Discussione
Per la prima volta descritta nel 1800, l’embolia polmonare può essere classificata come acuta o cronica, come submassiva (25%-50% di ostruzione) o massiva (>50% di ostruzione), e come centrale o periferica.6 L’embolia polmonare acuta porta a un brusco aumento della resistenza vascolare polmonare. La funzione contrattile del ventricolo destro è compromessa e ne consegue un’insufficienza ventricolare destra. Questo circolo vizioso dello shock cardiogeno è aumentato dall’ipossia concomitante, che porta inevitabilmente al collasso cardiovascolare.7 L’intervallo dall’insorgenza dei sintomi alla morte è relativamente breve. Nei pazienti con embolia polmonare massiva, il 50% muore entro 30 minuti, il 70% muore entro 1 ora e più dell’85% muore entro 6 ore dalla comparsa dei sintomi.8 Pertanto, la finestra per ottenere una diagnosi definitiva è piccola. In un contesto ottimale, la diagnosi di embolia polmonare può essere fatta sulla base dell’anamnesi e dell’esame fisico insieme a test selettivi, come l’elettrocardiografia (ECG) per escludere l’infarto miocardico, la radiografia del torace per escludere lo pneumotorace e l’analisi dei gas sanguigni arteriosi per rafforzare la diagnosi.2 I segni elettrocardiografici dell’embolia polmonare sono visti in circa il 75% dei casi; tuttavia, i cambiamenti ECG, insieme ai risultati radiografici coerenti con l’embolia polmonare, spesso non sono presenti.9 L’angiografia polmonare e l’angiografia polmonare TC spirale, i gold standard diagnostici per l’embolia polmonare, sono preclusi dall’instabilità emodinamica in molti pazienti. Un ritardo nel trattamento per completare una procedura diagnostica lunga e invasiva non è giustificato. L’ecocardiografia transesofagea è un metodo che è vantaggioso e sta guadagnando consenso nel dimostrare, in modo non invasivo, la dilatazione ventricolare destra e la presenza di emboli all’interno delle arterie polmonari.6 Quando viene fatta la diagnosi di embolia polmonare massiva, il trattamento medico o chirurgico deve essere iniziato immediatamente. Se il paziente è in extremis, la decisione di eseguire l’embolectomia può essere presa principalmente in base all’impressione clinica. Ullmann e colleghi6 hanno esaminato una serie di 40 pazienti sottoposti a embolectomia polmonare urgente. Questi autori hanno dimostrato che in 20 casi l’instabilità emodinamica dei pazienti ha precluso l’accertamento dell’embolia polmonare mediante uno studio diagnostico. In questi 20 casi, la diagnosi di embolia polmonare è stata fatta solo in base ai risultati clinici (75% sui cambiamenti ECG). I risultati operativi hanno confermato l’impressione clinica nel 95% di questi pazienti. Inoltre, quello studio ha dimostrato che l’ecocardiografia è anche uno strumento utile per confermare la diagnosi di embolia polmonare massiva. In 18 casi su 40, l’ecocardiografia è riuscita a dimostrare un’embolia polmonare massiva o fulminante.6
Le opzioni di trattamento dell’embolia polmonare massiva variano a seconda del quadro clinico del paziente. Sebbene l’anticoagulazione e la trombolisi siano lo standard per il trattamento dell’embolia polmonare massiva acuta, questi trattamenti sono limitati ai pazienti che sono emodinamicamente stabili e non hanno controindicazioni. Inoltre, i dati suggeriscono che i pazienti trattati con trombolisi hanno un tasso di mortalità più elevato, un maggior rischio di emorragia maggiore e un maggior tasso di recidiva di embolia polmonare, rispetto ai pazienti trattati con embolectomia polmonare.10 L’International Cooperative Pulmonary Embolism Registry ha trovato un tasso di emorragia intracranica sorprendentemente alto del 3% tra i pazienti con embolia polmonare che sono stati trattati con terapia trombolitica.11 Indipendentemente da ciò, il rischio di complicanza emorragica fatale di trombolisi limita l’uso di questi agenti nel corso postoperatorio immediato, come era nel caso del nostro paziente. Sebbene la frammentazione interventistica con catetere e l’embolectomia con aspirazione siano disponibili anche per l’embolectomia polmonare in alcune istituzioni, l’embolectomia chirurgica aperta è indicata nei pazienti che hanno controindicazioni alla terapia trombolitica, persistenza di trombi nel cuore destro o nelle arterie polmonari dopo l’embolia polmonare, o grave compromissione emodinamica con collasso cardiovascolare. Il trattamento chirurgico precoce deve essere considerato anche nei pazienti il cui decorso si deteriora nonostante una terapia medica aggressiva.12 A seconda della serie, il tasso di mortalità globale dopo l’embolectomia polmonare varia dal 16% al 46%, con un tasso di mortalità medio del 26%.6 Il gruppo di Ullmann ha riportato una mortalità operativa del 35% nella sua serie.6 L’alto tasso di mortalità, per la maggior parte, è dovuto al fatto che la maggior parte dei pazienti che si sottopongono a embolectomia chirurgica sono emodinamicamente compromessi e arrivano in sala operatoria in arresto cardiaco con rianimazione cardiopolmonare (CPR) in corso, oppure hanno avuto CPR eseguito in precedenza. I dati suggeriscono che lo stato emodinamico preoperatorio è l’indicatore prognostico più importante del risultato postoperatorio dopo embolectomia polmonare chirurgica, e l’arresto cardiaco e CPR sono fattori indipendenti predittivi di morte postoperatoria.6,12 Questi risultati suggeriscono che l’intervento chirurgico precoce può comportare una migliore sopravvivenza. Il presente rapporto descrive un caso in cui una grave compromissione emodinamica ha richiesto un’embolectomia chirurgica.
Crediamo che l’embolectomia chirurgica sia giustificata nei pazienti con grave instabilità emodinamica sulla base dell’impressione clinica, dopo che sono state escluse altre cause di collasso emodinamico. Durante il periodo preoperatorio o intraoperatorio, la TEE è estremamente affidabile per la diagnosi valutando la funzione ventricolare destra e localizzando i trombi all’interno dell’albero arterioso polmonare. Inoltre, l’impianto di RVAD, che è stato considerato per il nostro paziente, è un’opzione valida per sostenere i pazienti che hanno disfunzione ventricolare destra in corso dopo embolectomia polmonare. L’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare destra ha prodotto risultati positivi in pazienti che non potevano essere svezzati dalla CPB, nonostante il supporto inotropo massimo.13 Con l’emergere della TEE come strumento affidabile per la diagnosi rapida dell’embolia polmonare massiva, l’embolectomia chirurgica si sta rivelando il gold standard per il trattamento dei pazienti in extremis.