Il terzo stadio del travaglio si riferisce al periodo che inizia immediatamente dopo il parto del neonato e termina con il completamento del parto della placenta e delle membrane attaccate.
In questa fase esiste un rischio significativo di emorragia. Tutte le pazienti richiedono un attento monitoraggio e la prevenzione di routine dell’emorragia post-partum (PPH).
8.1.1 Descrizione
Questa fase dura solitamente da 5 a 15 minuti.
– Dopo il parto, c’è un periodo di riposo senza contrazioni che dura, in media, 10 minuti. Usare questo tempo per prendersi cura del neonato. Osserva attentamente la madre, tuttavia, per i segni di PPH, che possono verificarsi in qualsiasi momento.
– Poi, le contrazioni riprendono, la placenta si separa spontaneamente. Alla palpazione addominale si può sentire il fondo uterino salire e poi ridiscendere, in corrispondenza della migrazione/discesa della placenta. Quando tutta la placenta ha raggiunto la vagina, l’utero si ritrae e forma una palla dura sopra l’osso pubico.
– La perdita di sangue che accompagna il parto della placenta non deve superare i 500 ml.
In assenza di PPH, è tollerato un ritardo massimo di 30-45 minuti per l’espulsione della placenta. Dopo di che, la placenta deve essere rimossa manualmente (capitolo 9, sezione 9.2).
8.1.2 Prevenzione di routine dell’emorragia post-partum
Gestione attiva del terzo stadio del travaglio
La gestione attiva del terzo stadio del travaglio consiste nella somministrazione di ossitocina prima dell’espulsione della placenta, seguita dalla trazione controllata del cordone e dal massaggio uterino per favorire la retrazione dell’utero.
Dopo il parto, palpare l’addome della madre per essere sicuri che non sia portatrice di gemelli. La somministrazione di 5 o 10 UI di ossitocina lenta per via endovenosa o IM subito dopo il parto (dopo la nascita dell’ultimo neonato in una gravidanza multipla) E prima della consegna della placenta accelera la separazione della placenta, facilita la sua consegna e aiuta a prevenire la PPH.
Poi, dopo aver clampato e tagliato il cordone, consegnare la placenta con trazione controllata del cordone (durante una contrazione con contropressione all’utero, con una mano posta sull’addome). La trazione incontrollata del cordone (cioè fatta senza contrazione o contropressione) è controindicata, perché può provocare la lacerazione della placenta e, in seguito, la ritenzione di frammenti di placenta con rischio di emorragia e di infezione.
Quando si usa l’ossitocina prima del parto, esiste, in teoria, e soprattutto se l’iniezione non è fatta immediatamente (cioè entro 3 minuti), un rischio di ritenzione della placenta. Per questo motivo, l’assistente al parto che somministra l’ossitocina subito dopo il parto deve essere in grado di eseguire la rimozione manuale della placenta, qualora fosse necessario. Se queste condizioni non sono soddisfatte, l’ossitocina deve essere somministrata dopo l’espulsione della placenta.
Somministrazione di ossitocina dopo il parto placentare
Se l’ossitocina non è stata somministrata prima del parto placentare, deve essere somministrata dopo che la placenta è stata completamente consegnata. Tuttavia, questo è meno efficace nella prevenzione della PPH.
ossitocina lenta IV o IM: 5 o 10 UI
L’esplorazione uterina per rimuovere eventuali frammenti di placenta sarà più difficile dopo l’iniezione di ossitocina. Assicurati che la placenta sia completa prima di somministrare ossitocina.
Inoltre, massaggia l’utero per aiutare la retrazione uterina.
8.1.3 Monitoraggio
– Frequenza cardiaca, pressione sanguigna, la quantità di perdita di sangue, durante l’attesa del rilascio della placenta e dopo l’espulsione della placenta (ogni 15 minuti per la prima ora, poi ogni 30 minuti per l’ora successiva) come il rischio di PPH persiste.
– Separazione della placenta: premere sull’addome appena sopra l’osso pubico. Se il cordone non si ritrae quando si applica la pressione, la placenta si è separata (Figura 8.1). Per facilitare l’espulsione dalla vagina se sembra andare lentamente dopo la separazione, applicare una pressione moderata sul fondo uterino, diretta verso la vagina.
– L’utero si ritrae e rimane retratto.
Figura 8.1 – La separazione della placenta è avvenuta se il cordone non si ritrae con la pressione addominale
8.1.4 Esame della placenta
Esaminare la placenta per verificare che sia stata completamente espulsa. L’utero può ritrarsi correttamente solo se è vuoto. Prima o poi, i detriti trattenuti porteranno ad un’emorragia o ad un’infezione.
Esame del sacco membranoso
Strada il sacco inserendovi una mano, cercando un vaso che termina bruscamente – indicando che potrebbe esserci un lobo succenturiato rimasto nell’utero – o uno strappo che indica una membrana trattenuta. In questi casi può essere necessaria l’esplorazione uterina manuale (Capitolo 9, Sezione 9.3).
Esame della superficie materna della placenta
Cotiledoni regolari, di colore rosso vivo. Eventuali buchi, aree ruvide o depresse, o eventuali tagli profondi che non si allineano quando i cotiledoni vengono riuniti possono suggerire una placenta trattenuta, che richiede un’esplorazione uterina.
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