DISCUSSIONE
Il solfuro di idrogeno (H2S) è il principale rischio chimico della produzione di gas naturale.6,7 In una revisione retrospettiva dell’industria petrolifera e del gas in Canada sono emersi 221 casi di esposizione a H2S dal 1969 al 1973, e 173 pazienti sono stati trasportati in ospedale; 14 vittime (6%) erano morte all’arrivo.8
I risultati in questo caso sono coerenti con l’esposizione a H2S. C’era una storia di un odore di uova marce emanato da residui nel sito di lavoro che era suggestivo di H2S con sintomi correlati e risultati clinici, come descritto in precedenza.9-11 H2S è un gas incolore con un odore caratteristico.12 Tuttavia, l’esposizione persistente a concentrazioni d’aria superiori a 100 ppm produce affaticamento olfattivo, che compromette la capacità di rilevare il caratteristico odore di uova marce.12
In seguito all’incidente di inalazione, il paziente ha sviluppato un coinvolgimento multiorgano che simula una sepsi: insufficienza respiratoria acuta, ottundimento, leucopenia, neutrofilia, profilo di coagulazione anormale, insufficienza renale, shock, lesioni cardiache e ridotta gittata cardiaca (una frazione di eiezione del 30%).9,13 Un infiltrato polmonare persistente si è rivelato una polmonite organizzata. La polmonite organizzativa è caratterizzata dalla presenza di tessuto di granulazione negli spazi aerei distali, costituito da fibroblasti-miofibroblasti incorporati nel tessuto connettivo.14 Quando la polmonite organizzativa è una caratteristica associata, si aggiunge il termine “bronchiolite obliterante”. La bronchiolite obliterante che organizza la polmonite (BOOP) può seguire un’infezione polmonare, una tossicità da farmaci o può comparire nel contesto di malattie del tessuto connettivo o dopo un trapianto di polmone o di midollo osseo.15 La polmonite organizzante criptogenetica (COP), la forma idiopatica di polmonite organizzante (nota anche come BOOP idiopatica), è un’entità clinica distinta. La COP ha le caratteristiche predominanti della polmonite, piuttosto che un disturbo primario delle vie aeree.14 Il principale trattamento della BOOP è con un corticosteroide che porta a un rapido miglioramento clinico e allo schiarimento delle opacità sull’imaging del torace senza sequele significative.14,16
La lesione dovuta all’esposizione all’H2S avviene principalmente per inalazione. Una volta assorbito, il composto si distribuisce nel sangue e viene assorbito da cervello, fegato, reni, pancreas e intestino tenue. I composti dello zolfo sono gravemente irritanti per il tratto respiratorio, portando a rinorrea, starnuti, mal di gola, respiro sibilante, mancanza di respiro, oppressione del petto, emottisi e sensazione di soffocamento.1 I composti dello zolfo possono causare leucopenia e neutropenia,9,13 nonché lesioni cardiache con aumento della troponina I e della creatinchinasi.9,10 Il meccanismo della tossicità dell’H2S è legato all’inibizione della fosforilazione ossidativa, che causa una diminuzione dell’energia cellulare disponibile. Un fenomeno chiamato “knockdown” è stato riportato nei lavoratori dei campi petroliferi per descrivere un’improvvisa e breve perdita di coscienza associata ad amnesia, seguita da un immediato recupero completo. Questo fenomeno si verifica di solito dopo un’esposizione a breve termine a concentrazioni molto alte di H2S.17
Varie complicazioni polmonari possono seguire le lesioni da inalazione. In uno studio su 203 pazienti con ustioni dal primo al terzo grado, si sono sviluppate complicazioni polmonari nel 7,8%, che hanno portato alla sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS) nel 5,4%.18 La polmonite organizzata può verificarsi dopo l’inalazione di fumi tossici e sostanze chimiche. Questi cambiamenti patologici sono relativamente noti per i pazienti che sono stati esposti a concentrazioni relativamente alte di qualsiasi composto leggermente idrosolubile, tossico, inalato (non solo H2S) e possono rappresentare uno spettro di concentrazioni di inalazione e gravità. È interessante notare che le anomalie polmonari unilaterali si sono verificate in questo caso. Allo stesso modo, nello studio citato sopra, il 36% dei pazienti aveva solo il coinvolgimento del polmone destro.18 La presenza di leucopenia e neutropenia nel presente caso è anche interessante. In uno studio sull’esposizione cronica all’H2S, il numero medio assoluto di globuli bianchi, linfociti e neutrofili è stato visto diminuire significativamente nel gruppo esposto rispetto al controllo.19
Il paziente ha mostrato segni di neuropatia nelle visite di controllo. Si raccomandano test neurologici e neuropsicologici annuali per almeno cinque anni per i pazienti con esposizione all’H2S a causa delle potenziali sequele neurologiche croniche.20 Altri rapporti suggeriscono che in tali pazienti possono verificarsi perdita di memoria temporanea, deficit di attenzione, affetti smussati, amnesia retrograda permanente, deficit della funzione esecutiva, rallentamento dell’elaborazione centrale delle informazioni e deficit di pianificazione.17
Il perno della terapia è la cura di supporto. Ci sono rapporti che suggeriscono la somministrazione precoce di ossigeno iperbarico, nitrito di amile e nitrito di sodio può essere utile.2,21 La metemoglobinemia indotta dal nitrito di amile è dovuta al legame competitivo dell’anione idrosolfuro. Questo effetto presumibilmente riattiva e protegge la citocromo ossidasi.22 Tuttavia, uno degli effetti tossici dell’H2S è l’inibizione della citocromo ossidasi. I nitriti producono la metaemoglobina che ha un’affinità maggiore per l’H2S che per la citocromo ossidasi. La solfometemoglobina risultante alla fine ritorna all’emoglobina. L’ossigeno iperbarico in alcuni casi e studi su animali può funzionare come trattamento adiuvante in pazienti con lesioni neurologiche persistenti o difetti di ossigenazione.23 Lo scambio terapeutico di globuli rossi può anche essere usato per trattare la tossicità da H2S in modo simile al trattamento di anilina, arsina, clorammine, monossido di carbonio, cianuro e metemoglobinemia.24
Quanto l’H2S è un problema potenziale nel trasporto e nello stoccaggio del petrolio greggio, le misure preventive sono estremamente importanti per prevenire l’esposizione letale alla tossicità dell’idrogeno solforato. L’attrezzatura di protezione personale dovrebbe includere occhiali di sicurezza, protezione o attrezzatura respiratoria e camicie a maniche lunghe.25 Inoltre, la limitazione dell’esposizione sul posto di lavoro e l’uso di un rilevatore di gas di sicurezza personale possono aiutare nella protezione dei dipendenti che lavorano con una potenziale esposizione al gas. In un’analisi retrospettiva, 77 degli 80 decessi sono stati ritenuti potenzialmente prevenibili con l’uso di un allarme H2S o di misuratori portatili.26
In conclusione, riportiamo un caso di esposizione professionale a H2S che ha portato a insufficienza respiratoria acuta, coinvolgimento multiorgano che simula una sepsi e polmonite organizzativa. La diagnosi di avvelenamento da idrogeno solforato si basa principalmente sulla presentazione clinica e sull’esposizione. L’avvelenamento da H2S può portare a una persistente morbilità neuropsichiatrica. Il trattamento rimane generalmente di supporto e i nitriti amilici possono essere utili.