DISCUSSIONE
I calcioantagonisti (CCB) orali e topici hanno recentemente dimostrato di abbassare la pressione anale di riposo rilassando lo sfintere anale interno. Il trasporto del calcio attraverso i canali del calcio di tipo L è importante per il mantenimento del tono dello sfintere anale interno. Al contrario del trinitrato di glicerile, che riduce il tono anale a riposo rilasciando ossido nitrico, la nifedipina (un calcioantagonista) riduce il tono e l’attività spontanea dello sfintere diminuendo la disponibilità intracellulare di calcio. La somministrazione orale dei CCB è associata a effetti collaterali come ipotensione e vampate, che possono diminuire la compliance. Il diltiazem e la nifedipina topici sono altamente efficaci, raggiungendo un tasso di guarigione del 67% per il diltiazem e fino al 95% per la nifedipina. Un recente studio randomizzato del nostro gruppo ha dimostrato che l’uso topico di nifedipina allo 0,5% potrebbe ottenere una guarigione completa nel 96,7% dei pazienti, non significativamente diverso dal gruppo trattato con sfinterotomia interna. Tuttavia, il problema con la “sfinterotomia chimica” temporanea è che dopo il trattamento la pressione anale sale ai livelli precedenti il trattamento, con un conseguente alto tasso di recidiva. La recidiva è stata riportata in circa il 42% dei pazienti trattati con nifedipina. Va notato, tuttavia, che i tassi di guarigione e di recidiva di cui sopra sono stati riportati in pazienti con ragadi anali croniche.
Si ritiene che la ragade anale acuta negli adulti preceda la ragade cronica e sia più analoga alla ragade anale pediatrica nella sua anatomia patologica. Si crede comunemente che se la ragade anale acuta è trattata in modo aggressivo, può essere guarita prevenendo lo sviluppo della ragade cronica.
Al meglio delle nostre conoscenze, c’è solo un lavoro pubblicato che studia l’efficacia della nifedipina unguento nel trattamento della ragade anale acuta. Nello studio di Antropoli et al, 141 pazienti sono stati trattati topicamente con gel di nifedipina allo 0,2%, ogni 12 ore per 3 settimane. Il gruppo di controllo composto da 142 pazienti ha ricevuto un gel topico all’1% di lidocaina e all’1% di idrocortisone acetato. La remissione completa della ragade anale acuta è stata raggiunta nel 95% dei pazienti trattati con nifedipina, contro il 50% dei controlli. Lo studio non riporta i pazienti seguiti. In contrasto con lo studio di Antropoli et al, abbiamo usato un unguento di nifedipina allo 0,5% (invece dello 0,2%), il periodo di trattamento è stato di 8 (invece di 3) settimane e abbiamo incluso un follow-up relativamente lungo dei pazienti di 22,9 ± 14 (range 6-52) mesi. L’alto tasso di guarigione (85,2%) nel nostro studio dopo 8 settimane di trattamento è probabilmente legato alla lunga durata del trattamento, considerando che il trattamento abituale per le ragadi anali acute va da 3 a 4 settimane. Questo alto tasso di guarigione può essere attribuito non solo alla riduzione della pressione del canale anale (significativa nei nostri pazienti) attraverso l’inibizione del flusso di calcio nel sarcoplasma dello sfintere anale interno, ma anche all’azione antinfiammatoria della nifedipina. Studi sperimentali indicano che la nifedipina ha un effetto modulante sulla microcircolazione e un effetto antinfiammatorio locale, oltre al rilassamento dello sfintere anale interno. Da un altro punto di vista, la flussimetria laser Doppler ha dimostrato che l’area posteriore dell’anoderma è meno ben perfusa di altre aree dell’anoderma. È stato ipotizzato che l’aumento del tono nel muscolo sfintere interno riduce ulteriormente il flusso sanguigno, specialmente nella linea mediana posteriore. Sulla base di questi risultati, si pensa che le fessure rappresentino un’ulcerazione ischemica. Poiché si ritiene che lo stress ossidativo inizi e aggravi molte malattie tra cui le ulcerazioni peptiche-ischemiche, si potrebbe ipotizzare che la nifedipina possa promuovere il tasso di guarigione delle ragadi acute a causa delle sue proprietà aggiuntive di scacciamento dei radicali liberi, nonché delle sue azioni citoprotettive e di promozione della guarigione dell’ulcera peptica. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per chiarire queste potenziali proprietà terapeutiche di questo farmaco nella guarigione delle ragadi anali acute e croniche.
Una dieta ad alto contenuto di fibre da sola o in aggiunta alle pomate topiche costituisce una parte del trattamento delle ragadi anali acute. Poiché il nostro studio includeva pazienti con ragadi anali acute, che non rispondevano alla terapia conservativa consistente in ammorbidenti, dieta ad alto contenuto di fibre e crema anestetica topica, è impossibile attribuire il successo del trattamento alla dieta ad alto contenuto di fibre che abbiamo incoraggiato i pazienti a continuare.
Si deve sottolineare che i due pazienti non guariti dopo 8 settimane di trattamento e tutte le recidive durante il follow-up sono stati trattati con successo con un ulteriore corso di 4 settimane di pomata topica allo 0,5% di nifedipina. La principale limitazione di questo studio è la mancanza di un gruppo placebo. Anche se i CCB non sono stati direttamente confrontati in nessuna analisi con un braccio definito come placebo, ci sono 2 studi che confrontano la nifedipina con idrocortisone o lidocaina. È stato riportato un netto vantaggio della nifedipina rispetto alle sostanze attualmente ritenute equivalenti al placebo, con un tasso di guarigione di circa il 35% nei gruppi placebo. Il nostro studio ha mostrato un tasso di guarigione dell’85,2%, significativamente più alto del tasso precedentemente riportato nei gruppi placebo (35%).
Un altro inconveniente del nostro studio suggerisce che il trattamento delle ragadi anali acute con la pomata di nifedipina allo 0,5% è la durata del trattamento (8 settimane), che è generalmente considerata più lunga della durata tipica (di solito 3-4 settimane). Anche se questa durata prolungata del trattamento può aumentare la percentuale di pazienti non conformi, solo 3 dei 31 pazienti (10%) non hanno completato il trattamento di 8 settimane nel nostro studio. Questa percentuale di non conformità è paragonabile a quella di altri studi.
Un risultato interessante del nostro studio è il fatto che, nonostante il dosaggio applicato di nifedipina (0,5%) fosse almeno il doppio di quello degli studi precedenti, non c’è stato un aumento degli effetti avversi. Solo due pazienti (7,4%) hanno presentato un mal di testa moderato, che è stato alleviato con paracetamolo.
In conclusione, l’applicazione topica di unguento di nifedipina allo 0,5% potrebbe essere efficace sia nel trattamento della ragade anale acuta che nella prevenzione della sua evoluzione verso la cronicità.