Sindrome da impingement ulnare, conosciuta anche come impingement ulnare o impingement ulnocarpale o caricamento, è una condizione degenerativa dolorosa del polso causata dall’impatto della testa ulnare sul carpo lato ulnare con la lesione del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC).
La differenziazione dalla sindrome da impingement ulnare è critica, che è dovuta ad un’ulna accorciata che si sovrappone e causa il rimodellamento radiale.
Epidemiologia
La sindrome da impingement ulnare si presenta più comunemente in pazienti di mezza età. La maggior parte dei casi si verifica in associazione con una varianza ulnare positiva o una maggiore inclinazione dorsale del radio distale. Questo può essere visto in pazienti con:
- frattura radiale distale malunione
- frattura dello stiloide ulnare non unione
- resezione della testa radiale (come dopo una frattura di Essex-Lopresti-
- chiusura prematura della testa radiale
- anomalie congenite del polso
La sindrome da impattazione ulnare è rara in assenza di tali predisposizioni anatomiche, ma può verificarsi se vi è un eccessivo carico ripetuto del carpo-ulnare nell’attività quotidiana 5.
Presentazione clinica
I pazienti presentano un dolore cronico o subacuto al lato ulnare del polso esacerbato dall’attività. C’è spesso un gonfiore associato e una limitazione del movimento dell’avambraccio e del polso. Tutto ciò che si traduce in un aumento relativo della varianza ulnare, come la presa forte, la pronazione e la deviazione ulnare del polso, può esacerbare i sintomi.
Patologia
Come suggerisce il nome, la sindrome da impattazione ulnare comporta l’impattazione dell’ulnare distale sulle ossa carpali dal lato ulnare, in particolare il semilunare. Questo risulta in un continuum di cambiamenti patologici che sono rappresentati nella sottosezione di classe II della classificazione di Palmer delle lesioni del TFCC 2.
- IIA usura del complesso TFC
- IIB usura del complesso TFC, lunato o condromalacia ulnare
- IIC perforazione del complesso TFC, lunato o condromalacia ulnare
- IID perforazione del complesso TFC, lunato o condromalacia ulnare, perforazione del legamento lunotriquetrale
- IIE perforazione del complesso TFC, condromalacia lunata o ulnare, perforazione del legamento lunotriquetrale, osteoartrite ulnocarpale
L’abutment cronico porta a lacerazioni e osteoartrite del TFCC.
Caratteristiche radiografiche
I risultati dell’imaging dell’impronta ulnare possono precedere l’insorgere dei sintomi. Riconoscere il modello di distribuzione (ulnare, lunare, triquetrale) è la chiave per fare la diagnosi.
Radiografia piana
Le radiografie piane possono apparire normali nella malattia iniziale. Le caratteristiche generali includono:
- presenza di un fattore predisponente
- varianza ulnare positiva
- precedente frattura radiale distale con accorciamento o inclinazione dorsale
- resezione radiale distale
- deformità di Madelung
- sclerosi subcondrale e cisti nella distribuzione specifica dell’impronta ulnare
- distale dell’ulna
- aspetto prossimale ulnare del semilunare
- aspetto radiale del triquetrum
- osteoartrite ulnocarpale nella malattia più avanzata
Per accedere accuratamente alla variante ulnare, il polso deve essere correttamente posizionato in modo neutro con la spalla abdotta a 90° e il gomito flesso a 90°. La varianza può essere falsamente ridotta in supinazione ed esagerata in pronazione o con la chiusura del pugno.
MRI
L’imaging RM è l’indagine di scelta sia nell’individuazione della malattia precoce che nella caratterizzazione della malattia più avanzata. Può dimostrare le caratteristiche ossee, cartilaginee e legamentose della sindrome 3.
Localizzazione dei cambiamenti del segnale osseo 4:
- lato ulnare del semilunare prossimale ~90%
- lato radiale del triquetrum prossimale ~40%
- ulna distale ~10%
Tipi di cambiamento del segnale osseo:
- sclerosi subcondrale (T1 e T2 bassi) più comune nel semilunare
- edema osseo (T2 alto, T1 basso-intermedio)
- cisti subcondrali (iperintensità T2 rotonda)
Modifiche cartilaginee e legamentose:
- condromalacia della cartilagine ulnare distale (segnale alterato)
- aumento del segnale del TFCC centrale spesso con lacerazione (fluido iperintenso in T2)
- strappo del legamento unito-triquetrale lacerazione del legamento (liquido T2 iperintenso) con offset dell’arco prossimale
Trattamento e prognosi
Il trattamento varia a seconda della quantità di varianza ulnare, dalla classe di lesione di Palmer, dal contorno dell’ulnare distale e dalla presenza di instabilità lunotriquetrale.
Le lesioni di Palmer di classe IIA e IIB (senza perforazione del TFC) sono gestite con una procedura aperta di wafer (resezione chirurgica dei 2-3 mm distali della cupola della testa dell’ulnare) o un accorciamento formale dell’ulnare (escissione di una fetta di 2-3 mm dell’asta dell’ulnare seguita da fissazione).
Quando il TFC è perforato (lesioni di Palmer di classe IIC e IID), la testa dell’ulna può essere fresata con l’aiuto di una strumentazione artroscopica (procedura arthroscopic wafer). Questa procedura è minimamente invasiva, altamente efficace e permette un rapido ritorno alle normali attività.
Le lesioni di classe IIE sono gestite con procedure di salvataggio come la resezione completa o parziale della testa dell’ulna (procedura Darrach) o l’artrodesi dell’articolazione radio-ulnare distale con pseudoartrosi ulnare distale (procedura Sauve-Kapandji).
Diagnosi differenziale
- Malattia di Kienböck
- il cambiamento di segnale nel semilunare è solitamente più diffuso e di lato radiale
- nessuna anomalia ulnare o triquetrale
- più spesso con varianza ulnare negativa
- traumatica Lesioni TFCC
- artrite degenerativa del polso (polso SLAC)
- articolazione radio-carpale coinvolta
- gangli intraossei
- di solito lato radiale del semilunare o del semilunare distale
Vedi anche
- imposizione e impattazione del polsolato del polso e sindromi da impingement
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