Discussione
Nei pazienti con sintomi irrisolti dopo l’intervento primario per la sindrome del tunnel cubitale, i risultati di questo studio suggeriscono che le lesioni al nervo MABC e l’aumento dei sintomi del nervo ulnare sono problemi comuni.
Anche con un eccellente trattamento chirurgico e la decompressione del nervo ulnare, la lesione del nervo MABC può compromettere il risultato del paziente dopo la chirurgia del tunnel cubitale. Il nervo MABC fornisce l’innervazione sensoriale all’aspetto mediale del braccio e questo può provocare una serie di sintomi dall’intorpidimento completo all’iperalgesia dolorosa. Il nervo MABC è un ramo del midollo mediale o tronco inferiore del plesso brachiale. Nello studio cadaverico di Masear et al. il nervo è stato trovato che si dirama dal midollo mediale nel 78% dei casi e dal tronco inferiore nel 22% dei casi. Il nervo MABC procede poi distalmente con la vena basilica e poi nel braccio distale si divide nei rami anteriore e posteriore. Masear et al. hanno riferito che nel 92% dei casi la ramificazione avviene tra 7 e 22 cm prossimalmente all’epicondilo mediale dell’omero. Il ramo anteriore attraversa il gomito a circa 2 o 3 cm anterolaterale all’epicondilo. La maggior parte dei rami posteriori attraversa prossimalmente l’epicondilo, anche se questi rami sono stati trovati tra 6 cm prossimali all’epicondilo mediale e 4 cm distali all’epicondilo. Lowe e Mackinnon hanno notato che il nervo MABC attraversava costantemente l’incisione 3,5 cm distalmente all’epicondilo mediale. Il ramo prossimale di solito correva con il setto e attraversava l’incisione 1,5 cm prossimale all’epicondilo mediale (Fig. 5A).
(A) Il nervo cutaneo antebrachiale mediale generalmente attraverserà l’incisione 3,5 cm distale all’epicondilo mediale e 1,5 cm prossimale all’epicondilo mediale. Il punto di attraversamento distale è straordinariamente coerente. Prossimamente, il nervo cutaneo antebrachiale mediale può viaggiare con il setto intermuscolare mediale. (B) I chirurghi dovrebbero considerare non solo il setto intermuscolare mediale prossimale (A) come un potenziale punto di compressione con una trasposizione anteriore, ma anche un setto fasciale molto simile tra il muscolo flexor carpi ulnaris innervato dall’ulnare e l’origine del muscolo flexor pronator innervato dal mediano (B). È questa fascia distale che diventa il problema significativo di compressione con la trasposizione del nervo ulnare. Inoltre, c’è una fascia molto sottile che sovrasta il nervo ulnare stesso nella sua posizione distale tra i due capi del muscolo flessore del carpo ulnare che può anche piegarsi e comprimere il nervo con un bordo molto tagliente quando il nervo viene spostato nella sua posizione di trasposizione (freccia). I chirurghi che fanno la trasposizione trans o intermuscolare dovrebbero anche rimuovere la placca fasciale che è a forma di T in origine e si trova all’interno dell’origine del muscolo flessore/pronatore.
Sarris et al. hanno valutato 20 pazienti con dolore persistente al gomito mediale dopo un intervento chirurgico per il tunnel cubitale e hanno scoperto che il 65% aveva anomalie del nervo cutaneo mediale con il 40% che presentava un neuroma. Nel nostro studio attuale, abbiamo trovato che il 73% dei pazienti aveva un neuroma MABC.
La disfunzione sensoriale e/o motoria nella distribuzione del nervo ulnare può derivare dal rilascio incompleto del nervo ulnare o dall’attorcigliamento del nervo con la trasposizione anteriore. A causa della compressione residua sul nervo ulnare o la creazione di un nuovo punto di compressione con la trasposizione, i pazienti possono lamentare continui sintomi postoperatori o sintomi ricorrenti nella distribuzione sensoriale del nervo ulnare. Filippi et al. hanno riferito di 22 pazienti dopo un nuovo intervento per intrappolamento del nervo ulnare al gomito e hanno scoperto che la causa dei sintomi continui o ricorrenti era la fibrosi perineuriale, l’adesione del nervo ulnare all’epicondilo mediale e l’escissione incompleta del setto intermuscolare mediale. Allo stesso modo, abbiamo trovato che il setto intermuscolare non è stato escisso e presente in 39 casi. Gabel e Amadio hanno riferito che il nervo ulnare è stato compresso a diversi livelli durante l’intervento primario e hanno raccomandato di rilasciare tutti i siti di compressione per il successo del paziente.
La trasposizione anteriore del nervo ulnare può creare nuovi siti di compressione prossimalmente e soprattutto distalmente se il nervo non è completamente rilasciato prima della trasposizione (Fig. 6). Pertanto, si dovrebbe prestare attenzione durante la chirurgia primaria per garantire che il setto intermuscolare prossimale e il setto distale situato tra i muscoli flessori/pronatori e il flessore del carpo ulnare siano completamente escissi per consentire al nervo di essere trasposto in posizione anteriore senza compressione o attorcigliamento del nervo. Il punto di intrappolamento o di piegamento del nervo ulnare nel setto intermuscolare prossimale con la trasposizione anteriore è ben noto, mentre l’anatomia fasciale nel sito di trasposizione distale è meno conosciuta. C’è un distinto setto fasciale tra il muscolo flessore del carpo ulnare innervato dall’ulnare e la massa del muscolo flessore/pronatore innervato dal mediano (Fig. 5b(B)) Questo setto di fascia distale tra questi due gruppi muscolari può potenzialmente produrre una “nuova” piegatura o punto di compressione sul nervo ulnare nel sito di trasposizione distale. Man mano che il nervo viene rilasciato e spostato più anteriormente, il punto potenziale per un nuovo intrappolamento si sposta più distalmente. Per prevenire il “kink” distale, è importante rimuovere questa fascia tra le due masse muscolari e poi seguire il nervo distalmente per assicurarsi che non ci sia nessuna fascia residua o aponeurosi che comprime il nervo ulnare nel punto più distale del sito di trasposizione. In questa serie di pazienti, il riscontro di una piega distale sul nervo era due volte più comune della compressione prossimale nel sito del setto intermuscolare mediale. Oltre a questa fascia tra le due masse muscolari, c’è anche una fascia molto sottile e forte che sovrasta il nervo ulnare tra i due capi del muscolo flexor carpi ulnaris. Questa fascia molto sottile può anche agire come un punto di compressione stretto e tagliente distalmente quando il nervo viene trasposto. Una maggiore consapevolezza del potenziale di questi nuovi siti di intrappolamento distale probabilmente migliorerebbe significativamente il risultato dopo qualsiasi intervento di trasposizione. Raccomandiamo che al completamento della procedura chirurgica il chirurgo faccia scorrere il suo dito lungo il nervo ulnare sia prossimalmente che distalmente per assicurarsi che non ci siano punti di intrappolamento residui sul nervo. Wehrli e Oberlin hanno notato che nel 73% dei casi era presente un legamento brachiale interno (IBL) che correva dal setto, medialmente e anteriormente al nervo ulnare e poi di nuovo al setto. La porzione prossimale dell’IBL era in media 11,5 cm sopra l’epicondilo mediale e il punto distale 8,2 cm sopra l’epicondilo mediale. Questo legamento potrebbe essere un punto di intrappolamento prossimale con procedure di trasposizione. Questi autori e altri hanno giustamente sottolineato che il concetto di Arcata di Struthers è errato.
(A) Disegno del nervo ulnare in situ. (B) Con una trasposizione, sembra essere molto più facile assicurare una bella trasposizione prossimale senza piegature rimuovendo il setto intermuscolare mediale che assicurare la stessa trasposizione liscia e facile distalmente.
L’esperienza con questa grande serie di pazienti sottoposti a chirurgia del tunnel cubitale ricorrente ci ha permesso di formulare una teoria sulla migliore pratica per la gestione dei pazienti con sindrome del tunnel cubitale. Per decenni c’è stato un acceso dibattito sulla “migliore procedura chirurgica” per gestire la sindrome del tunnel cubitale. I sostenitori di varie procedure sostengono con entusiasmo la loro particolare operazione, ognuno sostenendo risultati eccellenti. La nostra conclusione è che non sono necessariamente le specifiche di una particolare operazione a produrre risultati buoni o cattivi, ma piuttosto la comprensione dei fattori eziologici inerenti allo sviluppo della sindrome del tunnel cubitale e la comprensione del potenziale della chirurgia di creare nuovi problemi. Pertanto, qualsiasi tecnica operativa descritta per la gestione della sindrome del tunnel cubitale può portare a un risultato eccellente per il paziente se vengono seguiti i principi di cui sopra. Al contrario, senza l’aderenza ai principi di cui sopra, un risultato scadente può verificarsi con qualsiasi procedura standard del nervo ulnare. Una comprensione delle cause della sindrome del tunnel cubitale è necessaria per correggere il problema (Tabella 2) e, soprattutto, è necessario assicurarsi che non si creino nuove aree di compressione sul nervo con la chirurgia.
La chirurgia del tunnel cubitale che non riesce ad alleviare i sintomi o ne crea di nuovi comporterà una morbilità post-operatoria e l’insoddisfazione del paziente. Per ridurre la possibilità di lesioni nervose o di compressione secondaria sul nervo ulnare con la chirurgia primaria del tunnel cubitale, è essenziale una tecnica chirurgica meticolosa e un movimento postoperatorio precoce. Questo studio suggerisce che durante la chirurgia primaria per la sindrome del tunnel cubitale si dovrebbe prestare attenzione ad evitare la lesione del nervo MABC e la creazione di un nuovo punto di piegatura del nervo ulnare con la trasposizione o la compressione diretta con bande fasciali o tendinee.