Perché la terapia fisica e l’esercizio non aiutano il dolore all’anca

Ross A. Hauser, MD. Caring Medical Florida
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C. Caring Medical Florida

Perché la terapia fisica e l’esercizio non hanno ripristinato la forza muscolare nei pazienti con osteoartrite dell’anca e negli atleti

I pazienti sono spesso molto confusi sul perché un programma di terapia fisica o di esercizio/attività non ha aiutato il loro dolore all’anca tanto quanto pensavano. I clinici, i medici e i terapisti sono altrettanto confusi.

Questo è molto tipico dei pazienti che vediamo. Sono stati in terapia fisica per mesi e niente sembra essere migliorato. Come può essere? Molti di questi pazienti hanno ascoltato e letto di “5 grandi esercizi” per rafforzare la loro anca o di “tecniche di stretching e rafforzamento”, per un maggiore supporto dell’anca. A queste persone è stato detto che l’esercizio porterà ad un maggiore sollievo dal dolore e ad un aumento della mobilità. Allora perché non funziona per loro, quando la terapia fisica e l’esercizio è così benefico per tanti altri?

In questo articolo, discuteremo perché l’esercizio e la terapia fisica non sono riusciti a ripristinare la forza muscolare nei pazienti con osteoartrite dell’anca e negli atleti e come i trattamenti rigenerativi per iniezione ai tendini e ai legamenti dell’anca possono aggiungere la resistenza necessaria per rendere l’esercizio e la terapia più efficaci per voi.

Se state leggendo questo articolo, è molto probabile che la terapia fisica non vi abbia o non vi stia aiutando. Ora sei ugualmente preoccupato che a causa del fallimento del PT per ottenere risultati stai per essere escalation a un candidato chirurgico o avere le tue prescrizioni di gestione del dolore aumentate in forza.

Quattro mesi di allenamento di forza, progressivo, moderato e supervisionato dal fisioterapista è stato meno efficace di quanto si pensasse per migliorare la forza muscolare e la potenza in pazienti con osteoartrite dell’anca

I medici dell’Università di Copenaghen hanno pubblicato uno studio nell’edizione di ottobre 2017 di Physiotherapy Research International (1) in cui hanno esaminato pazienti con osteoartrosi dell’anca. Tra i sintomi che questi pazienti hanno esibito sono state notate menomazioni nella funzione muscolare (forza e potenza muscolare) e nella gamma di movimento dell’anca.

Così hanno deciso di confrontare gli effetti a breve e lungo termine di 4 mesi di tre diversi tipi di terapia / esercizio:

• allenamento della forza sotto la supervisione di un fisioterapista,
• fisioterapia sotto la supervisione del Nordic Walking,
• o esercizio a casa senza supervisione

Hanno anche esplorato l’impatto di ciascuno sulla funzione muscolare e sulla gamma di movimento dell’anca in pazienti con diagnosi di osteoartrite dell’anca MA NON in attesa di sostituzione dell’anca. Quindi questo è un gruppo di pazienti la cui malattia degenerativa dell’anca non è ancora avanzata abbastanza per una sostituzione dell’anca o persone che rifiutano il suggerimento di ottenere una sostituzione dell’anca.

Quattro mesi di allenamento progressivo, moderato e di forza sotto la supervisione di un fisioterapista è stato meno efficace di quanto si pensasse per migliorare la forza e la potenza muscolare in pazienti con osteoartrite dell’anca

I risultati sono stati un po’ sorprendenti, i trattamenti non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra i gruppi per i miglioramenti nella forza e nella potenza muscolare o nella gamma di movimento dell’anca in qualsiasi momento.

I ricercatori hanno dovuto concludere:

• Quattro mesi di allenamento della forza, progressivo, moderato e supervisionato dal fisioterapista sono stati meno efficaci del previsto per migliorare la forza e la potenza muscolare in pazienti con osteoartrite dell’anca che non sono in attesa della sostituzione dell’anca. I nostri risultati possono indicare che in questi pazienti, i miglioramenti nella disabilità non sono necessariamente dipendenti dai miglioramenti nella forza e nel potere o nella gamma di movimento dell’anca.

Quindi ciò che i ricercatori stavano suggerendo era la terapia fisica supervisionata per l’allenamento della forza non era utile. Ma la camminata, e qualsiasi esercizio che il paziente stesso ha inventato, lo era.

• Ecco un indizio che non era l’allenamento della forza della terapia fisica che era inefficace, ma piuttosto, legamenti e tendini danneggiati indeboliti nell’anca che non sono riusciti a fornire abbastanza resistenza per rendere i muscoli più forti.

Cosa significa tutto questo? La forza e la potenza muscolare sono problemi che devono essere chiaramente affrontati per ridurre il dolore e la disabilità nell’osteoartrite dell’anca.

La perdita di forza, potenza muscolare e gamma di movimento sono chiari indicatori di un’imminente sostituzione dell’anca. Nei pazienti con malattia degenerativa dell’anca, dove il tessuto connettivo come i tendini che collegano i muscoli dell’anca alle ossa sono danneggiati. È molto difficile trarre beneficio dall’allenamento della forza dove è necessaria la resistenza perché i tendini che aiutano a fornire quella resistenza sono deboli.

Le persone rinunciavano all’esercizio perché non aiutava e non avevano la forza per farlo.

Ecco un altro indizio che i tuoi tendini e legamenti danneggiati sono il problema. Un team di ricercatori dell’Università di Oslo in Norvegia ha valutato l’effetto a lungo termine della terapia di esercizio e dell’educazione del paziente sulla gamma di movimento, la forza muscolare, la forma fisica, la capacità di camminare e il dolore durante il cammino in persone con osteoartrite dell’anca. Nel suddetto studio dell’Università di Copenaghen, abbiamo scoperto che la camminata era benefica e il programma di derivazione dell’esercizio a casa del paziente era benefico. L’allenamento della forza non lo era. Va anche sottolineato che nello studio di cui sopra, le persone non erano in attesa di sostituzione dell’anca.

Pubblicato nella rivista Physical Therapy, (2) la chiave di questo studio dell’Università di Oslo era concentrarsi sul camminare come esercizio. Sei minuti di camminata ogni giorno. Ciò che i ricercatori hanno trovato non è stato migliorato il range di movimento, la forza muscolare, o quanta distanza durante i 6 minuti di cammino il paziente poteva coprire. Un altro fattore che i ricercatori hanno notato è stato il 53% del tasso di aderenza al programma di terapia fisica. Le persone stavano rinunciando. Perché rinunciavano? Perché molti partecipanti avevano già pianificato di ottenere la sostituzione totale dell’anca.

• Si prega di vedere il nostro articolo Le prove che le alternative per la sostituzione dell’anca possono funzionare per voi

Più l’osteoartrite dell’anca – i muscoli più deboli – più l’incapacità di fare esercizio – Sei troppo lontano?

Sentiamo ora i medici della Griffith University in Australia che ci parlerà di pazienti con osteoartrite dell’anca con muscoli indeboliti. Questa ricerca appare sulla rivista medica BioMed Central musculoskeletal disorders (3). Fondamentalmente, hanno esaminato persone, probabilmente proprio come voi, persone con osteoartrite avanzata dell’anca che hanno debolezza muscolare generalizzata del lato interessato dalla gamba ai piedi.

Punti di apprendimento

• Mentre alle persone con osteoartrite dell’anca vengono raccomandati esercizi di allenamento della forza e terapia, l’estensione e il modello della debolezza muscolare, comprese le asimmetrie tra gli arti (possibili discrepanze nella lunghezza delle gambe, più muscoli in un arto rispetto all’altro che causano problemi legati a una mancanza di simmetria) nelle prime fasi della malattia non sono chiari.
  • In altre parole – c’è un dubbio sull’impatto che la terapia fisica e l’esercizio fisico avranno se si è “inclinati”, o sbilanciati.
• Diciannove (19) persone con sintomatica lieve-moderata (fa male) e radiografica dell’anca (la risonanza magnetica mostra problemi degenerativi dell’anca).
  • 12 persone avevano un solo problema all’anca
  • 7 persone avevano problemi in entrambe le anche.

Che cosa hanno trovato:

Le persone con osteoartrite dell’anca hanno dimostrato un range di movimento significativamente inferiore:

• Flessore del ginocchio ed estensore del ginocchio. (La vostra capacità di piegare il ginocchio a intervalli normali)
• Campo di movimento dei flessori e degli estensori dell’anca (la vostra capacità di portare il ginocchio verso il petto) e forza degli adduttori dell’anca (la vostra capacità di muovere l’anca in rotazione).
• Atrofia, debolezza muscolare bilaterale dell’anca e del ginocchio si trova comunemente nelle persone con osteoartrite dell’anca da lieve a moderata. Interventi precoci per indirizzare la debolezza muscolare e prevenire lo sviluppo di asimmetrie di forza che sono caratteristiche dell’osteoartrite dell’anca avanzata. sembrano giustificati.

Ricerca: Sappiamo che i legamenti dell’anca sono importanti, potrebbero essere più importanti di quanto pensiamo nell’aiutare a ripristinare la forza muscolare.

In questo articolo, discutiamo la perdita di forza muscolare e l’incapacità delle persone di beneficiare della terapia fisica per il loro dolore all’anca. Suggeriamo anche che i risultati della terapia fisica possono essere migliorati se si rafforzano e si riparano gli attacchi tendinei indeboliti e danneggiati. L’entesi del tendine è quel pezzo di tessuto che attacca il muscolo all’osso. Il termine entesopatia si riferisce tipicamente a un’entesi degenerata e questo potrebbe essere stato discusso con voi in una delle vostre numerose visite mediche o PT.

Di seguito parleremo di tendini e muscoli. Ma fermiamoci qui per un momento per discutere dei legamenti dell’anca. I legamenti dell’anca sono il forte tessuto connettivo che tiene il bacino, l’anca, le ossa della coscia, l’osso sacro e le vertebre lombari al loro posto. Le ossa non si allontanano da sole perché i legamenti le tengono in linea.

Quando questi legamenti sono danneggiati a causa dell’usura degenerativa, le ossa si allontanano e iniziano a fluttuare. Cominciano a sbattere l’una contro l’altra in un contatto innaturale e dannoso.

Quando si va per la prima volta da un medico con dolore all’anca, è raro che il medico riconosca che il problema può essere dovuto ai legamenti. Il motivo? I legamenti non sono cartilagine e non sono osso. È più facile descrivere a qualcuno che ha un “osso su osso” che cercare di descrivere un problema ai legamenti.

La tua terapia fisica non sta funzionando perché i tuoi muscoli non stanno ricevendo sufficiente resistenza a causa di attacchi tendinei indeboliti e danneggiati.

I medici che non conoscono o non comprendono i legamenti dell’anca e il loro ruolo nella stabilità dell’anca stanno lentamente riconoscendo i legamenti come un problema importante nel trattamento del dolore all’anca. Ascoltate ciò che un team di chirurghi tedeschi del Dipartimento di Ortopedia dell’Università di Lipsia ha recentemente pubblicato sulla rivista sanitaria PLusOne.(3)

• Sappiamo che i legamenti dell’anca contribuiscono alla stabilità dell’anca.
• Non sappiamo come i danni ai legamenti colpiscano in modo diverso uomini e donne o come i legamenti influenzino il dolore interno, esterno, anteriore o posteriore dell’anca.
• Non sappiamo chiaramente come i legamenti interagiscano con altri tessuti che stabilizzano il bacino e l’articolazione dell’anca, poiché la ricerca è scarsa.

Ecco la dichiarazione conclusiva dell’abstract dell’articolo:

• “Il confronto dei dati meccanici dei legamenti dell’articolazione dell’anca indica che il loro ruolo può probabilmente superare la funzione di stabilizzatore meccanico.”

La tua terapia fisica non funziona perché i tuoi muscoli non ricevono una resistenza sufficiente a causa degli attacchi dei tendini indeboliti e danneggiati. I legami tendinei sono indeboliti perché l’osso a cui sono attaccati può fluttuare in giro, sovraccaricando quel legame. L’osso fluttua a causa di legamenti indeboliti e danneggiati.

Torniamo ai muscoli: Ci sono prove limitate che la terapia fisica aiuta i pazienti con osteoartrite dell’anca e pensiamo che possa essere il muscolo gluteo minimo

Ricercatori in Australia e Nuova Zelanda stanno intraprendendo un nuovo studio. Sperano di essere in grado di rispondere alla domanda sul perché la terapia fisica non aiuta molti pazienti.

Qui ci sono i punti di apprendimento di ciò che questa ricerca in corso sta cercando di fare pubblicati nella rivista clinica Trials (4):

• Le linee guida di pratica clinica raccomandano l’esercizio come prima linea di gestione per l’osteoartrite dell’anca, ma le prove di alta qualità suggeriscono solo lievi benefici per il dolore e la funzione fisica; e nessun beneficio sulla qualità della vita.
• Tuttavia, la portata delle menomazioni fisiche identificate nelle persone con osteoartrite dell’anca potrebbe non essere stata adeguatamente affrontata. (In altre parole, la terapia non corrispondeva alle sfide specifiche che i pazienti stavano affrontando. Alle persone con una significativa osteoartrite dell’anca possono essere stati offerti trattamenti simili a quelli dei pazienti con osteoartrite lieve).
• Più successo può venire con opzioni mirate includono la riqualificazione dell’andatura per affrontare i problemi nella camminata; l’allenamento del controllo motorio per affrontare la disfunzione del gluteo profondo (gluteus minimus); ed esercizi di resistenza progressivi e ad alta intensità per affrontare l’atrofia dei muscoli glutei.
• Lo scopo di questo studio è quello di indagare l’effetto di un programma mirato di riabilitazione glutea che incorpora la riqualificazione dell’andatura, il controllo motorio e l’allenamento progressivo ad alta intensità di resistenza e forza, per affrontare i livelli di attività fisica e la funzione fisica auto-riferita in persone con disabilità lieve o moderata da osteoartrite dell’anca.

Quello che questo studio sta facendo è concentrarsi sulla disfunzione del muscolo gluteo minimo. L’obiettivo dello studio è quello di dimostrare che se si rende questo muscolo più forte, è possibile eliminare un sacco di dolore nei pazienti con osteoartrite dell’anca e migliorare la mobilità e la funzione.

L’incapacità di beneficiare dell’allenamento della forza è un chiaro segno di degenerazione totale dell’articolazione dell’anca

È difficile isolare una parte del complesso pelvi-anca-spinna quando si tratta un paziente con problemi di tendinopatia del Gluteus Medius.

• Quando la regione dell’articolazione dell’anca diventa instabile, i muscoli, compreso il Gluteus Medius, cercano di creare stabilità tendendosi. Come nel caso di qualsiasi articolazione del corpo, l’instabilità dei legamenti e dei tendini provoca una tensione muscolare nel tentativo di stabilizzare l’articolazione.
• Questo meccanismo di compensazione per stabilizzare l’articolazione dell’anca alla fine provoca la contrazione del gluteo medio, del muscolo piriforme e della banda iliotibiale/tensor fascia lata a causa della contrazione cronica nel tentativo di compensare l’instabilità dell’articolazione dell’anca. Il gluteo medio contratto può alla fine irritare la borsa trocanterica, causando una borsite trocanterica.

Lo sforzo costante sui muscoli per produrre forza e stabilità nell’anca sta effettivamente causando più problemi degenerativi a causa della distruzione dei tendini.

Nel nostro articolo Tendinopatia del gluteo medio, discutiamo come

• I trattamenti tradizionali e conservativi della tendinopatia del gluteo medio non stanno aiutando le persone
• Andando alle prove: I trattamenti della Tendinopatia del Gluteo Medio fanno male all’anca, alla parte bassa della schiena, al ginocchio e alla caviglia e fanno peggio?
• Trattamenti per la Tendinopatia del Gluteo Medio per migliorare la terapia fisica e alleviare il dolore.

Proloterapia più efficace per i pazienti che hanno sviluppato l’osteoartrite come risultato della displasia evolutiva dell’anca rispetto alla chirurgia o all’esercizio

In questo articolo, sosteniamo che senza forti attacchi di legamenti e tendini, non c’è sufficiente resistenza per permettere ai muscoli di rafforzarsi. Nella nostra clinica, affrontiamo questo problema con l’uso della Proloterapia.

La Proloterapia è l’iniezione di destrosio semplice, zucchero, che richiama cellule riparatrici native nelle aree dei tessuti molli danneggiati. In particolare gli attacchi dei tendini e dei legamenti.

Uno studio del febbraio 2020 ci arriva dai chirurghi ortopedici che operano in Turchia, in particolare il Dipartimento di chirurgia ortopedica dell’ospedale statale di Tokat e il Dipartimento di medicina dello sport, Health Sciences University Gulhane Medical Faculty, Ankara, Turchia. Lo studio è stato pubblicato sulla rivista Medical Science Monitor.(5)

In questo studio, il team di ricerca ha esaminato i pazienti che hanno sviluppato l’osteoartrite come risultato della displasia dello sviluppo dell’anca, (la presa dell’articolazione dell’anca è troppo superficiale). Questa è una delle principali cause di dolore e disabilità dell’anca.

Secondo i ricercatori, “lo scopo dello studio era quello di confrontare l’efficacia delle iniezioni di proloterapia rispetto al protocollo di esercizi per il trattamento della displasia dello sviluppo dell’anca.”

• C’erano 46 anche di 41 pazienti che avevano osteoartrite secondaria alla displasia dello sviluppo dell’anca inclusi in questo studio.
• I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi:
  • 20 trattati con proloterapia e
  • 21 trattati con esercizio.
  • I risultati clinici sono stati valutati con una scala analogica visiva per il dolore (VAS) e il punteggio Harris hip (HHS) al basale, 3 settimane, 3 mesi, 6 mesi, e un minimo di 1 anno di follow-up.
• All’inizio dello studio, non sono state notate differenze nel dolore e nella funzione. Poi sono iniziati i trattamenti.
• I destinatari dell’iniezione di destrosio proloterapia hanno superato i controlli di esercizio per il punteggio di variazione del dolore VAS a 6 mesi e 12 mesi e per i punteggi di funzione HHS a 6 mesi e 12 mesi.

Lo studio ha concluso: “Per quanto ne sappiamo, questo studio è il primo riguardante gli effetti di un metodo di iniezione nel trattamento dell’osteoartrite secondaria alla displasia dello sviluppo dell’anca. Secondo il nostro studio, la proloterapia è superiore agli esercizi. La proloterapia potrebbe fornire un miglioramento significativo per i risultati clinici nella displasia evolutiva dell’anca e potrebbe ritardare l’intervento chirurgico.

In questo video, Ross Hauser, MD dimostra e descrive il trattamento Prolotherapy. Una trascrizione riassuntiva è sotto il video.

• Questa è una procedura dell’anca su un corridore che ha instabilità dell’anca e molti scatti e scoppi nella parte anteriore dell’anca.
• Questo paziente ha una sospetta lacerazione del labro e una lesione dei legamenti.
• Le iniezioni stanno trattando la parte anteriore dell’anca che comprende il labro dell’anca e la zona del grande trocantere, la parte interna, il gluteo minimo è trattato.
• L’area del grande trocantere è dove convergono vari attacchi dei legamenti e dei tendini muscolari, compreso il gluteo medio.
• Dalla parte anteriore dell’anca (1:05) possiamo trattare il legamento pubofemorale e i legamenti iliofemorali
• Dall’approccio posteriore inietterò del proliferante all’interno dell’articolazione dell’anca stessa e poi, naturalmente, faremo tutti gli attacchi nella parte posteriore dell’anca e questo includerà il legamento ischiofemorale, i legamenti iliofemorali. Possiamo anche ottenere gli attacchi dei muscoli più piccoli, ovviamente anche alcuni dei muscoli più piccoli tra cui l’otturatore, gli attacchi del piriforme sul grande trocantere
• I problemi all’anca sono onnipresenti, la lesione dei legamenti dell’anca o l’instabilità dell’anca è una causa della malattia degenerativa dell’anca ed è la ragione per cui la gente deve ottenere la sostituzione dell’anca.

Hai domande su come far funzionare meglio la terapia fisica per te? Puoi ottenere aiuto e informazioni dal nostro staff di Caring Medical.

1 Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N. Exercise induced effects on muscle function and range of motion in patients with hip osteoarthritis. Physiotherapy Research International. 2017 Oct 3.
2 Svege I, Fernandes L, Nordsletten L, Holm I, Risberg MA. Effetto a lungo termine della terapia dell’esercizio e dell’educazione del paziente sulle menomazioni e sulle limitazioni di attività nelle persone con osteoartrite dell’anca: Analisi dei risultati secondari di uno studio clinico randomizzato. Fisioterapia. 2016 Jun 1;96(6):818-27.
3 Loureiro A, Constantinou M, Diamond LE, Beck B, Barrett R. Gli individui con osteoartrite dell’anca da lieve a moderata hanno deficit di forza e volume dei muscoli degli arti inferiori. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):303. Published 2018 Aug 21. doi:10.1186/s12891-018-2230-4
4 Van Arkel RJ, Amis AA, Jeffers JRT. L’involucro del movimento passivo consentito dai legamenti capsulari dell’anca. Journal of Biomechanics. 2015;48(14):3803-3809.
5 Semciw AI, Pizzari T, Woodley S, Zacharias A, Kingsley M, Green RA. Targeted gluteal exercise versus sham exercise on self-reported physical function for people with hip osteoarthritis (the GHOst trial-Gluteal exercise for Hip Osteoarthritis): a protocol for a randomised clinical trial. Trials. 2018 Dec;19(1):511.
6 Gül D, Orsçelik A, Akpancar S. Trattamento dell’osteoartrite secondaria alla displasia dello sviluppo dell’anca con iniezione di proloterapia rispetto a un controllo di esercizio progressivo supervisionato. Med Sci Monit. 2020;26:e919166. Pubblicato 2020 Feb 11. doi:10.12659/MSM.919166

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