La tua migliore difesa: la lettera di necessità medica – Patients Rising

L’assicurazione nega un servizio. È successo a tutti noi. Chiamiamo, scriviamo lettere e gridiamo nel vuoto, prendendo alla fine la perdita. Ma c’è uno strumento – uno strumento potente – per ottenere trattamenti o test coperti dalla vostra assicurazione: La Lettera di Necessità Medica.

Che cos’è la Lettera di Necessità Medica?

In poche parole, l’assicurazione ha interesse a negare test e trattamenti costosi. Ma quei servizi possono essere la migliore o l’unica cosa che può far progredire le vostre cure. Il vostro medico dice che avete bisogno di questo trattamento, ma la vostra assicurazione dice di no. Fate scrivere al vostro medico una lettera di necessità medica (“LOMN” – abbiamo bisogno di un acronimo qui). La LOMN è l’argomentazione formale fatta dal vostro medico per coprire un certo test o trattamento perché quello specifico test o trattamento è l’unico giusto per voi. Non è un gentile suggerimento, è un documento legale che dice: ‘secondo il mio giudizio medico professionale il paziente x ha bisogno del trattamento y’.

Può scriverlo un paziente?

Un paziente può scrivere la lettera, ma deve essere resa ufficiale da un medico. Tutte le argomentazioni per qualsiasi servizio alla fine devono provenire da un medico curante. Questo significa che il medico deve conoscervi, avere una storia con voi, e alla fine o scrivere o ‘firmare’ la lettera.

Necessità medica

Il LOMN deve dimostrare la necessità medica. Per esempio, il servizio in questione sarà (o ci si aspetta che sia)

• prevenire l’insorgenza di una malattia o di una disabilità
• ridurre o migliorare gli effetti di una malattia o di una disabilità
• raggiungere (o mantenere) la massima capacità funzionale del paziente specifico nello svolgimento delle attività quotidiane data l’età e la funzionalità di base. In altre parole, ‘senza questo il mio paziente non può fare cose che altre persone come lui possono fare’.

CHE COSA DEVE INCLUDERE LA LETTERA DI NECESSITA’ MEDICA?

IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE:

nome, data di nascita, nome dell’assicurato, numero di polizza, numero di gruppo, (numero Medicare o Medicaid) e data in cui la lettera è stata scritta.

IDENTIFICAZIONE DEL FISICO:

nome del medico curante e relazione con il paziente (“Sono l’endocrinologo di Jim”).

DATA DELL’ULTIMA VALUTAZIONE:

quando sei stato visitato l’ultima volta dal medico che scrive la lettera

DIAGNOSI:

La diagnosi che ha portato alla necessità medica deve essere molto specifica. Per esempio, “mal di schiena” non è specifico; “stenosi spinale lombare con ernia del disco a L3” è specifico. Questo dovrebbe anche includere la data della diagnosi.

TRATTAMENTO:

Il trattamento raccomandato deve essere nominato e descritto in dettaglio. “supplementazione di calcio” non è specifico; “800 UI di vitamina D e 1200 mg di supplementi di calcio ogni giorno per bocca per i prossimi 6 mesi per alleviare i sintomi dell’ipocalcemia” lo è.

DURATA DEL TRATTAMENTO:

Il vostro fornitore deve indicare una durata specifica del trattamento. Non saranno approvati trattamenti a vita o di durata indefinita. Quando un trattamento deve essere continuato per un lungo periodo di tempo dovreste aspettarvi di dover rinnovare periodicamente la lettera di necessità medica.

ANNO STORICO MEDICO PERTINENTE:

Il fatto che la storia non sia collegata al bisogno medico non fa che appesantire la lettera. Rimanete sul messaggio. Una diagnosi di, diciamo, Sindrome di Ehler Danlos dovrebbe includere tutti i sintomi primari, i trattamenti precedentemente tentati e quali sono stati i risultati di quei tentativi. Questo dovrebbe includere le visite al pronto soccorso, i ricoveri, le procedure mediche, ecc. Se i trattamenti precedenti sono falliti o non sono stati tollerati, questo dovrebbe essere menzionato.

NECESSITÀ MEDICA:

Perché questo trattamento è medicalmente necessario? Come preverrà, diagnosticherà o curerà condizioni nel paziente che mettono in pericolo la vita del paziente, causano sofferenza, dolore, deformità fisiche o malfunzionamenti, o minacciano di causare un handicap. È altrettanto importante dire che non c’è un trattamento ugualmente efficace disponibile che sia più conservativo o meno costoso.

SOMMARIO:

Un breve e logico argomento finale. Retoricamente parlando, questo non dovrebbe lasciare buchi o alternative al trattamento medicalmente necessario.

FIRMA:

la firma del medico curante sulla sua carta intestata, inclusa la sua specialità, il numero di licenza e le informazioni di contatto.

LITERATURA DI SUPPORTO:

Se applicabile, la LOMN deve includere quanto segue come supplemento o appendice:

• Informazioni complete di prescrizione di un farmaco
• Letteratura medica pertinente riguardante l’uso del trattamento per la diagnosi specifica del paziente
  • Standard di cura dalla società medica
  • Peer review publications
• Risultati di laboratorio/test di supporto
• Note di progresso di supporto

Hai la lettera, ORA COSA?

Una copia della lettera dovrebbe andare nella cartella clinica del paziente. Anche il paziente dovrebbe averne una copia. Questa LOMN sarà vitale se un appello dovesse diventare necessario.

Devi trovare l’indirizzo corretto per inviare la Lettera di Necessità Medica. Ogni assicuratore è diverso. Potreste trovare utile la segretaria medica, l’infermiera o l’assistente medico nell’ufficio del medico.

APPEALS

La lettera di necessità medica è un documento LEGALE e i pazienti hanno bisogno di supporto legale contro le corporazioni giganti che vogliono spendere il meno possibile per le cure. È il giudizio medico formale di un medico autorizzato sul perché un paziente ha bisogno di un trattamento specifico e perché altri trattamenti non sono appropriati. Un assicuratore può ancora negare il trattamento, ma il LOMN è la migliore possibilità di essere approvato. Diventa ancora più potente quando viene fatto un appello perché il vostro medico può rispondere alle note fatte dall’assicuratore.

Jim Sliney Jr. è un assistente medico registrato e uno scrittore/editore formato alla Columbia University. Crea materiali educativi e di sostegno per i gruppi di supporto dei pazienti. Jim ha lavorato a stretto contatto con diverse comunità di malattie rare. Coordina anche i contenuti dei pazienti per Patients Rising e collabora con altri scrittori per affinare il loro mestiere. Jim è originario di New York, dove vive con sua moglie e tutti i loro gatti. Connessioni: Twitter Email

nota: immagine di sfondo, “Allegoria della vittoria” di Jules Joseph Lefebvre