Una studentessa di infermieristica di 27 anni si presenta urgentemente per una valutazione a seguito di un incidente sul lavoro. Stava prendendo una pila di fogli su uno scaffale quando le sono caduti addosso; un foglio l’ha colpita in faccia, procurandole un taglio da carta sulla cornea destra. Andò immediatamente al pronto soccorso, dove le fu diagnosticata un’abrasione corneale e le fu data una soluzione antibiotica topica da instillare quattro volte al giorno.
L’ha fatto doverosamente, ma è rimasta in agonia per il resto della giornata e la notte. Aveva così tanto dolore che non riusciva a dormire; doveva chiudersi in una stanza buia con le tende tirate. Il dolore è diventato così insopportabile che non poteva funzionare. Ora, si presenta urgentemente per un consulto oftalmico.
La sua acuità visiva meglio corretta è 20/200 O.D. Ha una grande abrasione corneale centrale, un edema corneale profuso, pieghe nella membrana di Descemets e una modesta reazione della camera anteriore. Non c’è scarico mucopurulento o infiltrazione stromale che indichi un’infezione corneale. L’antibiotico prescritto è stato efficace nel prevenire un’infezione secondaria.
Perché il paziente è in tale agonia? Poteva essere evitato? Chiaramente, il medico del pronto soccorso sapeva di dover fornire la profilassi contro l’infezione; tuttavia, il lavoro non si ferma qui. Cosa è stato trascurato: l’uso di un agente cicloplegico.
Quando eravamo in formazione, i nostri professori hanno impartito un assioma molto importante che, ancora oggi, insegniamo ai nostri studenti e residenti: Non si può sbagliare con la cicloplegia. Questo semplice detto ha salvato molti pazienti da sofferenze inutili.
Se un paziente soffre di dolore oculare per quasi tutte le ragioni (tranne il glaucoma acuto ad angolo chiuso), e non siete sicuri di come gestire il dolore, l’uso di un agente cicloplegico potrebbe aiutare e, al peggio, offuscare leggermente la vista del vostro paziente. In questa rubrica, esaminiamo la scienza dietro la cicloplegia per vedere se il vecchio detto è ancora vero.
Meccanismo d’azione
I cicloplegici bloccano l’azione dell’acetilcolina, un neurotrasmettitore stimolante del sistema nervoso autonomo. Quindi, sono conosciuti come farmaci anticolinergici o antimuscarinici.1 Nell’occhio, i recettori dell’acetilcolina si trovano nel muscolo sfintere dell’iride e nel corpo ciliare. L’attività di questi recettori provoca la contrazione dell’iride e del corpo ciliare. I cicloplegici inibiscono temporaneamente questa attività, causando la paralisi del corpo ciliare e la midriasi pupillare.
I cicloplegici sono estremamente efficaci nell’alleviare il dolore causato dall’infiammazione oculare; rilassano lo spasmo ciliare paralizzando il muscolo. Inoltre, aiutano a prevenire la formazione di sinechie posteriori diminuendo l’area dell’iride posteriore che entra in contatto con la capsula del cristallino anteriore quando la pupilla è dilatata.2 I cicloplegici possono anche stabilizzare la barriera emato-acquosa, riducendo così la quantità di reazione cellulare e di flare nella camera anteriore. Per queste ragioni, i cicloplegici sono stati a lungo utilizzati nella gestione dei pazienti con lesioni corneali e uveite, per esempio.3-6
Rassegna dei cicloplegici
Atropina: Questo farmaco è stato derivato per la prima volta dalla pianta della belladonna, Atropa belladonna, nel 1831.1 L’atropina è il più potente agente cicloplegico disponibile clinicamente, con una durata d’azione che dura fino a 12 giorni in un occhio sano. L’atropina è disponibile in soluzioni oftalmiche allo 0,5%, 1% e 2% e in un unguento oftalmico all’1%. Un regime raccomandato per la cicloplegia con atropina è stato da sette a dieci applicazioni in tre o quattro giorni; tuttavia, la cicloplegia ottenuta dopo otto instillazioni non è stata maggiore di quella ottenuta dopo quattro instillazioni in occhi sani.7 In genere, il dosaggio di atropina è b.i.d. nell’occhio interessato. Mentre l’atropina di solito può essere interrotta dopo pochi giorni, un uso più esteso può essere richiesto in occhi altamente infiammati.
Scopolamina: Conosciuto anche come ioscina, questo farmaco è disponibile in soluzione oftalmica allo 0,25%. Anche se la scopolamina ha una durata più breve di cicloplegia rispetto all’atropina, la sua attività antimuscarinica è maggiore di quella dell’atropina su una base di peso. La cicloplegia (misurata dalla capacità accomodativa) generalmente scompare entro tre giorni dal trattamento.8 Il dosaggio tipico è da b.i.d. a t.i.d. nell’occhio interessato.
Homatropina: Questo cicloplegico è disponibile in soluzioni oftalmiche al 2% e al 5% ed è tipicamente dosato da b.i.d. a t.i.d. L’omatropina è solo un decimo della potenza dell’
atropina, e il recupero cicloplegico avviene in uno o tre giorni.
Mentre la tropicamide e il ciclopentolato sono considerati agenti midriatici o cicloplegici, noi non li consideriamo farmaci terapeutici e limitiamo il loro uso ai test diagnostici. La tropicamide è meglio usata per la dilatazione pupillare di routine, e abbiamo visto molti professionisti non riuscire a gestire correttamente i pazienti con uveite perché hanno usato il ciclopentolato come agente cicloplegico. Il ciclopentolato non è un agente cicloplegico abbastanza forte quando si gestisce un’infiammazione oculare significativa, quindi è meglio usarlo per le rifrazioni cicloplegiche sui bambini. Ci piace dire che, per quanto riguarda la cicloplegia, Cyclogyl è per i bambini.
Rischi della cicloplegia
La complicazione più temuta dell’uso cicloplegico è il potenziale di indurre un glaucoma acuto ad angolo chiuso dall’effetto midriatico di questi agenti. Una camera anteriore poco profonda è un fattore di rischio che dovrebbe essere valutato prima di indurre la midriasi e/o la cicloplegia. Il rischio di precipitare un attacco dopo la valutazione dovrebbe essere minimo.9,10 Un grande studio basato sulla popolazione ha visto l’occorrenza di glaucoma acuto ad angolo chiuso dopo la midriasi diagnostica essere solo lo 0,03%.11
Anche se non è comune, i cicloplegici possono indurre effetti mentali e neurotossici, e possono anche causare la morte in rari casi.12-15 La miriade di sintomi neurogenici indotti dalla tossicità cicloplegica include confusione, vivide allucinazioni visive, irrequietezza, incoordinazione muscolare, labilità emotiva, reazioni psicotiche acute, irrequietezza, eccitazione, euforia, disorientamento, stupore, coma e depressione respiratoria.12-15 Ma questi sono rapporti rari e aneddotici. L’esposizione a cicloplegici dovrebbe essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale delle sindromi confusionali acute, e i pazienti dovrebbero essere messi al corrente della rara possibilità di questi eventi.
Così, cosa è successo al nostro paziente? L’abrasione corneale sembrava guarire bene, e l’antibiotico prescritto era appropriato. Quindi, abbiamo instillato due gocce di scopolamina in ufficio e abbiamo mandato il paziente a casa. Sei ore dopo, abbiamo contattato la paziente per telefono e ha riferito di sentirsi notevolmente bene. Ci ha ringraziato di cuore per aver usato la goccia magica.
Anche se in rari casi ci possono essere effetti indesiderati dall’uso di cicloplegici, questa classe di farmaci è nel complesso estremamente sicura. Ricordate, quando i pazienti hanno dolore oculare, non potete davvero sbagliare con il cicloplegico.
1. Brown JH. Atropina, scopolamina e farmaci antimuscarinici correlati. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman e Gilmans La base farmacologica della terapeutica. New York: McGraw and Hill, 1993, capitolo 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Studio biomicroscopico a ultrasuoni sui cambiamenti della struttura del segmento anteriore oculare dopo l’applicazione topica di cicloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
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