Pazienti ipertesi e la loro gestione in odontoiatria

Abstract

L’ipertensione è una malattia comune incontrata in ambiente dentale. La sua ampia diffusione, le terribili conseguenze e il trattamento per tutta la vita richiedono un approccio attento da parte dei dentisti. La gestione dell’ipertensione nello studio dentistico include il riconoscimento della malattia e la corretta misurazione, la conoscenza del suo trattamento e degli effetti negativi orali, e la valutazione del rischio per il trattamento dentale. Il ruolo del dentista nello screening dell’ipertensione non diagnosticata e sottotrattata è molto importante poiché questo può portare a un migliore monitoraggio e trattamento.

1. Introduzione

L’ipertensione è definita come valori >140 mmHg SBP e/o >90 mmHg DBP, sulla base dell’evidenza degli RCT che nei pazienti con questi valori di BP la riduzione della BP indotta dal trattamento è benefica (Tabella 1) . La stessa classificazione è utilizzata nei soggetti giovani, di mezza età e anziani, mentre criteri diversi, basati sui percentili, sono adottati nei bambini e negli adolescenti per i quali non sono disponibili dati da studi interventistici.

JNC 7 ha introdotto nel 2003 la categoria della pre-ipertensione, che è definita come SBP da 120 a 139 mmHg e DBP da 80 a 89 mmHg (Tabella 2) . I pazienti con pre-ipertensione sono a maggior rischio di sviluppare ipertensione, quelli con valori di pressione sanguigna 130-139/80-89 mmHg hanno un rischio due volte maggiore di sviluppare ipertensione rispetto a quelli con valori inferiori.

L’ipertensione è una malattia cardiovascolare molto diffusa, che colpisce oltre 1 miliardo di persone nel mondo. Anche se più del 70% dei pazienti ipertesi sono consapevoli della malattia, solo il 23-49% sono trattati, e meno (20%) raggiungono il controllo. La prevalenza dell’ipertensione varia in base all’età, alla razza, all’istruzione e così via.

Secondo le linee guida ESC-ESH del 2013, ci sono pochi dati comparabili disponibili sulla prevalenza dell’ipertensione e le tendenze temporali dei valori di BP nei diversi paesi europei. Nel complesso la prevalenza dell’ipertensione sembra essere intorno al 30-45% della popolazione generale, con un forte aumento con l’invecchiamento. Sembrano esserci anche notevoli differenze nei livelli medi di BP tra i paesi, senza tendenze sistematiche verso cambiamenti di BP nell’ultimo decennio.

Un’alta pressione sanguigna permanente (BP) colpisce i vasi sanguigni nei reni, nel cuore e nel cervello, aumentando l’incidenza di malattie coronariche renali e cardiache e di ictus. L’ipertensione è stata chiamata il “killer silenzioso” perché spesso colpisce organi bersaglio (rene, cuore, cervello, occhi) prima della comparsa di sintomi clinici.

2. Eziologia e classificazione dell’ipertensione

L’ipertensione è classificata come ipertensione primaria o essenziale (senza una causa organica) e ipertensione secondaria (ha una causa organica ben stabilita).

2.1. L’ipertensione primaria o essenziale (senza una causa organica)

L’ipertensione primaria è il termine usato per la pressione media o alta per un lungo periodo (cronica) senza una causa nota, che è una forma molto comune di ipertensione, che comprende circa il 90-95% di tutti i pazienti con ipertensione.

2.2. Ipertensione secondaria

Ipertensione con una causa organica, ben stabilite le seguenti:(i)renale (parenchima o vascolare renale) pielonefrite cronica, glomerulonefrite acuta e cronica, malattia renale policistica, stenosi vascolare renale o infarto renale, altre malattie renali gravi (nefrosclerosi arteriolare), tumori secernenti renina;(ii)endocrina: contraccettivi orali, iperfunzione surrenale (sindrome di Cushing, aldosteronismo primario, sindrome adrenogenitale congenita o ereditaria), feocromocitoma, mixedema, acromegalia, iperfunzione tiroidea e paratiroidea;(iii)neurologico: “sindrome diencefalica” psicogena, disautonomia familiare (Riley-Day), polineurite (porfiria acuta, avvelenamento da piombo), aumento della pressione intracranica;(iv)altri: coartazione dell’aorta, aumento del volume intravascolare (policitemia vera eccessiva da trasfusione), poliarterite, ipercalcemia, farmaci (corticosteroidi, ciclosporina), apnea notturna, tossiemia da gravidanza, porfiria intermittente acuta.

3. Patogenesi dell’ipertensione essenziale

Dagli studi familiari ed epidemiologici è chiaro che l’ipertensione deriva da una complessa interazione tra fattori genetici e ambiente. Ci sono almeno 50 fattori noti che aumentano la pressione sanguigna, tra i quali i più importanti sono:(i)l’età (più di 55 anni per gli uomini, più di 65 anni per le donne);(ii)una storia familiare di malattia cardiovascolare prematura;(iii)il fumo;(iv)un maggior consumo di alcol;(v)la sedentarietà;(vi)una dieta ricca di colesterolo;(vii)la coesistenza di altre malattie (diabete, obesità, dislipidemia).

4. Trattamento dell’ipertensione

L’adozione di uno stile di vita sano è fondamentale per prevenire la pressione alta. I principali cambiamenti nello stile di vita che potrebbero portare ad una riduzione della pressione sanguigna includono la riduzione del peso corporeo nei pazienti in sovrappeso o obesi, l’adozione di una dieta a basso contenuto di sale ricca di potassio e calcio, l’aumento dell’attività fisica, il consumo moderato di alcol e la cessazione del fumo. Le raccomandazioni si basano sulla definizione e la classificazione dell’ipertensione adottate da The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in USA nel 2003 e sulle conclusioni della European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC) nel 2013. Essi determinano il massimo fisiologico BP 130 mmHg sistolica e 85 mmHg per diastolica, valori di BP di 139 mmHg sistolica, e 89 mmHg diastolica in piedi al limite superiore della norma. Le raccomandazioni sottolineano che la decisione di abbassare la pressione sanguigna in un particolare paziente non dovrebbe basarsi solo sui valori di BP ma anche sulla valutazione del rischio cardiovascolare totale di quel paziente (Tabella 3). Dalla meta-analisi di Staessen et al. i risultati mostrano che tutte le classi di agenti antipertensivi forniscono una protezione cardiovascolare simile. Per prevenire l’ictus e l’insufficienza cardiaca congestizia, temute complicazioni dell’ipertensione, i risultati di studi recentemente pubblicati suggeriscono che alcune classi possono ottenere benefici selettivi.

4.1. Valutazione del rischio cardiovascolare totale

Il rapportoESC-ESH di giugno 2013 presenta il modello SCORE di valutazione del rischio cardiovascolare totale utilizzando grafici e sito interattivo http://www.heartscore.org. I grafici devono essere interpretati considerando la conoscenza e l’esperienza del medico. Il rischio può essere superiore a quello indicato nelle tabelle nei seguenti casi:(1)soggetti sedentari e quelli con obesità centrale; l’aumento del rischio relativo associato al sovrappeso è maggiore nei soggetti più giovani che in quelli più anziani;(2)individui socialmente deprivati e quelli appartenenti a minoranze etniche;(3)soggetti con glucosio a digiuno elevato e/o un test di tolleranza al glucosio anomalo, che non soddisfano i criteri diagnostici per il diabete;(4)soggetti con trigliceridi aumentati, fibrinogeno, apolipoproteina B, livelli di lipoproteine e proteina C-reattiva ad alta sensibilità; (5)soggetti con una storia familiare di CVD prematura (prima dei 55 anni negli uomini e dei 65 anni nelle donne).

Tre cause importanti dell’ipertensione primaria sono il sovraccarico di sale/volume, l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e l’attivazione del sistema nervoso simpatico (Tabella 4).

Il sovraccarico di sale (cloruro di sodio) / sovraccarico di volume è una delle cause comuni di ipertensione. L’ipertensione essenziale è stata associata a un’elevata assunzione di sodio in una varietà di modelli scientifici, studi clinici e prove, ed è certificato che la diminuzione dell’assunzione di sodio migliora questo effetto. Un’elevata assunzione di sodio aumenta la pressione sanguigna espandendo il volume intravascolare e può avere effetti neuro-ormonali diretti sul sistema cardiovascolare. I diuretici tiazidici sono indicati dalla JNC 7 come terapia iniziale per la maggior parte dei pazienti con ipertensione, da soli o in combinazione con un’altra classe di agenti antipertensivi.

Anche l’asse ormonale “Renina Angiotensina Aldosterone System” (RAAS) contribuisce all’ipertensione in molti pazienti. La renina, un ormone sintetizzato e rilasciato dal rene in risposta alla deplezione di volume intravascolare e all’iperkaliemia, promuove la conversione dell’angiotensinogeno (prodotto dal fegato) in angiotensina I, che viene convertita in angiotensina II dall’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) nel polmone. Un meccanismo di aumento della pressione sanguigna da parte dell’angiotensina II è l’aumento del riassorbimento renale di sodio, che produce vasocostrizione e attiva il sistema nervoso simpatico. Ma l’angiotensina II aumenta anche la produzione e la secrezione di aldosterone dalla corteccia surrenale, e l’aldosterone aumenta il riassorbimento renale di sodio. Così, il sistema RAAS aumenta la pressione sanguigna attraverso l’aumento del riassorbimento renale di sodio (che porta all’espansione del volume intravascolare) e la vasocostrizione.

Ci sono diverse classi di farmaci utilizzati per bloccare vari componenti del percorso RAAS, come β-Bloccanti come propranololo, carvedilolo e metoprololo (diminuiscono il rilascio di renina renale), inibitore diretto della renina aliskiren (si lega alla renina e quindi impedisce la conversione dell’angiotensinogeno in angiotensina I), ACE inibitori (bloccano ACE e impediscono la conversione di angiotensina I in angiotensina II), bloccanti del recettore dell’angiotensina II (impediscono all’angiotensina II di legarsi al suo recettore, diminuendo la vasocostrizione e il riassorbimento renale del sodio), bloccanti del recettore dell’aldosterone (come lo spironolattone e l’eplerenone), e altri farmaci come l’amiloride (diminuiscono gli effetti del riassorbimento renale di sodio mediato dall’aldosterone) .

Anche l’attivazione del sistema nervoso simpatico (SNS) contribuisce allo sviluppo, al mantenimento e alla progressione dell’ipertensione. Sono state sviluppate terapie per colpire il SNS centrale, periferico e renale per migliorare il controllo della pressione sanguigna: bloccanti periferici del recettore α1 (come terazosina e tamsulosina), centrale α2-agonista clonidina, e β-bloccanti, vasodilatatori come minoxidil, nitrati, e idralazina

5. Manifestazioni orali causate dagli effetti avversi dei farmaci antipertensivi

5.1. Xerostomia

Molti farmaci antipertensivi come ACEI, diuretici tiazidici, diuretici dell’ansa e clonidina sono associati a xerostomia. La sua probabilità aumenta con il numero di farmaci concomitanti. La xerostomia ha molte conseguenze, come la carie, la difficoltà a masticare, deglutire e parlare, la candidosi e la sindrome del bruciore orale. A volte la sensazione è transitoria e la funzione salivare viene regolata dal paziente stesso. Ci sono situazioni in cui è necessario cambiare il farmaco antipertensivo. Spesso è necessario trattare la xerostomia direttamente con agenti parasimpaticomimetici come la pilocarpina o la cevimellina. Altre raccomandazioni includono frequenti sorsate d’acqua, caramelle senza zucchero, riduzione del consumo di caffè ed evitare collutori contenenti alcol. Per ridurre il rischio di carie si raccomandano applicazioni topiche di fluoruro, in particolare sotto forma di gel ad alta concentrazione applicati con pennello o vassoio.

5.2. Iperplasia gengivale

Può essere causata dai calcioantagonisti, con un’incidenza che va dal 6 all’83% . La maggior parte dei casi sono associati alla nifedipina. L’effetto potrebbe essere legato alla dose. L’iperplasia gengivale si manifesta con dolore, sanguinamento gengivale e difficoltà di masticazione. Una buona igiene orale riduce notevolmente la sua incidenza. Cambiando i farmaci antipertensivi l’iperplasia può essere invertita.

5.3. Reazione lichenoide

Molti antipertensivi (diuretici tiazidici, metildopa, propranololo, captopril, furosemide, spironolattone e labetalolo) sono associati a reazioni lichenoidi orali. Le forme cliniche differiscono molto dal lichen planus stesso. Il modo più semplice per trattarlo è quello di cambiare i farmaci antipertensivi, e le reazioni lichenoidi si risolvono dopo la sospensione del farmaco responsabile. Se i farmaci non possono essere cambiati, le reazioni lichenoidi sono trattate con corticosteroidi topici.

5.4. Altri effetti indesiderati

Gli inibitori dell’ACE sono associati a tosse e perdita del gusto (ageusia) o alterazione del gusto (disgeusia). La disgeusia è stata riportata anche con l’uso di altri antipertensivi, come β-bloccanti, acetazolamide e diltiazem. È stato postulato che la disgeusia può risultare attraverso un meccanismo che colpisce la gestione salivare di ioni metallici come il magnesio.

6. Interazioni tra farmaci antipertensivi e farmaci utilizzati in odontoiatria

La maggior parte dei farmaci antipertensivi hanno interazioni con LA (anestetico locale) e analgesici.(i)L’interazione del LA con i beta-bloccanti non selettivi può aumentare la tossicità del LA. (ii)Gli effetti cardiovascolari dell’epinefrina usata durante le procedure dentistiche possono essere potenziati dall’uso di farmaci come i b-bloccanti non selettivi (propranololo e nadololo). Le linee guida raccomandano di diminuire la dose e aumentare l’intervallo di tempo tra le iniezioni di epinefrina.(iii)L’uso a lungo termine dei FANS può antagonizzare l’effetto antipertensivo di diuretici, beta-bloccanti, alfa-bloccanti, vasodilatatori, ACE-inibitori. La somministrazione a breve termine ha, tuttavia, un effetto clinicamente significativo. Altri antidolorifici come il paracetamolo possono essere usati per evitare questo effetto collaterale.

Il trattamento odontoiatrico nei pazienti ipertesi richiede un’attenzione speciale, perché qualsiasi procedura stressante può aumentare la pressione sanguigna e scatenare complicazioni acute come l’arresto cardiaco o l’ictus.

Il controllo del dolore e dell’ansia è molto importante nei pazienti ad alto rischio medico. I pazienti con malattie cardiovascolari hanno un alto rischio di complicazioni a causa delle catecolamine endogene (adrenalina e noradrenalina) rilasciate dal dolore e dallo stress. Queste catecolamine possono aumentare drasticamente la pressione e la gittata cardiaca. Questo effetto si riduce controllando il dolore dentale. Gli anestetici locali con epinefrina producono un’anestesia più lunga ed efficace del semplice LA, evitando così una risposta esagerata allo stress. L’LA con vasocostrittore dovrebbe essere evitato o usato a basse dosi in pazienti che assumono beta-bloccanti non selettivi o in pazienti con ipertensione non controllata. La dose massima raccomandata di epinefrina in un paziente con rischio cardiaco è di 0,04 mg, che è uguale a quella contenente circa due cartucce di LA con 1 : 100000 epinefrina o 4 cartucce con 1 : 200000 epinefrina . Nei pazienti con malattie gravi può essere utile misurare la pressione e la frequenza cardiaca dopo l’iniezione dell’anestetico. La somministrazione lenta e l’aspirazione possono prevenire reazioni indesiderate.

Altre controindicazioni all’AL vasocostrittore includono grave ipertensione non controllata, aritmie refrattarie, infarto miocardico o ictus per età inferiore a 6 mesi, angina instabile, innesto di bypass coronarico sotto i 3 mesi, insufficienza cardiaca congestizia e ipertiroidismo non trattato.

A causa delle maggiori concentrazioni di epinefrina (quasi 12 cartucce standard) nei cordoni di retrazione gengivale utilizzati per le impronte protesiche e il suo rapido assorbimento in circolazione, l’uso di epinefrina per l’evacuazione gengivale in pazienti con malattie cardiovascolari è controindicato .

7. La gestione del paziente iperteso nello studio dentistico

La valutazione iniziale di ogni paziente con ipertensione dovrebbe includere la storia familiare dettagliata della malattia cardiovascolare e altre malattie correlate, la storia dell’ipertensione, i farmaci, la durata e la storia del trattamento antipertensivo, la gravità della malattia e le sue complicazioni. Prima di iniziare il trattamento odontoiatrico, il dentista deve valutare la presenza di ipertensione, per determinare la presenza di malattie d’organo associate e determinare i cambiamenti di trattamento odontoiatrico necessari.

Particolare attenzione dovrebbe essere data alla misurazione accurata della BP nelle donne incinte, poiché la gravidanza può alterare i valori di BP del paziente, più del 10% delle donne incinte hanno ipertensione clinicamente rilevante. Il monitoraggio della BP è anche necessario nei pazienti diabetici, nei pazienti con disfunzioni autonome e nei pazienti anziani per i quali l’ipotensione ortostatica è un grosso problema. Il dentista deve avere familiarità con altre malattie trattate con farmaci antipertensivi (come atenololo, amlodipina e carteololo) come mal di testa, dolore regionale, insufficienza renale, glaucoma e insufficienza cardiaca congestizia.

8. Misurazione della BP nello studio dentistico

I pazienti con ipertensione sono a maggior rischio di sviluppare effetti avversi in uno studio dentistico. Pertanto, la misurazione della BP sarà fatta nello studio dentistico ad ogni nuovo paziente, per ogni visita. Nei pazienti con malattie sistemiche croniche, la misurazione della BP sarà effettuata durante gli interventi dentali più complicati come la chirurgia orale, il trattamento restaurativo complicato con sessioni più lunghe, il posizionamento di impianti dentali e la chirurgia parodontale.

La misurazione di routine della BP può ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e complicazioni acute durante il trattamento dentale, soprattutto quando è richiesta la sedazione cosciente o l’anestesia generale. Il monitoraggio della BP è vitale per il trattamento di emergenza dei pazienti che hanno effetti collaterali. Il monitoraggio di routine dei pazienti con ipertensione nota permette al dentista di determinare se la pressione è adeguatamente controllata.

Le migliori misurazioni della pressione erano ottenute con sfigmomanometri al mercurio, ora non più disponibili. Gli sfigmomanometri aneroidi usati dovrebbero essere controllati ogni 6 mesi. Le unità elettroniche per la BP sono semplici da usare ma non così accurate come l’aneroide.

Le linee guidaESC-ESH del 2013 e JNC 7 del 2003 hanno descritto il metodo che gli operatori sanitari dovrebbero utilizzare per ottenere la misurazione della pressione sanguigna in ufficio (Tabella 5).