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Commento degli esperti

Grazie per l’opportunità di rivedere questo utile post. Come lei menziona, la ventilazione non invasiva a pressione positiva (NPPV) è una terapia di supporto potenzialmente salvavita per i pazienti con insufficienza respiratoria acuta. I fornitori di medicina d’urgenza dovrebbero avere familiarità con quando e come usare questo importante strumento.

Se dovessi evidenziare solo una cosa nel tuo post, sarebbe il tuo suggerimento di “iniziare il monitoraggio”. Questo dovrebbe essere in grassetto e in caratteri da 30 punti.

Il monitoraggio attento al letto dei pazienti recentemente messi in NPPV conta esponenzialmente più di qualsiasi altro aspetto della terapia.

NPPV può diminuire il lavoro di respirazione, migliorare l’ossigenazione, migliorare la ventilazione alveolare e contrastare l’auto-PEEP. Tutti questi aspetti possono e devono essere monitorati al letto, poiché i requisiti di pressione per raggiungere questi obiettivi saranno diversi per ogni paziente, a seconda della meccanica del suo sistema respiratorio e della gravità della sua malattia. Uno stretto monitoraggio al letto è anche essenziale per determinare se un paziente non riesce a superare una prova di NPPV e richiede una ventilazione meccanica invasiva. Quando si ritorna in camera, ci si dovrebbe chiedere quanto segue: Il lavoro di respirazione del mio paziente è migliorato? Il mio paziente è ancora ipossiemico? L’acidosi respiratoria è migliorata? Ha difficoltà con le secrezioni? Com’è il suo stato mentale? Molti studi dimostrano che ritardare l’intubazione, quando alla fine è necessario, peggiora gli esiti, quindi è fondamentale riconoscere presto un paziente in difficoltà e prendere il controllo della situazione. Penso che spesso sia utile stabilire un limite di tempo chiaro con la NPPV, per esempio “Proverò la NPPV in questo paziente con insufficienza cardiaca acuta scompensata (ADHF). Se il suo lavoro di respirazione e il suo RR rimangono alti tra 20 minuti, ci muoveremo verso l’intubazione”. In generale, se mettete un paziente in NPPV nel dipartimento di emergenza (ED), dovreste pianificare di tornare spesso al suo capezzale nei prossimi 45 minuti. Fate in modo che questo faccia parte della vostra pratica.

Alcuni punti sulla terminologia, dato che fa confusione:

• La pressione positiva delle vie aeree (EPAP) su NPPV è la stessa della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) quando si usa la ventilazione meccanica invasiva.
• Pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP): una modalità NPPV in cui la macchina eroga un livello continuo di pressione delle vie aeree (es, su CPAP 5, la macchina fornirà continuamente 5 cmH20 durante l’inspirazione e l’espirazione). I respiri in questa modalità sono tutti attivati dal paziente (un paziente apneico rimarrà apneico con la CPAP) e non sono supportati da alcun supporto di pressione aggiuntivo.
• Pressione positiva delle vie aeree (BPAP): una modalità NPPV in cui si impostano una EPAP e una pressione positiva delle vie aeree inspiratorie (IPAP). I respiri in questa modalità sono attivati dal paziente (un paziente apneico messo in BPAP rimarrà apneico a meno che la macchina non abbia un tasso di riserva), mirati alla pressione (la macchina eroga l’IPAP impostata con ogni respiro attivato dal paziente) e a flusso ciclico (l’IPAP viene erogata finché la macchina non rileva una diminuzione % impostata del flusso inspiratorio del paziente, a quel punto la pressione scende nuovamente all’EPAP e il paziente espira passivamente). Trattandosi di una modalità a pressione, non si controlla direttamente il volume corrente; esso è invece determinato dallo sforzo del paziente, dalla meccanica del sistema respiratorio e dalla differenza tra IPAP ed EPAP (nota anche come pressione di guida o pressione di supporto). Una pressione di guida più alta (una maggiore differenza tra IPAP ed EPAP) produrrà un volume corrente maggiore.
• BiPAP e BIPAP: sono due modalità proprietarie di BPAP (la prima di Respironics e la seconda di Drager). È inutilmente confuso, lo so, ma sappiate che BiPAP e BIPAP sono nomi di marche, BPAP è il termine generico che dovreste usare.
• Con la BPAP, la pressione delle vie aeree passa ciclicamente dall’EPAP impostata all’IPAP impostata (ad esempio, con la BPAP 15/5, la pressione passerà da 5 cmH20 a 15 cmH20 ad ogni respiro). Nella ventilazione meccanica invasiva nella modalità di controllo della pressione, non si imposta un IPAP ma piuttosto un livello desiderato di pressione di supporto (PS). Questa è la pressione al di sopra della PEEP. Così su PS 15/5, la pressione andrà da 5 cmH20 a 20 cmH20 (15 cmH20 sopra la PEEP). In altre parole, la BPAP 15/5 genererà le stesse pressioni della PS 10/5.

Alcuni suggerimenti di base sulle impostazioni:

• Le impostazioni EPAP e IPAP possono essere regolate con incrementi di 2-3 q 5 minuti secondo necessità
• Titolare l’EPAP per raggiungere la saturazione di O2 desiderata (puntare a >88% nei pazienti BPCO che sono cronici trattengono CO2).
• Come notato, il livello di PS è definito come IPAP-EPAP; IPAP-EPAP aumentato=aumento del volume corrente/aumento della ventilazione.
• Iniziare con IPAP 5 cmH2O sopra EPAP (per fornire 5 cmH2O di PS); aumentare IPAP-EPAP come necessario, titolato per diminuire il RR, diminuire il lavoro visibile di respirazione, e diminuire PCO2 in pazienti ipercapnici
• Ricordare che ogni volta che si aumenta EPAP si deve aumentare IPAP di una quantità simile per mantenere lo stesso livello di PS (es, se l’ossigenazione è inadeguata: cambiare 10/5 a 13/8 per mantenere una PS di 5 cmH20).
• In generale, l’EPAP non dovrebbe superare gli 8-10 cmH2O e l’IPAP non dovrebbe superare i 20 cmH2O (questo livello di supporto dovrebbe farvi considerare fortemente l’intubazione).
• Titolare la FiO2 fino a ≤60% finché si mantiene un’adeguata saturazione di O2.
• EPAP/PEEP: Oltre a diminuire il precarico e a ridurre il collasso delle vie aeree a fine espirazione come lei menziona, l’EPAP/PEEP contrasta anche gli effetti dell’auto-PEEP (che aiuta a diminuire il lavoro del respiro nella BPCO/asma grave) e diminuisce il postcarico ventricolare sinistro.

Per essere chiari, la NPPV non ha una forte base di prove in tutte le forme di edema polmonare, solo nell’edema polmonare idrostatico/cardiogeno (ADHF). In ADHF, NPPV (soprattutto la parte EPAP) funziona come un dispositivo di assistenza LV abbassando il precarico LV e diminuendo il postcarico LV. Che si metta un paziente in ADHF su CPAP o BPAP non sembra avere molta importanza. Questo è stato studiato meglio in uno studio NEJM del 2008 che non ha mostrato alcun chiaro beneficio alla BPAP rispetto alla CPAP (anche se entrambe erano migliori dell’O2 standard). È importante ricordare che l’uso di NPPV/EPAP può causare un deterioramento clinico nei pazienti con insufficienza ventricolare destra. L’EPAP aumenta il postcarico della RV e diminuisce il precarico della RV, quindi uno stretto monitoraggio al letto è essenziale se si usa la NPPV in pazienti con insufficienza della RV.

L’ARDS è anche una sindrome da edema polmonare (l’edema nell’ARDS è causato dalla rottura della barriera epiteliale/endoteliale alveolare) ma l’evidenza per la NPPV è molto più debole che nell’ADHF. Sulla base di alcune prove recenti, molti di noi si stanno orientando verso la cannula nasale ad alto flusso in questo contesto piuttosto che la NPPV (rivista in dettaglio qui).

Un piccolo punto semantico: In tutta la sua recensione, lei menziona il monitoraggio della “conformità”. Generalmente, la “conformità” denota la volontà del paziente di seguire le raccomandazioni del trattamento. “Non-compliance” tende ad essere un termine negativo; un paziente sa cosa dovrebbe fare ma sceglie di fare diversamente. Ciò che si sta valutando quando si usa la NPPV nell’ED non è la “compliance” ma la “tolleranza”. Nel 99% dei casi, i fattori che limitano l’uso della NPPV in pazienti acutamente malati in ED non sono sotto il controllo del paziente: paura, ansia, delirio, vomito, sensazione di non riuscire a respirare o a prendere abbastanza aria, ecc.

Parla con l’RT e con la direzione del tuo programma per trovare un momento per provare la NPPV. I clinici che usano la NPPV dovrebbero sapere cosa si prova con una EPAP elevata o con la pressione di guida, in modo da poter istruire meglio i pazienti su ciò che sperimenteranno quando inizieranno la terapia.