assenza di bronchiectasie distali |
| 2013, ISHAM Working Group | Condizioni predisponenti: (1) asma, (2) FC |
| Criteri obbligatori (entrambi devono essere presenti): (1) test cutaneo all’aspergillo di tipo I positivo (reazione di ipersensibilità cutanea immediata all’Af) o elevati livelli di IgE contro l’Af, (2) elevati livelli di IgE totali superiori a 1000 IU/mL (a meno che tutti gli altri criteri siano soddisfatti, allora i livelli di IgE totali possono essere inferiori a 1000 IU/mL) | |
| Altri criteri (due su tre almeno): (1) presenza di anticorpi IgG contro Af o anticorpi precipitanti, (2) presenza di opacità polmonari fugaci o fisse sulla radiografia del torace consistenti con ABPA, (3) conta degli eosinofili superiore a 500 cellule/μL in un paziente naïve agli steroidi (può essere un valore storico) |
CT che mostra le apparenze “anello di sigillo” (freccia corta e spessa) e “filo di perle” (freccia lunga e sottile), indicative di bronchiectasia centrale. Si vedono anche l’implicazione mucoide e i bronchi dilatati.
HRCT del torace (finestra mediastinica e sezione corrispondente sulla finestra polmonare) che mostra un’implicazione mucosa ad alta attenuazione (HAM) (freccia gialla). Questo è considerato patognomico per l’aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) dal gruppo di lavoro dell’International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM).
Criteri Rosenberg-Patterson
Nel 1977, Rosenberg e Patterson hanno proposto un criterio diagnostico diviso in criteri maggiori e minori. Tutti gli otto criteri maggiori possono non essere sempre presenti. Alcune delle caratteristiche possono essere presenti solo durante le fasi acute (stadio 1) o di esacerbazione (stadio 3). I criteri maggiori consistevano in pazienti con diagnosi di asma, la presenza di opacità polmonari sulle radiografie del torace, la reattività cutanea immediata all’Af, le IgE sieriche superiori a 1000 IU/mL, gli anticorpi precipitanti contro l’Af, l’eosinofilia del sangue periferico e la bronchiectasia centrale o periferica con normale assottigliamento dei bronchi distali. I criteri minori consistevano nel trovare tappi di espettorato marrone dorato nell’espettorato, una coltura dell’espettorato positiva per le specie di Aspergillus, e una reattività cutanea tardiva (di tipo artico) all’Af.
ABPA nella fibrosi cistica
Nel 1999, Geller propose un criterio diagnostico in due parti. La prima parte richiedeva due punti confermati su tre. Questi erano una reattività cutanea immediata all’Af, la presenza di anticorpi precipitanti all’Af, e i livelli elevati di IgE totali superiori a 1000 IU/mL. La seconda parte aveva bisogno di due punti confermati sui sei seguenti. Questi erano la broncocostrizione, una conta degli eosinofili superiore a 1000/μL, una storia di opacità polmonare alla radiografia del torace, anticorpi IgE o IgG elevati contro l’Af, la presenza di Af negli strisci di espettorato o nelle colture, e infine una risposta osservata agli steroidi.
Criteri minimi essenziali
Nel 2002, Greenberger propose un criterio composto da cinque punti. Questi sono una diagnosi confermata di asma, una reattività cutanea immediata all’Af, un totale di IgE nel siero superiore a 1000 ng/mL (417 kU/L), IgE e IgG elevate all’Af, e bronchiectasie centrali in assenza di bronchiectasie distali.
Criteri minimi e criteri aggiuntivi
Nel 2012, Knutsen ha aggiornato i criteri ABPA con un criterio minimo e un criterio aggiuntivo . I criteri minimi consistono in pazienti con asma o fibrosi cistica, peggioramento della funzione polmonare, un prick test cutaneo positivo con specie di Aspergillus, un totale di IgE nel siero superiore a 1000 ng/mL (416 IU/mL), aumento degli anticorpi IgE e IgG specifici per le specie di Aspergillus, e infine, infiltrati notati sulla radiografia del torace. I criteri aggiuntivi includevano un aumento dell’eosinofilia sierica quando il paziente non è sotto corticosteroidi (più di 400 eosinofili/μL), anticorpi precipitanti specifici di Aspergillus, bronchiectasie centrali e, infine, tappi di muco contenenti Aspergillus specifici di specie.
Criteri veramente minimi
Nel 2013, Greenberger ha stabilito una seconda serie di criteri diagnostici. Esso conteneva quattro punti. Essi sono una precedente diagnosi di asma, una reattività cutanea immediata all’Af, un’elevata IgE sierica superiore a 1000 ng/mL (417 kU/L), e bronchiectasie centrali in assenza di bronchiectasie distali.
Gruppo di lavoro ISHAM
Nel 2013, il gruppo di lavoro ISHAM ha sviluppato i propri criteri per ABPA. Era diviso in condizioni predisponenti come l’asma o la fibrosi cistica. La sezione successiva era i criteri obbligatori che consistevano in due punti, entrambi i quali devono essere presenti. Essi sono una reattività cutanea immediata all’Af o elevati livelli di IgE diretti contro l’Af, ed elevati livelli di IgE totali superiori a 1000 IU/mL. Gli altri criteri consistevano in tre punti, in cui due dei tre devono essere presenti. Essi sono la presenza di anticorpi IgG contro Af, la presenza di opacità polmonari sulla radiografia del torace, e infine un eosinofilo più di 500 cellule/μL nel paziente naïve agli steroidi.