CASE REPORT
Un uomo coreano di 56 anni ha visitato il nostro reparto nel marzo 2009 con una storia di 1 anno di masse eritematose multiple crostose su viso, collo e avambraccio sinistro (Fig. 1). Il paziente non ha manifestato alcun sintomo, come prurito, dolore, tenerezza, febbre, perdita di peso o sudorazione notturna. In una precedente visita in un ospedale comunitario nel 2005, gli era stato diagnosticato un linfoma a cellule B sulla base dei risultati di una biopsia chirurgica eseguita su un linfonodo ingrossato nel collo. Successivamente, è stato sottoposto a 9 cicli di CHOP (ciclofosfamide, adriamicina, vincristina e prednisone), che hanno portato a una remissione clinica. Tuttavia, nel 2008, sul suo viso sono apparse papule rossastre di piccole dimensioni che sono cresciute in dimensioni con una consistenza più solida rispetto alle masse eritematose originali. Successivamente si sono sviluppate nuove lesioni anche in altri siti cutanei. La sua diagnosi differenziale clinica era indeterminata, ma si sospettava una metastasi cutanea o un carcinoma a cellule squamose. Fu quindi eseguita una biopsia cutanea su una massa del collo.
Masse eritematose crostose multiple di dimensioni variabili su viso, collo (A & B), e avambraccio sinistro (C).
Histopatologicamente, le cellule tumorali basofile furono trovate infiltrate diffusamente nel derma profondo senza coinvolgimento epidermico. Le cellule tumorali rotonde di piccole e medie dimensioni contenevano nuclei vescicolari, nucleoli prominenti e avevano un aspetto relativamente monotono (Fig. 2). Immunoistochimicamente, le cellule neoplastiche erano positive per CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a e bcl-2 (Fig. 3). Tuttavia, CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzima B, e EBV in situ non erano espressi, anche se i linfociti normali erano positivi per CD8 e TIA-1.
Infiltrazione linfocitaria diffusa e pandermica senza coinvolgimento epidermico (A: H&E, ×40). Le cellule tumorali rotonde erano di piccole e medie dimensioni con nuclei vescicolari e nucleoli prominenti e avevano un aspetto relativamente monotono (B: H&E, ×400).
Analisi di CD3 (A), CD4 (B), CD5 (C), UCHL-1 (D), CD20 (E), e per aCD79a (F) e bcl-2 (G) (colorazione immunoperossidasi, ×400).
L’emocromo completo, la conta cellulare differenziale, le analisi delle urine e i test di funzionalità epatica (incluso BUN/Cr) erano normali, così come lo striscio di sangue periferico e una biopsia del midollo osseo. La tomografia computerizzata ha rivelato masse tumorali multiple ingrandite sul collo con linfoadenopatie sui linfonodi intergiugulari, sottomandibolari e submentali.
Determiniamo la natura di questo caso, in cui erano espressi sia antigeni associati alle cellule T che B, eseguendo studi multiplex PCR per valutare il riarrangiamento del recettore delle cellule T (TCR) gamma e della catena pesante delle immunoglobuline (IgH). Inoltre, abbiamo rivisto istopatologicamente il campione bioptico prelevato nel 2005 da un linfonodo del collo, e lo abbiamo sottoposto ad analisi immunofenotipica e genotipica.
Per l’analisi genotipica, sono stati eseguiti 35 cicli di due reazioni PCR multiplex per i riarrangiamenti del gene TCR gamma sul DNA estratto da sezioni di 8 µm che sono state deparaffinate. I primer utilizzati nella PCR Mix 1 erano: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TCC-3′). I primer usati nella PCR Mix 2 erano: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) e gli stessi tre primer di unione. Le cellule Jurkat sono state usate come controlli positivi e un campione precedente negativo è stato usato come controllo negativo. Per i riarrangiamenti del gene IgH sono stati condotti trentacinque cicli di PCR semi-nested per il segmento FRIII-J, utilizzando i primer FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′), e VLJH(5′-GTG-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′). I primi primer seminested erano FRIIIA e LJH e i secondi primer erano FRIIIA, VLJH. Le cellule RAJI sono state usate come controlli positivi e un campione precedente negativo è stato usato come controllo negativo. Il riarrangiamento del gene TCR gamma ha mostrato monoclonalità a circa 200 bp nel nostro e nei precedenti campioni bioptici, ma il riarrangiamento del gene IgH non ha mostrato monoclonalità in nessuno dei due campioni (Fig. 4).
Il riarrangiamento del gene del recettore gamma delle cellule T ha mostrato monoclonalità a circa 200 bp nei campioni bioptici attuali e precedenti (A, B), ma il riarrangiamento della catena pesante dell’immunoglobulina non ha mostrato monoclonalità in nessuno dei due campioni (C, D).
I risultati istopatologici della biopsia del linfonodo del collo eseguita nel 2005 hanno rivelato la presenza di cellule tumorali basofile di piccole e medie dimensioni infiltrate in modo diffuso che a volte formavano noduli multipli e l’annullamento della normale architettura, che assomigliava a quella osservata nel nostro campione di pelle. La valutazione immunofenotipica era fortemente positiva per CD20 e debolmente reattiva per UCHL-1 nel citoplasma dei linfociti atipici (Fig. 5). Inoltre, le cellule neoplastiche sono risultate positive per CD3 e CD4 e negative per CD30 (Fig. 6).
La valutazione immunofenotipica eseguita su un linfonodo del collo escisso alla biopsia eseguita nel 2005, era fortemente positiva per CD20 (A, ×400) e debolmente reattiva con UCHL-1 (B, ×400) nel citoplasma dei linfociti atipici.
La valutazione immunofenotipica da un linfonodo del collo escisso nel 2005 era positiva per CD3 (A, ×400) e CD4 (B, ×400) e negativa per CD30 (C, ×400).
Tutti questi risultati erano compatibili con un linfoma periferico a cellule T positivo per CD20. Presumibilmente, la malattia era ricomparsa nella pelle dalla malattia sistemica o metastatizzata dalla malattia linfonodale. Il paziente è stato trattato con un regime di chemioterapia a base di ifosfamide, metotrexate, VP-16 (etoposide) e prednisolone e ha mostrato una remissione parziale e una riduzione delle dimensioni della massa (Fig. 7).
Il paziente è stato sottoposto a chemioterapia con ifosfamide, metotrexate, VP-16 (etoposide) e prednisolone e ha ottenuto una remissione parziale con una riduzione delle dimensioni della massa (A & B: viso, collo, C: avambraccio sinistro).