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DISCUSSIONE

Il nostro primo scopo era quello di accertare il valore diagnostico del CS nella valutazione della CP in pazienti sottoposti a chirurgia artroscopica per motivi non legati all’articolazione PF. Idealmente, i test clinici a disposizione di un clinico sono quelli che hanno sia un alto grado di sensibilità che di specificità. Un esempio è il test di Lachman, che ha una sensibilità dell’86% e una specificità del 91% ed è ampiamente accettato come il test clinico più valido disponibile per determinare l’integrità del legamento crociato anteriore (LCA).42 I nostri risultati mostrano che la CS aveva una sensibilità del 39,1% e una specificità del 67,5%, valori che sono ben al di sotto della soglia di un’adeguata utilità diagnostica. Essi sono, infatti, praticamente identici alla sensibilità del 39% e alla specificità del 67% notati da Guanche e Jones43 nel valutare il valore predittivo del test della manovella per la lesione del labro glenoideo superiore, che gli autori hanno concluso che non aveva “alcun valore diagnostico significativo.”

Anche il CS non ha mostrato una forte tendenza nei valori predittivi diagnostici. Anche se il valore predittivo negativo del CS era un po’ ragionevole 80,0%, il valore predittivo positivo era solo 25,0%. Quindi, secondo i nostri dati, un clinico che si affida al CS per la diagnosi corretta di PC sbaglierebbe il 38,7% (41/106) delle volte. Ci aspetteremmo valori predittivi migliori per un test clinico che è così spesso citato in letteratura e usato dai clinici.

I test più preziosi a disposizione del clinico sono quelli che hanno alti LR positivi e bassi LR negativi.39 Nel nostro studio, il LR positivo per un CS positivo era 1,2. Cioè, i pazienti che avevano veramente una CP avevano 1,2 volte più probabilità di avere un CS positivo rispetto a quelli che non avevano CP. Una LR positiva così piccola indica un test inconcludente e insignificante.44 Al contrario, il test di Lachman ha una LR positiva di 9,6,42 che indica un grande spostamento, spesso conclusivo, della probabilità che il legamento crociato sia rotto.44 Inoltre, la LR per una CS negativa era 0,9, indicando che i pazienti che avevano veramente una CP avevano un esame CS negativo il 90,0% più spesso di quelli che non avevano CP. Detto in un altro modo, i pazienti che non avevano una CP avevano solo 1,1 volte più probabilità di avere un CS negativo rispetto a quelli che avevano una CP. Ancora una volta, il piccolo spostamento di probabilità di ottenere un CS negativo nei pazienti che avevano una CP rispetto a quelli che non l’avevano indica un esame molto inconcludente e poco significativo.44 Usando ancora il test di Lachman per il confronto, il LR negativo è 0,15,42 indicando uno spostamento molto grande nella probabilità che il legamento crociato non sia rotto.44 Sulla base di tutti questi risultati statistici, la CS ha un valore diagnostico molto scarso, se non nullo, nel rilevare la CP.

La nostra ricerca in letteratura ha prodotto solo 1 gruppo45 che si è occupato specificamente dell’efficacia della CS nella diagnosi di CP. Riconoscendo che la validità e l’affidabilità di molti test clinici per la CP non erano state stabilite, Elton et al45 hanno studiato diversi fattori comunemente impiegati dai clinici per valutare la CP, tra cui la storia del dolore all’articolazione PF, l’angolo Q, la forza di flessione-estensione del ginocchio, lo squat completo, il crepitus e il test del grind rotuleo (un altro nome per la CS). Hanno confrontato i risultati dei test clinici preoperatori con l’evidenza artroscopica del CP solo in 20 partecipanti (contro i nostri 106 partecipanti). Il loro obiettivo era quello di determinare quali tecniche o fattori mostravano un’alta correlazione nella diagnosi clinica di CP. Dei loro partecipanti con CP confermato artroscopicamente, il 40,5% aveva un CS positivo. Un totale del 5% dei partecipanti al controllo abbinato aveva un CS falso positivo, ma non c’era alcuna prova di gold standard di CP, poiché questi partecipanti non sono stati sottoposti ad artroscopia per confermare l’assenza di CP. I nostri scarsi valori diagnostici per il CS sono coerenti con quelli trovati da Elton et al.45

Il nostro secondo scopo era quello di presentare una prospettiva storica dettagliata del CS e come questo possa aver contribuito alla confusione che circonda questo test clinico. In effetti, non c’è nessun documento in letteratura riguardante la descrizione originale o la genesi del CS, il che si presta a interpretazioni errate nel corso del tempo. Di conseguenza, molti problemi sono inerenti alla CS, comprese le discrepanze per quanto riguarda le condizioni e le sindromi testate e la definizione di un test positivo, l’affidabilità intertest, le tecniche multiple e la terminologia varia per la CS e test simili.

In primo luogo, la letteratura fornisce informazioni contrastanti per quanto riguarda quali sindromi o condizioni la CS valuta effettivamente e cosa costituisce un risultato positivo del test. La condromalacia della rotula è la diagnosi più comune menzionata nella letteratura che risulta in un CS positivo, anche se diverse altre condizioni sono anche descritte come risultanti in un CS positivo (Tabella 3). Così, la confusione è aggravata, perché una singola tecnica diagnostica clinica è riportata per valutare 6 diverse condizioni, compresa la CP. Tuttavia, si potrebbe sostenere che queste condizioni e sindromi non sono tutte entità uniche e che i pazienti con dolore PF possono essere classificati contemporaneamente come aventi più di 1 condizione. Pertanto, le condizioni che risultano in un test positivo variano, influenzando così l’utilità diagnostica del test. Inoltre, molti autori non sono d’accordo su ciò che costituisce un test positivo (Tabella 4). Per esempio, Percy e Strother8 e Abernethy et al16 ritenevano che il crepitio da solo non fosse un chiaro segno diagnostico di CP, mentre Fulkerson14 affermava che il dolore con compressione della rotula in piena estensione del ginocchio non era una chiara prova di dolore articolare. La letteratura è piena di questo tipo di problemi riguardo a ciò che è considerato un test positivo e cosa significa clinicamente un test positivo.

Un altro motivo per cui la CS è molto sospetta è la tecnica incoerente praticata dagli esaminatori. Abbiamo deliberatamente utilizzato un unico esaminatore con 24 anni di esperienza per eliminare la possibilità di differenze tra gli esaminatori. Molti autori concordano sul fatto che se la CS viene eseguita con troppa pressione manuale, può essere dolorosa e risultare in un falso positivo in quasi tutti, anche in quelli senza lesioni anteriori del ginocchio.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Molti di questi stessi autori hanno anche menzionato che se la CS deve essere inclusa nell’esame del ginocchio, dovrebbe essere l’ultimo test eseguito per evitare dolore e apprensione inutili nel paziente. Anche se Garrick10 non ha usato un nome per la CS, ha sostenuto che l’esecuzione di questa manovra è inutilmente dolorosa e ha poco valore diagnostico durante l’esame fisico per il dolore al ginocchio anteriore. Di conseguenza, sono state descritte 2 teorie per spiegare perché il CS può essere così doloroso in ginocchia sane, specialmente in assenza di CP. Diversi autori6,9,13,35,48 ritengono che la sinovia sia stata pizzicata tra la rotula e la troclea, mentre Levine1 ha descritto il pizzicamento del cuscinetto di grasso sopratrocleare; entrambi i tipi di pizzicamento causano dolore e sono interpretati come un test positivo per la CP. Aneddoticamente, un certo numero di autori1,10,20,28,33,35,45,49 ha fatto riferimento ad un alto tasso di falsi positivi con il CS e messo in guardia contro il suo uso indiscriminato. I nostri risultati confermano questi rapporti aneddotici.

Le variazioni tecniche costituiscono un altro problema con la CS, che può essere eseguita sia durante l’estensione completa del ginocchio che a vari angoli di flessione (Tabella 5). Per il nostro studio, abbiamo scelto di eseguire solo la tecnica più comune descritta in letteratura come estensione completa del ginocchio e non abbiamo tentato nessuna delle tecniche di flessione. Nell’esplorare le variazioni di flessione, diversi autori1,23,26 hanno eseguito il CS a 10°-20° di flessione e hanno fatto estendere attivamente il ginocchio al paziente mentre l’esaminatore cercava di resistere al movimento superiore della rotula. Con questa variazione, DeHaven et al47 hanno trovato dolore nel 70% dei pazienti ritenuti affetti da CP quando il test dinamico di compressione rotulea (lo stesso del CS) è stato eseguito a 10° di flessione. Tuttavia, la diagnosi di CP degli autori nei loro partecipanti è stata fatta clinicamente senza l’aiuto di prove artroscopiche. All’epoca del loro studio, era abbastanza comune usare il termine condromalacia della rotula come diagnosi generale per il dolore anteriore del ginocchio. Questo solleva alcune serie preoccupazioni riguardo all’interpretazione dei dati da loro riportati.

L’ultimo problema significativo che aggrava l’uso e l’interpretazione della CS è il numero di test simili in letteratura descritti con nomi diversi (Tabella 6). Molti di questi altri test hanno solo sottili differenze, se ce ne sono, dal CS. Per esempio, il National Athletic Trainers’ Association’s Athletic Training Educational Competencies21 elenca il “grind test”. Questo nome del test è problematico perché nei libri di testo educativi vengono descritti 2 diversi test PF: il test CS,22,28 e un test diverso51 a cui ci riferiremo, per il bene della discussione, come il test di compressione femoro-rotulea “passivo”. Questo test è simile al CS ma viene spesso scambiato per il CS. Questa tecnica di compressione femoro-rotulea passiva comporta una pressione diretta posteriormente sulla rotula e una manipolazione passiva della rotula in tutte le direzioni; il dolore provocato è l’unico risultato positivo. I nomi comuni per questo test molto simili, se non uguali, ad alcuni dei sinonimi per la CS includono la compressione femoro-rotulea, 35 il macinamento femoro-rotuleo, 51 la compressione rotulea, 26 la compressione rotulea passiva, 18 la compressione articolare, 14 e solo descrizioni senza nome.4,6-9,24 Questo test di compressione passiva PF differisce dalla CS in quanto non c’è un contrappeso superiore alla rotula e nessuna contrazione attiva del quadricipite. Fondamentalmente, la rotula viene manipolata passivamente dopo una pressione diretta posteriormente nel tentativo di sollecitare le superfici articolari sia della rotula che del solco trocleare femorale. Forse Reid18 ha riconosciuto e catturato l’essenza di parte della confusione chiamando la CS “compressione rotulea attiva” dovuta alla contrazione del quadricipite, rispetto ad un test di compressione rotulea passiva. Tuttavia, va notato che nessun rapporto in letteratura mostra i valori diagnostici per il test di compressione rotulea passiva.